BAB III

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
a. Nama pasien
b. Umur : Karsinoma cenderung ditemukan pada usia dewasa
c. Jenis kelamin : Laki-laki lebih beresiko daripada wanita
d. Suku /Bangsa
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Alamat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama:
Keluhan utama yang sering muncul adalah sesak nafas dan nyeri dada yang
berulang tidak khas, mungkin disertai batuk darah. Pada beberapa kasus sering
dilaporkan keluhan infeksi lebih menjadi sebab klien melakukan pemeriksaan ke
rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu yang relatif lama dan berulang, adanya riwayat tumor pada organ
lain, baik pada diri sendiri maupun dari keluarga. Penyakit paru, jantung serta
kelainan organ vital bawaan dapat memperberat gejala klinis penderita.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Pemeriksaan Per Sistem
a. Sistem pernafasan (B1)
1) Data Subyektif:
sesak nafas, dada tertekan, nyeri dada berulang
2) Data Obyektif:
Hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan
otot diagfragma pernafasan diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan
 meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, terdengar suara nafas
abnormal, egophoni
b) Sistem kardiovaskuler (B2)
1) Data Subyektif:
sakit kepala
2) Data Obyektif:
denyut nadi meningkat, disritmia, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun.
c) Sistem Persarafan (B3)
1) Data Subyektif:
Gelisah, penurunan kesadaran
2) Data Obyektif:
Letargi
d) Sistem Perkemihan (B4)
1) Data Subyektif: -
2) Data Obyektif:
Produksi urine menurun
e) Sistem Pencernaan (B5)
1) Data Subyektif:
Mual, kadang muntah, anoreksia, disfagia, nyeri telan
2) Data Obyektif:
Konsistensi feses normal/diare, berat badan turun, penurunan intake makanan
f) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
1) Data Subyektif:
Llemah, cepat lelah
2) Data Obyektif:
Kulit pucat, sianosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat, suhu kulit meningkat /normal, tonus otot menurun, nyeri otot,
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan, flail chest

g) Sistem Endokrin (B7)

6. Pengkajian Psikososial
7. Personal Hygiene dan Kebiasaan
 Perokok berat dapat terkena penyakit tumor mediastinum.
8. Pengkajian Spiritual
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb: menurun/normal
b. Analisa Gas Darah: asidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar
karbon darah meningkat/normal
c. Elektrolit: Natrium/kalsium menurun/normal
d. Pemeriksaan diagnostic:
1) Rontgenografi
Investigasi suatu massa di mediastinum harus dimulai dengan foto
dada anterior-superior, lateral, oblik, esofagogram, dan terakhir tomogram bila
perlu. Penentuan lokasi yang tepat amat penting untuk langkah diagnostik
lebih lanjut. CT scan thorax diperlukan untuk membedakan apakah lesi berasal
dari vaskuler atau bukan vaskuler. Hal ini perlu menjadi pertimbangan bila
bioopsi akan dilakukan, selain itu CT scan juga berguna untuk menentukan
apakah lesi tersebut bersifat kistik atau tidak. Pada langkah selanjutnya untuk
membedakan apakah massa tersebut adalah tumor metastasis, limfoma atau
tuberculosis/ sarkoidosis maka mediastinoskopi dan biopsy perlu dilakukan.
Dasar dari evaluasi diagnostik adalah pemeriksaan rontgenografi. Foto thorax
lateral dan posteroanterior standar bermanfaat dalam melokalisir massa di
dalam mediastinum. Neoplasma mediastinum dapat diramalkan timbul pada
bagian tertentu mediastinum. Foto polos bisa mengenal densitas relatif massa
ini, dan apakah padat atau kistik.
2) USG
Ultrasonografi bermanfaat dalam menggambarkan struktur kista dan
lokasinya di dalam mediastinum. Fluoroskopi dan barium enema bisa
membantu lebih lanjut dalam menggambarkan bentuk massa dan hubungannya
dengan struktur mediastinum lain, terutama esofagus dan pembuluh darah
besar.

