ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A (64Tahun)
DENGAN STROKE HEMORAGIK (PIS)
DI RUANG STROKE UITT RSUD AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17-05-2016
Tanggal pengkajian : 17-05-2016
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 64 Tahun
Tanggal Lahir : 25-05-1952
Alamat : Pasirjati 04/04 ,ajasari, lebakwangi bandung
No Register : 155717
Ruang : STROKE UNIT
Cara Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Stroke PIS

Identitas Penanggungjawab:
Nama : Ny.H
Umur : 56 Tahun
Alamat : Pasirjati 04/04 ,ajasari, lebakwangi bandung
Telp : 081320980148
Hubungan : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 4 atau sophor,
nilai respon mata (E) = 1, respon verbal (V) : 2 , dan respon Motorik
(M) : 1.
 2. Riwayat penyakit sekarang
Menurut hasil pengkajian dengan istri klien pada tanggal 17-05-2016,
pada awalnya Tn.A marah-marah kepada istri laki-lakinya. Setelah itu
Tn.A terlihat mengalami kesulitan berbicara (rero), lalu tidak sadarkan
diri. Setelah itu Tn.a dibawa ke UGD RSUD AL-IHSAN pada tanggal
16-05-2016, lalu masuk ke ruangan Stroke Unit pada tanggal 17-05-
2016.

3. Riwayat penyakit dahulu

Menurut hasil wawancara dengan istri dari Tn.A, klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi, dan istri klien mengatakan bahwa Tn.A
tidak mempunyai riwayat penyakit diabettes mellitus yang menjadi
salahsatu faktor resiko terjadinya stroke.

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut hasil wawancara dengan istri Tn.A, di keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan yang dapat menurun kepada Tn.A.

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway Pada jalan napas terdengar ada akumulasi secret di area
tenggorokan. Tidak terpasang OPA dan lidah tidak jatuh ke
belakang.
Breathing RR : 37 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang O2 dengan saturasi 100% dan kebutuhan O2
yang diberikan sebanyak 8 Lpm via NRM. Suara dasar vesikuler.
Circulation TD 162/62 mmHg, MAP 94, HR 117x/menit, SaO2 100%,
capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak
anemis.
 Disability Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2V1, reaksi pupil +/-, pupil
miosis, dan besar pupil 2 mm.
Explosure Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu
38,3 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Klien dalam kondisi coma dengan GCS 4
2. Tanda-tanda vital
Tanggal TD Nadi RR Suhu
12-05-2016 162/62 mmHg 117 x/m 37 x/m 38,3 0C
13-05-2016 Asistol - - -

Jam 11.50

3. Kepala
Bentuk Normocephal tidak ada luka dan jejas, rambut hitam dengan uban
merata, tidak ada oedem
Mata Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
Hidung Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada
napas cuping hidung.
Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen.
Mulut Bibir pucat dan kotor, terdapat akumulasi secret berwarna
kemerahan.
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
kaku kuduk.

4. Dada
Inspeksi Ictus Cordis tak tampak

Palpasi Ictus Cordis tak teraba

Perkusi Pekak

Auskultasi Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

5. Abdomen
Inspeksi Datar

Auskultasi Bising Usus 13x/menit

Perkusi Timpani

Palpasi Tidak terjadi distensi abdomen

6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1
Ekstremitas Bawah
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1

7. Sistem Integumen
Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
Kuning
17-05-2016 Kering >3
Kecoklatan

8. Genetalia
Tidak Dikaji

9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 17-05-2016
Status mental
Tingkat kesadaran Coma
GCS E1M2V1
Gaya bicara Tidak ada
 10. Eliminasi
BAK
Tgl/shif Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
t
17/05/16 DC Kuning - 300 cc
(Pagi)
17/05/16 DC Kuning - 160 cc
(Siang)
17/05/16 DC Kuning - 800 cc
(Malam)

BAB

Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi

17/05/16 - - -
(Pagi)
17/05/16 - - -
(Siang)
17/05/16 - - -
(Malam)

11. Tingkat ketergantungan

Aktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
Tanggal
17/05/16 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
(Pagi)
17/05/16 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
(Siang)
17/05/16 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
(Malam)

12. Status Cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan
17-05-2016 Parenteral : 560 cc Urine : 300 cc Balance = CM-CK
(shift pagi) Enteral : 300 cc IWL : 190 cc Balance = 860 490
Total : 860 cc Feses : - = +370 cc
Muntah : -
Drainase : -
Total : 490 cc
17-05-2016 Parenteral : 240 cc Urine : 160 cc Balance = CM-CK
(shift siang) Enteral : 200 cc IWL : 180 cc Balance = 440 340
Total : 440 cc Feses : - = +100 cc
Muntah : -
Drainase : -
Total : 340 cc
17-05-2016 Parenteral : 410 cc Urine : 340 cc Balance = CM-CK
(shift malam) Enteral : 200 cc IWL : 214 cc Balance = 610 554
Total : 610 cc Feses : - = + 56 cc
Muntah : -
Drainase : -
Total : 554 cc

13. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
Nama : Tn.A (90th)
No.Lab : 1605070297
Tanggal : 16-05-2016 (00.17 WIB)
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin L 10,4 g/dL 12,0 - 16,0
Lekosit H 12.000 sel/uL 3.800 10.600
Eritrosit L 3,58 Juta/uL 3,6 - 5,8
Hematokrit L 29,8 % 35 47
Trombosit L 143.000 sel/uL 150.000 440.000

KIMIA KLINIK
Ast (sgot) 21 U/L 10 31
Alt (sgpt) 20 U/L 9 36
Ureum H 53 mg/dL 10 50
Kreatinin H 2,01 mg/dL 0,7 1,13
Glukosa darah 140 mg/dL 70 200
sewaktu
 No.Lab : 1605080023
Tanggal : 16-05-2016 (06.20 WIB)
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
Kolesterol Total H 290 mg/dL < 200
Trigliserida H 206 mg/dL 35 135
Kolesterol HDL 140 mg/Dl >65
Kolesterol LDL 109 mg/dL <150
Asam Urat H 7,2 mg/dL 2,4 5,7
Glukosa Darah H 258 mg/dL 70 105
Sewaktu

No Lab : 1605090031
Tanggal : 17-05-2016 (07.23 WIB)
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
Elektrolyte (Na, K, Ca)
Natrium (Na) 136 mmol/L 134 145
Kalium (K) L 3,2 mmol/L 3,6 5,6
Kalsium (Ca) L 1,09 mmol/L 1,15 1,35
GLUKOSA DARAH H 186 mg/dL 70 105
SEWAKTU

No.Lab :1605120113
Tanggal : 18-05-2016 (09.02 WIB)
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
URINE
URINE RUTIN
KIMIA URINE
Warna urine Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH urine 7,5 4,8 7,5
Berat Jenis Urine 1.010 1.002 1.030
Keton Urine Negatif mg/dL Negatif
Albumin Urine POS (+) /uL Negatif
Nitrit Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine POS (+) mg/dL Negatif
Urobilinogen 0,1 mg/dL <1
Urine
Bilirubin Urine Negatif mg/dL Negatif
Darah samar POS (+++) /uL Negatif
Urine
MIKROSKOPIS URINE
Leukosit 2-4 /1pb 06
Eritrosit Penuh /1pk <1
 Sel Epitel Positif 1 /uL Positif
Kristal Negatif /1pk Negatif
Silinder Negatif /1pk Negatif
Jamur Negatif /1pk Negatif
Bakteri Negatif /1pk Negatif

No Lab : 1605129330
Tanggal : 18-05-2016 (10.01 WIB)
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
GLUKOSA 2 jam PP (STIH) 266 mg/dL 110 200

14. Pemeriksaan Penunjang

13. Therapy
Injeksi:
1. Manitol 200-150-150
2. Citicoline 2x500 mg
3. D40%
4. Ranitidine 2 x 1
5. Levofloxacin 1 x 750
6. Sanmol
7. Ceftriaxone 1 x 2 gr
Oral
1. Captopril25 3 x 1
2. Amlodipie 2 x 1
 ANALISA DATA
Nama : Tn.A
No CM : 515717
Usia : 63 Tahun
Dianosa Medis : Stroke PIS
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Hipertensi/perdarahan Gangguan perfusi
DO : jaringan serebral b.d
- Klien mengalami Rupture arteri serebral edema serebral
penurunan
kesadaran. Perdarahan serebral
- GCS : E1M2V1
- Kesadaran Coma Iskemia
- Kesulitan
menelan Aktifitas elektrolit terhenti
- Kelemahan dan
paralisis Pompa Na+ dan Ka+ gagal
ekstremitas.
- Gangguan status Na+ dan H2O masuk ke sel
mental.
- Perubahan status Edema intrasel
motorik.
Edema ekstrasel

Gangguan perfusi jaringan
serebral
2. DS :
DO :
- Suara nafas
gurgling.
- RR = 37 x/m
-
2 DS: - Gangguan pemenuhan
DO: kebutuhan ADL b.d
 - BAK/BAB klien imobilisasi
dibantu
- Personal hygiene
pasien dibantu
- Mobilisasi klien
dibantu
- Kontinen klien
dibantu
- Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
klien dibantu.
- KATZ Indeks : G

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.A
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke PIS
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX.

EVALUASI
Nama : No CM :
Usia :
Diagnosa Medis :
TGL/JAM NO EVALUASI ( SOAP ) TTD
DX