ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG SERUNI (SYARAF)

RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Desy Indrawati

NPM : 1614901110043
Hari/Tanggal : Selasa, 20 Agustus 2017
Ruangan : Seruni (Syaraf)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl. Sukarelawan Banjarmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Susp Menigocephalitis
No. RM : 1-36-08-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Tunas baru Gg Baru Rt. 67
Hubungan dengan klien : Adik kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 22 Agustus 2017 klien mengatakan demam, nyeri kepala
dan seluruh badan, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan nyut-nyutan dengan skala nyeri
6, pada kepala dan anggota tubuh terutama tangan dan kaki, nyeri kepala hilang timbul
dan nyeri pada anggota badan bertambah saat klien menggerakkan anggota badan
klien.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit kepala, dan
klien juga mengatakan nyeri pada seluruh badan, demam tinggi 10 hari, demam naik
turun, klien sempat dirawat dirumah sakit bayangkara selama 4 hari, saat di Rumah
Sakit Bayangkara klien sempat mengalami penurunan kesadaran,sehingga klien di
rujuk ke Rumah Sakit Ulin Banjarmasin dengan GCS: 10, E=3 V=2 M=5 TD: TD:
140/100 MmHg, N : 90 x/menit R: 22x /menit T: 37,9 dan dirawat inap diruang Seruni
pada tanggal 20 Agustus 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, keluarga juga mengatakan
klien tidak pernah menderita penyakit yang parah, hanya batuk dan pilek saja, namun
menurut catatan rekam medis klien memiliki riwayat asma.
 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluaraga tidak ada yamg memiliki penyakit yang sama
dengan klien hanya saja di keluarga memiliki riwayat hipertensi.

Genogram

Keterangan :
: Garis Keturunan
: Laki-laki
: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien : Laki-laki meninggal

: Tinggal Serumah : Perempuan meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Agustus 2017 Keadaan umum klien cukup
baik, klien tampak sedang berbaring ditempat tidur, kesadaran klien composmentis
tangan kiri klien tampak terpasang infus, terpasang kateter dengan GC: 1, E4V5M6
Eyes
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
Verbal
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
Motorik
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respos
 Tanda- tanda vital
TD : 140/ 100 mmHg
N : 101 x/menit
R : 22 x/menit
T : 39,4C
SPO2 : 98%
TB : 154 cm
BB : 45 kg

2. Kulit
Kedaan kulit tampak bersih , tidak ada edem di bagian ektremitas atas dan bawah, ,
tidak terdapat ulkus/ luka, warna kulit putih kecoklatan , kulit teraba panas T: 39.4 C,
turgor kulit kembali dalam 2 detik, pitting edema <2 detik.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.

4. Penglihatan dan Mata

Hasil pengkajian daerah mata adalah mata tampak sayu, tidak menggunakan
kacamata. klien tidak mengalami kelainan pada mata tidak ada katarak atau
konjungtivitis serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien tidak miopi, keadaan
mata secara umummata tidak mengalami peradangan, konjungtiva baik (tidak anemis,
tidak ada peradangan dan trauma) tidak adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata,
hasil visus tidak ada masalah penglihatan, daya akomodasi mata, tidak ada kelainan
pada sclera seperti icterus, vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai
penggunaan alat bantu penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada
kelainan/gangguan saat melihat.
Inspeksi
Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup sempurna
Pupil isokor kiri dan kanan
Keadaan bulu mata tumbuh merata
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada mata
Respon berkedip baik

5. Penciuman dan hidung

Klien mengatakan penciuman masih berfungsi dengan baik, bentuk hidung simetris
kiri dengan kanan, cuping hidung ada.
Inspeksi :
Posisi hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Tidak ada polip atau secret dan radang
Keadaan septum tidak bengkok
Klien tidak terpasang alat bantu pernapasan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
6. Pendengaran dan telinga
Keadaan telinga simetris kanan dengan kiri, fungsi pendengaran baik, keadaan daun
telinga klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
Inspeksi
Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

7. Mulut dan gigi

Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan bagian atas
terlihat bersih keadaan mukosa bibir tampak kering, warna mukosa bibir tampak
pucat, tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi :
Dada klien simetris, pergerakan dada simetris, tidak sesak nafas dan tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, R : 24 x/menit
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara perkusi paru klien sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, Bunyi jantung S1 S2,
irama jantung teratur dan normal

