1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN SEMINAR PADA TN. B DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STROKE INFARK, DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI
DI RUANG SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Usia / tanggal lahir : 63 Tahun / 28-08-1954
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pekapuran B RT/RW 015/02
Pekapuran Laut. Kec Banjarmasin
Tengah
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : PNS
Diagnosa medik : Stroke Infark + DM + HT
No. medical record : 1-11-43-XX
Tanggal masuk : 16 Agustus 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Tn. H
- Usia : 24 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Agustus 2017, keluarga klien
mengatakan klien merasa lemas, tidak bisa menggerakan bagian tubuh
sebelah kiri sehingga tidak dapat beraktifitas secara mandiri.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengakajian pada tanggal 21 Agustus 2017, keluarga klien
mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kejang
selama 5 menit sebanyak 5 kali sejak pukul 15.00, keluarga klien juga
mengatakan klien terjatuh dikamar pada saat jatuh klien masih sadar
namun tidak merespon, kemudian oleh keluarga klien dibawa ke IGD
 2

rumah sakit RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 16 Agustus 2017, saat
di IGD pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali dan mengalami
penurunan kesadaran, keluarga klien juga mengatakan bahwa klien lemas
dan tidak dapat menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri. Klien di
rawat di ruang Stroke Center selama 4 hari dengan diagnosa penurunan
kesadaran + stroke infark + hiperglikemia, setelah klien membaik, pada
tanggal 19 Agustus 2017 klien dipindah keruang Seruni (Syaraf) RSUD
Ulin Banjarmasin. Saat dilakukan pengkajian didapatkan, TTV: TD
=160/90mmHg, N= 106x/mnt, S= 37,5C, RR= 25 x/menit, dengan
keadaan fisik klien mengalami klemahan pada tubuh sebelah kiri. Klien
terpasang NGT (Slang makan), terpasang kateter dan terkadang
menggunakan alat bantu nafas nassal kanul dengan frekuensi oksigen
sebesar 2 liter.

3. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat stroke 3 tahun yang
lalu dan pernah 2 kali masuk rumah sakit karena penyakit yang sama, dan
juga memiliki riwayat hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol,
GDS 579 mg/dl. Keluraga klien mengatakan sebelumnya klien tidak
pernah mengalami kejang dan pasien mendadak mengalami kejang dan
tidak sadar jam sebelum masuk rumah sakit

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
yang sama seperti klien tetapi ibu klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan asam urat sudah meninggal dunia.

Tn. H Ny. B Tn. MhNy.Z

(83 thn) (80 thn) (-) (-)
Ny.S
(61 thn)

Tn. B Ny. Mk Ny. S Tn. K

(63 thn) (53 thn) (64 thn) (56 thn)

Ny. I Tn SAn. M
( 38 thn) ( 24 thn) (17 thn)

Keterangan :
: laki laki X : Meninggal
: Perempuan : Tinggal serumah
: Pasien
Tn. B (63 tahun) mengalami sakitStroke Infark. Tn. B menikah dengan
Ny.S (61 tahun) dan mempunyai tiga orang anak yaitu Ny. I (38 tahun),
 3

TN. S (24 tahun) dan Tn.M ( 17 tahun). Klien tinggal serumah dengan
istrinya. Klien memiliki riwayat penyakit lain yaitu hipertensi dan
diabetes melitus, ibu klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
asam urat sudah meninggal dunia.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 21 Agustus 2017 didapatkan hasil klien nampak
lemah, dan berbaring di tempat tidur, aggota tubuh klien sebelah kiri
mengalami kelemahan dan sulit untuk digerakkan, Tingkat kesadaran klien
Composmentis dengan GCS 4-5-6
Eyes
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
Verbal
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
Motorik
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
Tanda-tanda vital
Suhu : 37,5C
Nadi : 106 x/mnt (Takikardi)
Pernafasan : 25 x/mnt
Tekanan darah : 160/90 mmHg