3) USG Germ Cell Mediastinum

Kemajuan dalam teknologi nuklir telah bermanfaat dalam
mendiagnosis sejumlah tumor. Sidik yodium radioiotop bermanfaat dalam
membedakan struma intratoraks dari lesi mediatinum superior lain. Sidik
 gallium dan teknesium sangat memperbaiki kemampuan mendiagnosis dan
melokalisir adenoma parathyroid. Belakangan ini kemajuan dalam
radiofarmakologi telah membawa ke diagnosis tepat.
4) Tomografi Komputerisasi
Kemajuan terbesar dalam diagnosis dan penggambaran massa dalam
mediastinum pada tahun belakangan ini adalah penggunaan sidik CT untuk
diagnosis klinis. Dengan memberikan gambaran anatomi potongan melintang
yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan massa
mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan penggunaan
materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan struktur vascular,
sidik CT mampu membedakan lesi asal vascular dari neoplasma mediastinum.
Sebelumnya, pemeriksaan angiografi sering diperlukan untuk membedakan
massa mediastinum dari berbagai proses pada jantung dan aorta seperti
aneurisma thorax dan suni aneurisma Valsava. Dengan perbaikan resolusi
belakangan ini, CT telah menjadi alat diagnostik yang jauh lebih sensitif
dibandingkan dengan teknik radiografi rutin. CT bermanfaat dalam diagnosis
kista bronkogenik pada bayi dengan infeksi berulang dan timoma dalam
pasien myasthenia gravis, kasus yang foto polosnya sering gagal mendeteksi
kelainan apapun. Tomografi komputerisasi juga memberikan banyak informasi
tentang sifat invasi relatif tumor mediastinum. Diferensiasi antara kompresi
dan invasi seperti dimanifestasikan oleh robeknya bidang lemak mediastinum
dapat dibuat dengan pemeriksaan cermat. Tambahan lagi, dalam laporan
belakangan ini, diagnosis prabedah pada sejumlah lesi yang mencakup kista
pericardial, adenoma paratiroid, kista enteric dan tumor telah dibuat dengan
CT karena gambarannya yang khas.
5) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) mempunyai potensi yang
memungkinkan diferensiasi struktur vascular dari massa mediastinum tanpa
penggunaan materi kontras atau radiasi. Di masa yang akan datang, teknik ini
bisa memberikan informasi unggul tentang ada atau tidaknya keganasan di
dalam kelenjar limfe dan massa tumor.
6) Biopsy
Berbagai teknik invasif untuk mendapatkan diagnosis jaringan
tersedia saat ini. Perbaikan jelas dalam teknik sitologi telah memungkinkan
penggunaan biopsy aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis tiga perempat
pasien lesi mediastinum. Teknik ini sangat bermanfaat dalam mendiagnosis
penyakit metastatik pada pasien dengan keganasan primer yang ditemukan di
manapun. Kegunaan teknik ini dalam mendiagnosis tumor primer
mediastinum tetap akan ditegaskan.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. S/805108

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 tahun 9 Bulan 22 hari
Ruangan : Lantai 1 Infection Center

Data Pengkajian
Tanggal : 11 Juli 2017 Jam :08.00 S : 36,5 0C C P : 22x/i N : 86 x/i /i SaO2 : -
Cara dengan : TD : 120/80 mmHg110/60 mmHg
Jalan kaki Kursi roda Cara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk
Brankard Lainnya :

Datang melalui : TB : 170 cm BB : 45 kg IMT : 16

UGD Poliklinik LILA = 18cm9 cm
OK Lainnya : rujukan
dari RS. Wz. Johanes, Maluku.
Diagnosa Masuk : Tumor mediastinum Anterior (Adenokarsinoma)
Diagnosis Medis : Tumor mediastinum Anterior (Adenokarsinoma)
Keluhan utama : Klien mengatakan sulit bernafas pada saat tidur dengan posisi terlentang dan saat/setelah
beraktivitas, dialami sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan Lain : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan sejak dirawat di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo.
Riwayat Alergi : Ada
Makanan laut : Udara dingin Lainnya :
Obat : Debu
Penggunaan alat bantu :Tidak
Kacamata/lensa kontak Alat bantu dengar Lainnya :
Gigi palsu Kruk/walker/kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : tidak
Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker:
Penyakit jantung : Asma : Hepatitis : Stroke:
TB : Gangguan mental : Lainnya :
Riwayat operasi : tidak
Merokok : tidak
Konsumsi alcohol : tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : tidak PPOK : tidak Diabetes :tidak Kanker: tidak
Penyakit jantung : tidak Asma : tidak Hepatitis : tidak Stroke: tidak
TB : tidak Gangguan mental : tidak Lainnya : tidak
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : belum menikah Menikah Janda/duda
Keluarga : tinggal bersama tinggal sendiri
Tempat tinggal : Rumah Panti Lainnya :
Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan
Lainnya : belum bekerja
Status emosi : Kooperatif Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : pernah dirawat selama lima hari dengan keluhan adanya benjolan/massa pada dada di RS.
Dr. Herman Fernandez Larantuka, Maluku.
Sumber informasi : Pasien Keluarga Lainnya : rekam medis
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
Gangguan Penglihatan : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
TELINGA,
HIDUNG
MATA,