9. Abdomen
Keadaan umum baik, simetris antara kiri dan kanan,tidak ada benjolan, warna kulit
tampak sedikit pucat, turgor kulit baik saat dicubit kembali < 2 detik.
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas.
Auskultasi : Terdengar bising usus 35x/menit
Perkusi : Bunyi abdomen timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites, tidak teraba
adanya massa

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan pada genetalia

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ektremitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan dengan kiri, terdapat
keterbasan gerak, tampak terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri. Aktivitas klien
kadang dibantu oleh keluarga
Skala otot
4444 4444
4444 4444
 12. Sistem Syaraf
Nervus Kranial
Nervus Olfaktori
Nervus Optikus
Nervus Okulomotoris
Nervus Trochlearis
Nervus Trigeminus
Nervus Abdusen
Nervus Fasialis
Nervus Verstibulocochlearis
Nervus Glosofaringeus
Nervus Vagus
Nervus Asesoris
Nervus Hipoglosus
Hasil
Klien mampu menentukan bau yang dirasakan
Klien mampu membuka mata.
Klien dapat memutar kedua bola mata, reflek pupil terhadap cahaya (+),
kelopak mata berfungsi dengan normal, putaran bola mata (+)
Klien k mampu menggerakan rahang kesemua sisi, klien bisa (menyentuh
kapas pada dahi dan pipi), reflek kornea (+)
Klien mampu menggerakan rahang bawah.
Klien dapat memutar kedua bola mata
Klien mampu senyum, bersiul, Klien mampu mengangkatsedikit alis mata.
Klien mampu menjawab hasil test tersebut
Klien mampu membedakan rasa
Klien masih mampu menelan, refleks muntah (+)
Klien mampu menggerakan bahu
Klien mampu menjulurkan lidah

13. Pengkajian Skala Norton

NO Keadaan pasien Hasil SKOR
1 Kondisi Fisik Umum Sedang 3
2 Kondisi mental Sadar 4
3 Aktifitas Jalam dengan bantuan 3
4 Mobilitas Agak terbatas 3
5 Inkontinensia Kontinen 4
TOTAL 17
Hasil pengkajian skala norton 17, yaitu masuk dalam kategori tidak ada resiko terjadi dekubitus

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : semua kegiatan dilakukan mandiri
Di RS : klien mengatakan selama di rumah sakit aktivitas klien dibantu oleh
keluarga

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2x sehari, keramas, gosok gigi pagi dan malam
Di RS : klien tampak bersih, klien dapat mandi dan gosok gigi

3. Nutrisi
Di rumah : porsi makan klien 3x sehari, tidak ada pantangan makan,
Di RS : makan 3x sehari , nafsu makan baik

4. Eliminasi
Di rumah : BAB dan BAK normal, BAK 3-4 kali dalam sehari, BAB 1 kali sehari
Di RS : tidak ada perubahan pola eliminasi. Selama dirawat klien mengatakan
hanya 2x BAB, BAK masih lancar

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pola seksualitas.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga tampak baik, pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS, pasien mau bekerjasama dengan menceritakan dengan jujur yang
dideritanya pada tim medis. namun saat berada di RS merasa terbatas dalam
melakukan aktifitas karena terpasangnya infus, orang terdekat klien adalah anak dan
ibu klien
 7. Spritual
Klien beragama islam , saat di RS pasien tetap menjalankan sholat denagn posisi
berbaring, klien selalu berdoa untuk kesembuhanya.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada kepala
Klien mengatakan sakit seluruh tubuh
Klien mengatakan badannya panas
Klien mengatakan sakit bertambah saat klien menggerakkan anggota tubuh

Data Objektif :
klien tampak berbaring sambil memijat kepalanya
Klien tampak terpasang infus pada tangan sebelah kiri
TTV
TD =140/100 mmHg, N= 101x/mnt, S= 39,4C, RR= 22 x/menit
Skala aktivitas 4
Skor Skala Norton : 17 (kategori tidak ada resiko terjadi dekubitus)
Skala otot
4444 4444
4444 4444