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih karena terkadang jika klien tidak mandi
keluarga klien rajin menyeka klien, warna kulit putih kecoklatan, kulit tampak
kering dan keriput, tidak terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba hangat T:
37,5, turgor kulit kembali dalam 2 detik, pitting edema <2 detik.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.
 4

4. Penglihatan dan Mata

Hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami kelainan pada mata
tidak ada katarak atau konjungtivitis serta fungsi sistem penglihatan juga normal
klien tidak miopi, keadaan mata secara umummata tidak mengalami peradangan,
konjungtiva baik (tidak anemis, tidak ada peradangan dan trauma) tidak adanya
abnormalitas pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan,
daya akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus,
vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat bantu
penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada kelainan/gangguan saat
melihat.
Inspeksi
Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup sempurna
Pupil isokor kiri dan kanan
Keadaan bulu mata tumbuh merata
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada mata
Respon berkedip baik

5. Penciuman dan Hidung

Penciuman pasien tidak terlalu baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak
terdapat polip atau spculum, terdapat sedikit secret yang menempel dilubang
hidung, namun tidak terlihat darah yang menempel tercampur pada secret
tersebut, klien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri.
Inspeksi :
Posisi hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Tidak ada polip atau secret dan radang
Keadaan septum tidak bengkok
Klien terpasang alat bantu pernapasan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung

6. Pendengaran dan Telinga

Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran,
keadaan umum telinga terlihat simetris, klien mengalami gangguan pendengaran
(klien tidak mendengar apabila Diajak berbicara dengan suara pelan), namun
tidakmenggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan
tidak ada gangguan lainnya.
Inspeksi
Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 5

7. Mulut dan Gigi

Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan bagian atas
terlihat bersih, mukosa bibir tampak kering,Warna mukosa bibir tidak sianosis,
gigi lengkap,lidah tampak pucat, fungsi menelan cukup baik, namun karena
sebelum masuk RS klien mengalami penurunan kesadaran, klien terpasang selang
NGT.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi
Klien terkadang sesak, ekspansi dada klien terlihat simetris, pernafasan klien
cepat dan dangkal, klien terpasang okisigen dengan nassal kanul sebanyak 2
liter per menit, RR klien 25x/menit dan saturasi oksigen: 95%
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara perkusi paru klien sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, Bunyi jantung S1
S2, irama jantung teratur dan normal.

9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas.
Auskultasi : Terdengar bising usus 35x/menit
Perkusi : Bunyi abdomen timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites, tidak
teraba adanya massa

10. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah tidak ada kelainan
reproduksi,klien memiliki 3 orang anak, tidak terdapat kesulitan dalam buang air
besar dan buang air kecil, pasien terpasang kateter.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi.Pada
ekstremitas kanan atas mengalami kelemahan anggota gerak.

Ekstermitas bawah
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedema, tidak terdapat
lesi.Pada ekstremitas kanan bawah mengalami kelemahan anggota gerak.
Aktivitas klien dibantu oleh orang lain.
Skala otot
5555 1111
5555 1111
 6

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

12. Sistem Syaraf

Nervus Kranial
Nervus Olfaktori
Nervus Optikus
Nervus Okulomotoris
Nervus Trochlearis
Nervus Trigeminus
Nervus Abdusen
Nervus Fasialis
Nervus Verstibulocochlearis
Nervus Glosofaringeus
Nervus Vagus
Nervus Asesoris
Nervus Hipoglosus
Hasil
Klien mampu menentukan bau yang dirasakan
Klien mampu membuka mata.
Klien dapat memutar kedua bola mata, reflek pupil terhadap
cahaya (+), kelopak mata berfungsi dengan normal, putaran bola
mata (+)
Klien kurang mampu menggerakan rahang kesemua sisi, klien
bisa (menyentuh kapas pada dahi dan pipi), reflek kornea (+)
Klien mampu menggerakan rahang bawah.
Klien dapat memutar kedua bola mata
Klienmampu senyum, bersiul, Klien mampu mengangkatsedikit
alis mata.
Klien tidak mampu menjawab hasil test tersebut
Klien tidak mampu membedakan rasa, klien terpasang NGT
Klien masih mampu menelan, refleks muntah (+)
Klien mampu menggerakan bahu
Klien mampu menjulurkan lidah