Gangguan penciuman : tidak ada

Kemerahan : tidak ada Bengkak : ada Drainase: tidak ada
Nyeri : tidak ada Lesi : tidak ada
Catatan: udem pada mata (palpebral atas dan bawah)
Asimetri : tidak Takipnea: ya Crackles : Kanan atas/bawah Kiri atas/bawah
RESPIRASI

Bentuk dada : simetris Bradipnea: tidak Sputum-warna : -

Batuk : tidak Dispnea: ya
Wheezing : tidak Kanan atas/bawah Kiri atas/bawah Modulasi O2 : 3 lpm
Catatan : klien mengatakan sulit bernapas (dyspnea). terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm. klien
mengalami takipnea
Takikardi : tidak Iregular: tidak Tingling: tidak Edema: ada
VASKUL
KARDIO

Bradikardi : tidak Murmur: tidak Mati rasa : tidak Nadi tidak teraba:
AR

tidak
Catatan : klien tampak edema pada eksremitas atas (tangan kiri)
Distensi: tidak Hipoperistaltik : tidak
INTESTINAL

Anoreksia : ya Diare : tidak Inkontinensia: tidak

GASTRO

Rigiditas : tidak Hiperperistaltik : tidak Disfagia: tidak Konstipasi: tidak

Ostomi : tidak
Diet khusus: tidak Intoleransi diit : tidak
Catatan : klien mengatakan tidak ada nafsu makan
penurunan BB > 10% satu bulan terakhir : ada Dekubitus : Stage 1/ 2/ 3/ 4
perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ada TPN/PPN/tube feeding : tidak
NUTRISI

Diare-frekuensi : 1x/hari Malnutrisi : tidak

Catatan : klien mengalami penurunan berat badan (BB) >10% satu bulan terakhir. BB masuk RS
50 kg. BB saat pengkajian 45 kg. interpretasi IMT saat pengkajian: kurus (<17,0-18,5). porsi
makanan yang disediakan tidak dihabiskan
Disuria: tidak Hesitansi: tidak Nokturia: tidak Folley : tidak
GINEKOLOGI

Menopause: tidak Lendir : tidak

GENITOU

Frekuensi: 3-5 x/hari Inkontinensia ; tidak hematuria: tidak Urostomy:

RINARI/

tidak Kehamilan : tidak

Catatan : tidak ada masalah ada genitourinary
Konfusi : tidak Sedasi: tidak Pupil non reaktif: tidak vertigo: tidak
Tremor: tidak tidak seimbang: tidak
NEUROLOGI

Koma: tidak letargi: tidak afasia: tidak Sakit kepala: tidak

mati rasa: tidak Paralise: tidak
Semi-koma: tidak Suara serak: tidak Seizure: tidak Tingling: tidak
Kelemahan : ya
Catatan : klien tampak lemah
Bengkak: tidak Diaforesis : tidak Lembab: tidak
INTEGUM
EN

prosthesis: tidak Warna kulit : normal teraba panas: tidak

atrofi/deformitas: tidak turgor buruk: tidak teraba dingin: tidak
Drainase : tidak
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : tidak ada masalah pada integumen

1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Di tempat 2. Kursi roda 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3
tidur dengan
NORTON SCALE (Skin Risk

bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
bergerak terbatas terbatas bergerak
Assessment)

Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4

urin dan alvi inkontinen kadang
urin inkontinen
urin
Ket : Skor 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko
rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BARTEL BARTELINDEX (Functional Status Assassment)

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 1
celana, membersihkan, orang lain pada beberapa
menyiram jamban setiap kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2
memotong
makanan
Berubah posisi dari berbaring 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 atau 2
ke duduk dari 2 orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. tidak mampu 1. dengan kursi 2. dibantu 1 2
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 2
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 2
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 1
skor 15
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
FALL RISK

Diagnosis medis sekunder > Tidak = 0 Ya = 15 0

1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 0
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai 0
 = 15
15
skor

Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : Skala angka Face scale
Lokasi :
Onset :
NYERI

Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
Hubungan relasi tidur Nafsu makan aktivitas Emosi Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Metil prednisolon 125 mg/24 jam/iv 1. Abnormalitas Metilprednisolon merupakan
fungsi kortikosteroid dengan kerja
adrenokortikal intermediate yang termasuk
2. Gangguan alergi kategori adrenokortikoid,
3. Gangguan antiinflamasi dan
kolagen imunosupresan.
4. Gangguan pada2.
kulit
5. Gangguan
saluran
pencernaan
6. Gangguan darah
7. Penyakit hati
8. Hiperkalsemia
yang
berhubungan
dengan
neoplasma (atau
sarkoidosis).
MEDIKASI

9. Inflamasi non
rheumatik
10. Penyakit
neoplastik
(pengobatan
tambahan)
11. Sindroma
nefrotik
12. Penyakit
neurologic
13. Neurotrauma
14. Gangguan pada
mata
15. Perikarditis
16. Polip nasal
17. Gangguan
pernafasan
Omeprazole 40 mg/12 jam/iv Merupakan terapi 1. Omeprazole secara
pilihan untuk kondisi- reversibel mengurangi
kondisi berikut yang sekresi asam lambung
tidak dapat menerima dengan menghambat secara
pengobatan peroral: spesifik enzim lambung
ulkus duodenum, pompa proton H+/ K+-
ulkus gaster, ATPase dalam sel parietal.
 esofagitis ulseratif 2. Secara kimiawi,
dan sindrom dideskripsikan sebagai 5-
Zolinger-Ellison. methoxy-2- [[(4-methoxy-
3,5-dimethyl-
2pyridinyl)methyl]sulfinyl]-
1H-benzimidazole.
3. Omeprazole sodium
diabsorpsi dengan cepat.
4. 95% omeprazole sodium
terikat pada protein plasma.
5. Omeprazole dimetabolisme
secara sempurna terutama di
hati, sekitar 80% metabolit
diekskresi melalui urin dan
sisanya melalui feses.
Furosemide 1 amp/24 jam/iv 1. Sebagai obat lini 1. Furosemid bekerja pada
pertama pada glomerulus ginjal untuk
keadaan edema menghambat penyerapan
yang disebabkan kembali zat natrium oleh sel
oleh penyakit tubulus ginjal. Furosemid
gagal jantung akan meningkatkan
kongestif, pengeluaran air, natrium,
penyakit sirosis klorida, dan kalium tanpa
hati, dan mempengaruhi tekanan
penyakit ginjal darah normal
serta sindrom 2. pemakaian oral furosemid
nefrotik. akan diabsorpsi sebagian
2. Sebagai terapi secara cepat dengan awal
tambahan pada kerja obat terjadi dalam
keadaan edema sampai 1 jam, dengan lama
serebral atau kerja yang pendek berkisar
edema paru yang 6 sampai 8 jam, kemudian
memerlukan akan diekskresikan bersama
diuresis cepat dengan urin dan feses
termasuk juga
pengobatan
hiperkalsemia.
3. Sebagai terapi
hipertensi dapat
digunakan secara
tunggal maupun
kombinasi
dengan diuretik
lain seperti
spironolakton
Ambroxol 30 g/8 jam/oral 1. Mengencerkan
dahak agar lebih
mudah
dikeluarkan
melalui batuk
sehingga
melegakan
saluran
pernapasan. Obat
ini digunakan
dalam beberapa
kondisi yang
menghasilkan
banyak dahak
seperti:
 a. Bronkiektasi
s
b. Emfisema
c. Bronkitis
kronis dan
akut
d. Bronkitis
asmatik
e. Pneumokoni
osis
bronkitis

Hasil pemeriksaan patologi anatomi

PEMERIKSAAN

Tgl 22 juni 2017

PENUNJANG

Hasil: non small cell carcinoma sesuai untuk adenocarsinoma

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Pemeriksaan Hematologi :
Koagulasi :
PT 13.0 10-14 Abnormal
INR 1.19 - -
APTT 25.1 22.0-30.0 Normal
Kimia darah:
Fungsi ginjal:
ureum 70 10-50 Mg/dl
kreatinin 1.20 L(<1.3); P(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 55 <38 U/L
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SGPT 26 <41 U/L