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 16-08-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.9 11.00-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 13.3* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.51 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 35.1* 37.00-47.00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 236 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 14.6 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 77.9 75.0-96.0 Fi Analyzer Calculates
MCH 28.6 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 36.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 90.4* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit % 5.0* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 4.2 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 12.10* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 0.7* 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.5 ribu/ul Impedance
GDS 123 < 200 Mg/dl GOD-PAP
SGOT 50* 0-46 u/l IFCC
SGPT 40 0-45 u/l IFCC
GINJAL
Ureum 17 10-50 mg/dl Modif-Berhelc
Creatinin 0.6* 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 115* 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.7 3.4-5.4 mmol/l ISE
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindik Dosis Cara

Obat asi Pemberian
P.O Gabapentin Obat resep Indikasi : sebagai terapi 2x100 Obat oral
gabapentin 300 mg tambahan obat anti mg
epilepsi standar pada
penderita yang tidak
dapat dikendalikan
serangannya dengan
obat anti epilepsi baik
secara tunggal maupun
kombinasi atau pada
penderita yang tidak
toleran terhadap dosis-
dosis obat
tersebut.gabapetin yang
ditambahkan pada
terapi antiepilepsi yang
sekarang digunakan,
diindikasikan untuk
serangan parsial
sederhana dan serangan
parsial kompleks dan
serangan umum tonik
klonik sekunder.

Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap
komponen obat
Cairan infuse Per 1000 ml Cairan Indikasi: 20 tpm Infuse
RL natrium kristaloid, mengembalikan
laktat 3.1 gr, larutan keseimbangan
NaCL 6 gr, isotonis elektrolit pada
Kcl 0.3 gr, yang paling dehidrasi.
CaCl 0.2 mirip
gram, air dengan Kontraindikasi:
untuk injeksi cairan Hipernatremia,
1000 ml ekstraseluler kelainan ginjal,
. kerusakan sel hati,
laktat asidosis.
OMZ Omeprazole Indikasi 1x IV
Pengobatan jangka 40mg
pendek pada
penderita tukak
duodenal.
Pengobatan jangka
pendek pada
penderita tukak
lambung.
Pengobatan
penderita tukak
lambung dan tukak
duodenum yang
tidak responsif
terhadap pemberian
obat obat
antagonis reseptor
H2 contohnya
cimetidine,
ranitidine.

Kontraimndikasi
Pengobatan refluks
esofagitis erosif /
 ulceratif pada
penderita yang telah
didiagnosa melalui
endoskopi

Inj Ceftriaxone Antibiotik Indikasi 2x 1gr IV

ceftriaxone infeksi saluran napas,
infeksi THT, infeksi
saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi
intra abdominal dll

Kontraindikasi
o Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin.
o Neonatus.

Inj Citicolin Citicolin 125 Obat Indikasi: 3x IV

mg vasodilator a. Keadaan akut: 50mg
kehilangan
kesadaran akibat
trauma serebral atau
kecelakaan lalu
lintas dan operasi
otak
b. Keadaan kronik :
gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak
c. Memperbaiki
sirkulasi darah otak
sehingga termasuk
stroke iskemik

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap Citicoline
XI. ANALISIS DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Selasa, 22 Ds: Agen cidera biologis Nyeri akut
Agustus 2017 klien mengatakan
12.00 kepalanya nyeri
klien mengatakan sakit
seluruh badan
P : sakit kepala dan
sakit seluruh badan
ketika bergerak
Q : seperti ditusuk-
tusuk dan nyut-nyutan
R: kepala, semua
anggota tubuh terutama
tangan, kaki
S: skala nyeri 6
(sedang)
T: nyeri hilang timbul,
saat kaki dan tangan
digerakkan

Do:
klien tampak terbaring
ditempat tidur
klien tampak meringis
klien tampak memijat-
mijat kepalanya.
Tingkat kesadaran
Composmentis dengan
GCS E: 4 V: 5 M: 6
TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 101 x/menit,