13. Pengkajian Keparahan Stroke (NIHSS)

No Parameter Yang Dinilai Skala Skor
1a Tingkat Kesadaran Composmentis 0
1b Menjawab Pertanyaan Benar 2 0
1c Mengikuti perintah Mampu melakukan 2 perintah 0
2 Gerakan mata konjugat horizontal Paresis gaze parsial pada 1 atau 2 1
mata, terdapat abnormal

3 Visual Kuadranopia 1
4 Paresis wajah Paresis ringan 1
5a Motorik lengan kiri Mampu mengangkat tangan 1
minimal 10 detik
5b Motorik lengan kanan Lengan jatuh sebelum 10 detik 1
6a Motorik Tungkai kiri Mampu mengangkat tungkai 1
selama 5 detik
6b Motorik tungkai kanan Tungkai jatuh sebelum 5 detik 3
tidak ada perlawanan gravitasi
7 Ataksia anggota badan Ataksia pada 1 ekstremitas 1
8 Sensorik Gangguan sensori ringan hingga 1
sedang. Ada gangguan sensori
terhadap nyeri tetapi masih merasa
apabila disentuh
9 Bahasa terbaik Afasia ringan-sedang: dapat 1
berkomunikasi namun terbatas
10 Disatria Disatria ringan, pasien pelo 1
11 Neglect Tidak ada neglect 0
TOTAL 13
Hasil skor Pengkajian Tingkat Keparahan Stroke (NIHSS) adalah 13, yaitu
defisit neurologis sedang
 7

14. Pengkajian Skala Norton

NO Keadaan pasien Hasil SKOR
1 Kondisi Fisik Umum Sedang 3
2 Kondisi mental CM 4
3 Aktifitas Tiduran 1
4 Mobilitas terbatas 2
5 Inkontinensia Tidak ngompol 4
TOTAL 14
Hasil pengkajian skala norton 14, yaitu masuk dalam kategori sedang
terjadinya Dekubitus
15. Resiko Cidera/Jatuh
Tidak Ya, Jika Ya, Gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
No Kriteria Skala Nilai
1. Riwayat jatuh :baru saja atau dalam 3 bulan Tidak 0 25
ya 25
2. Diagnosa lain: apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0 25
penyakit? ya 25
3. Alat Bantu jalan: 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 0
Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0 20
infus? ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
6. Status mental: 0 15
- mengetahui kemampuan diri
-Lupa keterbatasan 15
Nilai Total 95

Tingkat resiko:
Tidak ada resiko: 0-24
Resiko rendah: 25-50
Resiko tinggi: > 50
 8

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah :
Klien beraktivitas seperti biasanya, pergi bekerja dan tidur yang cukup.
Di Rumah Sakit :
Saat dirumah sakit klien lebih banyak berada ditempat tidur karena klien
terpasang infus, karena klien mengalami kelemahan dalam bergerak, klien
tampak sering tidur saat dirumah sakit.
2. Personal Hygiene
Saat dirumah klien mengatakan mandi 2x sehari. Namun saat dirumah sakit
klien hanya diseka oleh keluarga
3. Nutrisi
Di rumah
Status nutrisi klien terpenuhi saat di rumah dengan jumlah makan satu kali
satu porsi makan 3 kali dalam sehari tidak mengalami kesulitan saat makan.
Di Rumah Sakit
Selama dirumah sakit klien mendapatkan makanan yang disediakan dirumah
sakit, dan nafsu makan klien kurang
4. Eleminasi
Di rumah
Klien melakukan eliminasi dengan normal BAK tidak dapat dihitung, BAB
1 kali dalam sehari.
Di Rumah Sakit
Selama dirumah sakit keluarga klien mengatakan tidak ada BAB, klien
terpasang kateter dengan umlah urin 100cc/jam
5. Seksualitas
Klien memiliki tiga orang anak, dan klien berjenis kelamin laki laki
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik,
namun saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena
terpasangnya infus, orang terdekat klien adalah anak-anaknya.
7. Spiritual
Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat sholat
karena terpasang infus, pasien dan keluarga hanya dapat berdoa agar dapat
sembuh dari penyakit yang diderita sekarang dan cepat pulang.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan bagian tubuh sebelah kanan mengalami
kelemahan
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
Keluarga dan klien mengatakan klien memiliki riwayat diabetes melitus
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk Rumah sakit klien mengalami
kejang selama 5 menit sebanyak 5 kali
Keluarga mengatakan saat dibawa ke IGD klien mengalami kejang lagi
 9

Keluarga mengatakan klien pernah terjatuh di kamar

Klien mengatakan terkadang klien mengeluh sesak napas
Keluarga klien mengatakan klien mudah lelah saat setelah aktivitas
Klien mengatakan nafsu makan klien berkurang
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat stroke 3 tahun yang lalu dan
pernah 2 x masuk rumah sakit

Data Objektif
Klien tampak sesak
Keadaan umum klien tampak lemah
Klienhanya dapat berbaring ditempat tidur
Klien mengalami takipnea ditandai dengan R : 25x/m
Klien terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
Klien terpasang NGT
Klien terpasang kateter urine
GDS : 579 mg/dl
TTV
TD =160/90 mmHg, N= 106x/mnt, S= 37,5C, RR= 25 x/menit
Skala aktivitas 4
Hasil skor NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
Skor Skala Norton : 14 (kategori sedang terjadi dekubitus)
Skala otot
5555 1111
5555 1111

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 16-08-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.7* 11.00-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 20.6* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.20 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 35.5* 37.00-47.00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 340 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 15.6* 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 68.3 * 75.0-96.0 Fi Analyzer Calculates
MCH 24.4 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 35.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 60.4 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit % 33.7 25.0-40.0 % Impedance
MID% 5.9 4.0-11.0 % Impedance
 10

Gran # 12.50* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance

Limfosit # 6.9* 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.5 ribu/ul Impedance
GDS 608 < 200 Mg/dl GOD-PAP
SGOT 73* 0-46 u/l IFCC
SGPT 49* 0-45 u/l IFCC
GINJAL
Ureum 42 10-50 mg/dl Modif-Berhelc
Creatinin 2.1* 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4.1 3.4-5.4 mmol/l ISE

2. Hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 16-08-2017

Kesimpulan : Sub Acut Ischemic cerebaral lacunar infarction ekterna kanan

dan subcortical
 11

3. Hasil pemeriksaan foto thorax

G. Terapi Obat

Nama Obat Komposisi Gol. Obat Indikasi/ kontraindikasi Dosis Cara

Pemberian
Infus NaCL Sodium chloride 0,9% Cairan Indikasi: 20 tpm Intravena
Kristaloid Mengembalikan keseimbangan (IV)
elektrolit pada dehidrasi.
Kontraindikasi:
Hipernatremia, kelainan ginjal,
kerusakan sel hati, laktat
asidosis.

Inj. Citicolin Citicoline 125 mg Obat Indikasi: 500 mg IV

vasodilator a. Keadaan akut: kehilangan
kesadaran akibat trauma
serebral atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak
b. Keadaan kronik : gangguan
psikiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala dan
operasi otak
c. Memperbaiki sirkulasi darah
otak sehingga termasuk stroke
iskemik

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap
Citicoline
Inj. OMZ Indikasi IV
Pengobatan jangka pendek
pada penderita tukak duodenal.
Pengobatan jangka pendek
pada penderita tukak lambung.
Pengobatan penderita tukak
lambung dan tukak duodenum
yang tidak responsif terhadap
pemberian obat obat
antagonis reseptor H2
 12

contohnya cimetidine,
ranitidine.