2 Selasa Ds Penyakit Hipertermi

Klien mengatakan
badannya panas
Klien mengatakan 10
hari yang lalu panasnya
naik turun
Do
Badan pasien teraba
panas
T : 39.4
Takikardi
N : 101 x/menit
3 Selasa, 22 Ds:- Resiko infeksi
Agustus 2017
12.30 Do:
Klien tampak terpasang
infus ditangan kiri
sudah 3 hari
Leukosit abnormal
Peningkatan Leukosit :
13.3 ribu/ul
T : 39.4
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3. Resiko infeksi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Dx Nursing
No. Diagnosa Nursing Intervention Rasional
kep Outcome
1. 00132 Nyeri akut Setelah 1. Kaji keluhan nyeri , 1. Mengindikasikan
berhubungan dilakukan perhatikan kebutuhan untuk
dengan agen cidera tindakan lokasi,intensitas intervensi dan juga
biologis keperawatan (skala 0-5),frekuensi tanda-tanda
selama 1x 8 dan waktu perkembangan.
jam diharapkn 2. Manajemen nyeri 2. Meringankan atau
nyeri pasien (teknik relaksasi mengurangi nyeri
berkurang / distraksi) sampai pada tingkat
hilang dengan kenyamanan yang
kriteria hasil : dapat diterima oleh
Pasien klien
menunjukan 3. Atur posisi klien 3. Meningkatkan
ekspresi senyaman mungkin. relaksasi
wajah rileks /menurunkan
Pasien dapat ketegangan otot.
tidur atau 4. Kolaborasi 4. Memberikan
beristirahat pemberian analgesik penurunan nyeri atau
secara tidak nyaman.
adekuat. .
Pasien
mengatakan
nyerinya
berkurang
dari skala 5-3
pasien tidak
mengeluh
kesakitan

2 00007 Hipertermi Setelah Setelah 1. Monitor 1. Perubahan

berhubungan dilakukan temperatur suhu temperatur
dengan proses tindakan tubuh dapat terjadi
penyakit keperawatan pada proses
selama 1x 8 infeksi akut.
jam diharapkn 2. Observasi tanda 2. Tanda tanda
panas pasien tanda vital vital
berkurang / (suhu,tensi, nadi, merupakan
hilang dengan pernafasan, dan acuan untuk
kriteria hasil : perubahan warna mengetahui
suhu tubuh kulit). keadaan umum
dalam pasien.
rentang 3. Anjurkan pasien 3. Peningkatan
normal untuk minum suhu tubuh
Nadi dan RR banyak 1,5 2 mengakibatkan
dalam liter dalam 24 jam. penguapan
rentang tubuh
normal meningkat
Tidak ada sehingga perlu
perubahan diimbangi
warna kulit dengan asupan
dan tidak ada yang banyak.
pusing 4. Berikan kompres 4. menurunkan
pada lipatan axila panas lewat
dan paha. konduksi
 5. Kolaborasi dalam 5. menurunkan
pemberian panas pada
antipiretik pusat
hipotalamus

2. 00002 Resiko infeksi Setelah 1. Pantau tanda 1. mengetahui ada

dilakukan dan gejala tidaknya proses
tindakan infeksi infeksi
keperawatan
klien tidak ada 2. Pantau hasil 2. leukosit yang
tanda-tanda laboratorium meningkat dan
infeksi dengan dan pantau peningkatan suhu
kriteria hasil: suhu pasien tubuh yang tidak
Tidak terjadi diperkirakan
infeksi merupakan tanda dari
Tidak ada infeksi
tanda tanda
infeksi 3. Gunakan 3. Mencegah infeksi
seperti teknik silang.
rubor,dolor, antiseptik bila
kalor,fungsio melakukan
laesa tindakan
kepada klien.
4. Anjurkan 4. Banyak virus seperti
klien mencuci sitomegalovirus (
tangan secara CMV ) dapat
teratur diekskresi dalam urin
/menyeluruh selama lebih dari 4
sebelum dan tahun setelah
saat pemajanan dan
memegang kemungkinan
makanan , ditransmisikan
setelah melalui higienik yang
toileting. buruk.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Rabu, 22 Agustus 2017
Jam
No. No. Dx NANDA Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan

1 09.00 00132 1. Mengkaji keluhan 1. klien mengatakan

nyeri , perhatikan kepalanya nyeri
lokasi,intensitas klien mengatakan
(skala 0- sakit seluruh badan
5),frekuensi dan P : sakit kepala dan
waktu sakit seluruh badan
ketika bergerak
Q : seperti ditusuk-
tusuk dan nyut-
nyutan
R: kepala, semua
anggota tubuh
terutama tangan,
kaki
S: skala nyeri 6
(sedang)
T: nyeri hilang
timbul, saat kaki dan
tangan digerakkan

2. Mengajarkan dan 2. Klien mengatakan

melakukan masih merasakan
manajemen nyeri nyeri
(teknik relaksasi
distraks
 3. Mengatur posisi 3. Klien
klien senyaman mengatakan
mungkin nyeri
berkurang
ketika posisi
semi fowler.