Kontraimndikasi
Pengobatan refluks esofagitis
erosif / ulceratif pada penderita
yang telah didiagnosa melalui
endoskopi

Inj. Fenetoin atrium Fenitoin / Obat Indikasi 50 mg IV

phenytoin sodium antikonvulsan Fenitoin diindikasikan untuk
mengontrol keadaan kejang
tonik-klonik (grand mal) dan
serangan psikomotor temporal
lobe.
Semua jenis Epilepsi kecuali
Petit Mal;Status Epileptikus
Kontraindikasi
Pasien dengan sejarah
hipersensitif terhadap fenitoin
atau produk hidantoin lain.
Inj. Ceftriaxone Antibiotik Indikasi 1 gr IV
Ceftriaxone infeksi saluran napas, infeksi
THT, infeksi saluran kemih,
sepsis, meningitis, infeksi tulang,
sendi dan jaringan lunak, infeksi
intra abdominal dll

Kontraindikasi
- Hipersensitif terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus.

Novorapid Insulin aspart Indikasi 4 ui SC

Diabetes mellitus

Kontraindikasi
Hipoglikemia
Levemir Insulin detemir Indikasi 10 ui SC
Diabetes mellitus

Kontraindikasi
Kondisi infeksi dan demam.
Hipoalbuminemia berat. Hamil
dan laktasi.
Sukralfat Sukralfat Obat untuk Indikasi: 10 cc Oral
Syrup tukak Menangani tukak duodenum,
duodenum melindungi tukak duodenum dari
asam lambung

Kontraindikasi:
Harap berhati-hati bagi lansia,
pasien yang menerima nutrisi
melalui selang, menjalani proses
dialisis, mengalami kesulitan
menelan, serta menderita
gangguan ginjal.
 13

H. ANALISA DATA
No Tanggal / hari Data Fokus Etiologi Problem
1 Senin, DS: Kerusakan Neurologis Ketidakefektifan pola
21 Agustus 2017 Klien mengatakan terkadang klien nafas
09.00 mengeluh sesak napas
Keluarga klie mengatakan klien mudah
lelah saat setelah aktivitas
DO
Keadaan umum klien tampak lemah,
Klien tampak bernafas cepat (takipnea
Pernapasan dangkal
Pola napas abnormal
RR : 25 x/menit
Irama : cepat
Klienterpasangoksigen 2lpm
Terdapat perubahan RR saat klien banyak
bergerak

2 Senin, DS: Penurunan kekuataan Hambatan mobilitas

21 Agustus 2017 Keluarga klien anggota tubuh klien otot fisik
09.00 sebelah kiri mengalami kelemahan
DO:
Keadaan umum klien tampak lemah.
Skala otot
5555 1111
5555 1111
Skala aktifitas 4 ( memerlukan bantuan
dan pengawasan orang lain dan alat
bantu).
Skala NIHSS dalam kategori defisit
neurologis sedang
Nilai NIHSS : 13
Keterbatasan gerak sebelah kiri
Klien tampak lemah
klien tidak mampu melakukan aktvitas
secara mandiri seperti bangun, berjalan,
dan duduk
Gerakan lambat
3 Senin, Faktor Resiko Resiko
21 Agustus 2017 Hipertensi ketidakefektifan
09.00 TD: 160/90 mmhg perfungsi jaringan
Penyakit neurlogis otak
Dipsnea
RR: 25 x/menit
 14

4 Senin, Faktor resiko Resiko

21 Agustus 2017 Pemantauan glukosa darah tidak adekuat ketidakstabilan
09.00 Gangguan status kesehatan fisik
kadar glukosa darah
Skala aktifitas 4
Pasien tirah baring
Riwayat DM
Kadar gula tidak terkontrol
GDS : 579 mg/dl

5 Senin, Faktor resiko Resiko Jatuh

21 Agustus 2017 Mengalami kelemahan pada tubuh sebelah
09.00 kiri
Skala otot
5555 1111
5555 1111
Skala aktifitas 4 ( memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan alat bantu).
Klien terlihat lemah
Hasil pengkajian resiko cidera/jatuh > 50
(resiko tinggi)

I. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
4. Resiko Jatuh
5. Resiko Ketidakstabilan kadar gula darah