4. Kolaborasi 4. Kolaborasi :
pemberian pemberian obat
analgesik analgetik
(Antrain)
2. 10.00 00007 1. Memonitor 1. T : 38,3
temperatur suhu
tubuh
2. Mengobservasi 2. TD : 130/90 mmhg
tanda tanda vital N : 101 x/menit
(suhu,tensi, nadi, R : 24 x/menit
pernafasan, T : 38,3
3. Mengnjurkan 3. Klien
pasien untuk mendengarkan
minum banyak 1,5 saran dari perawat
2 liter dalam 24
jam.
4. Memberikan 4. Keluarga
kompres pada memberikan
lipatan axila dan kompres hangat
paha. pada dahi klien
5. Kolaborasi dalam 5. Pemberian antrain
pemberian
antipiretik

3 10.30 00002 1. Pantau tanda 1. Tidak terjadi

dan gejala tanda-tanda
infeksi infeksi

2. Pantau hasil 2. T : 38.3 dan

laboratorium leukosit
dan pantau tanggal 20 :
suhu pasien 13.3 ribu/dl

3. Gunakan 3. Perawat
teknik menggunakan
antiseptik bila teknik aseptik
melakukan saat melakukan
tindakan tindakan
kepada klien.
4. Anjurkan 4. Keluarga dan
klien mencuci klien
tangan secara memahami apa
teratur yang
/menyeluruh dianjurkan oleh
sebelum dan perawat
saat
memegang
makanan ,
setelah
toileting.
 XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Selasa, 22 Agustus 2017
Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon Objektif
No. Respon Subjektif (S) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA (O)
(A) (P)
1. 13.00 00132 Klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi
nyeri kepala, skala lemah dan belum dilanjutkan
nyeri 6 (sedang) meringis dan teratasi
Klien juga ssekali
mengatakan Sakit memegang
anggota badan kepalanya
masih terasa sakit
2 13.30 00007 Klien menagtakan Badan teraba Masalah Intervensi
badannya masih panas belum dilanjutkan
demam, panas Suhu : 38,0C teratasi
klien naik turun
3 14.00 00002 Klien mengatakan Tidak ada Masalah Intervensi
badanya tidak tanda-tanda teratasi tetap
merasa gatal kemerahan, dilanjutkan
tidak ada untuk hari ke
(infeksi) 2

Rabu, 23 Agustus 2017

Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon Objektif
No. Respon Subjektif (S) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA (O)
(A) (P)
1. 09.00 00132 Klien mengeluh Keadaan Masalah Intervensi
nyeri kepala umum lemah, belum dilanjutkan
berkurang skala klien tampak teratasi
nyeri 5 (sedang) meringis,skala
nyeri 5
(sedang)
2. 10,00 00007 Klien mengatakan Badan teraba Masalah Intervensi
badannya sudah hangat bellum dihentikan
tidak panas lagi Suhu : 37,8 C teratasi
3 11.00 00002 Klien mengatakan Tidak ada Masalah Intervensi
badanya tidak tanda-tanda teratasi tetap
merasa gatal kemerahan, dilanjutkan
tidak ada untuk hari ke
(infeksi) 3

Kamis , 24 Agustus 2017

Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon Objektif
No. Respon Subjektif (S) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA (O)
(A) (P)
1. 13.00 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan tenang belum dilanjutkan
nyerinya sudah teratasi
mulai berkurang
skala nyeri 3
(ringan)
2. 13.30 00002 Klien Badan tidak Masalah Intervensi
mengatakan teraba hangat teratasi dihentikan
sudah tidk Suhu : 36,9 C
demam lagi
3 11.00 00002 Klien mengatakan Tidak ada Masalah Intervensi
badanya tidak tanda-tanda teratasi dihentikan
merasa gatal kemerahan,
tidak ada
(infeksi)
 Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor akademik Preseptor klinik

(...................................................) (............................................)