Albumin 3.5 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
natrium 131 136-145 Mmol/l
kalium 4.2 3.5-5.1 Mmol/l
klorida 94 97-111 Mmol/l
WBC 19.80 4,0-10,0 10^3/uL
RBC 5.38 4,0-6,0 10^6/uL
HGB 13,4 12,0-16,0 g/dL
HCT 41.2 37,0-48,0 %
MCV 76.6 80,0-97,0 fL
MCH 24.9 26,5-33,5 Pg
MCHC 32.5 31,5-35,0 g/dL
PLT 325 150-400 10^3/dL
RDW-SD 41.5 37,0-54,0 fL
RDW-CV 15.7 10,0-15,0 %
PDW 9.9 10,0-18,0 fL
MPV 9.7 6,5-11,0 fL
P-LCR 22.4 13,0-43,0 %
PCT 0.32 0,15-0,50 %
NRBC 0.00 0-99,9 10^3/uL
NEUT 18.95 52,0-75,0 10^3/uL
LYMPH 0.19 20,0-40,0 10^3/uL
MONO 0.63 2,0-8,0 10^3/uL
EO 0.02 1,0-3,0 10^3/uL
BASO 0.10 0-0,10 10^3/uL
Hasil pemeriksaan Lab. tgl 7 juli 2017
Kesan: leukositosis
B. Analisa Data Dan Rumusan Diagnosa Keperawatan (Nanda)

Inisial Pasien : Tn. S

Tanggal Lahir : 05-09-1994
Ruangan : Lantai 1 Infection Center
No. RM : 805108

No Data Fokus Analisa Masalah

1. DS: Posisi tubuh Ketidakefektifan pola
Klien mengatakan sulit bernafas pada napas
saat tidur dengan posisi terlentang dan
saat/setelah beraktivitas sejak 1 minggu
yang lalu
DO:
respirasi 22x/menit
pola napas abnormal (takipnea)
2 DS: Hilang nafsu Ketidakseimbangan
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan nutrisi: kurang dari
makan sejak dirawat di RSWS kebutuhan tubuh
DO:
klien mengalami penurunan berat badan
(BB) >10% satu bulan terakhir.
porsi makanan yang disediakan tidak
dihabiskan
IMT: Underweight/kurus
3 DS: Ketidakseimbang Intoleransi aktivitas
klien mengatakan sulit bernapas an suplai oksigen
saat/setelah beraktivitas dengan
klien mengeluh lelah kebutuhan tubuh
DO:
klien tampak lelah
C. Intervensi Keperawatan (NOC DAN NIC)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi/rencana keperawatan

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. Monitor respirasi dan status O2
tubuh. ditandai dengan: 3x24 jam, diharapkan pola nafas klien bisa 2. Monitor aliran oksigen
DS: kembali normal: 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Klien mengatakan sulit bernafas (dyspnea) pada Kriteria Hasil: 4. Informasikan kepada keluarga tentang tehnik
saat tidur dengan posisi terlentang dan klien melaporkan dispnea berkurang atau relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan
saat/setelah beraktivitas sejak 1 minggu yang lalu tidak ada 5. Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas,pola
DO: irama dan frekuensi pernapasan dalam pernafasan
respirasi 22x/menit rentang normal
pola napas abnormal (takipnea) respirasi dalam batas normal

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan hilang nafsu makan. ditandai dengan: 3x24 jam diharapkan klien mampu meningkatkan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
DS: asupan nutrisi, mampu menujukan perilaku patuh 3. Monitor intake nutrisi
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan sejak terhadap diet yang disarankan: 4. Atur posisi semi fowler atau fowler selama makan
dirawat di RSWS Kriteria Hasil: 5. Anjurkan banyak minum
DO: Rencana makanan susai dengan diet yang 6. Beri makan sedikit tapi sering
klien mengalami penurunan berat badan (BB) ditentukan
>10% satu bulan terakhir. Memakan makanan sesuai dengan dietyang
porsi makanan yang disediakan tidak dihabiskan ditetntukan
IMT: Underweight/kurus Konsumsi lebih 25 % jumlah makanan
Berat badan normal
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3x24 jam klien bertoleransi dengan aktivitas: 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
ditandai dengan: Kriteria Hasil: 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
DS: Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
klien mengatakan sulit bernapas saat/setelah mandiri mampu dilakukan
beraktivitas Keseimbangan aktivitas dengan istirahat 5. Bantu kien/keluarga untuk mengidentifikasi
klien mengeluh lelah kekurangan dalam aktivitas
DO:
klien tampak lelah
D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 12 Juli 2017 Kamis, 13 Juli 2017 Jumat, 14 juli 2017
Jam 09.00 Wita Jam .09.00 Wita Jam 09.00 Wita

1. Monitor respirasi dan status O2 1. Monitor respirasi dan status O2 1. Monitor respirasi dan status O2
Hasil: Frekuensi pernapasan 24 x/i, O2 melalui Hasil: Frekuensi pernapasan 22 x/i, O2 Hasil: Frekuensi pernapasan 26 x/i, O2
nasal canul 3 Lpm melalui nasal canul 3 Lpm melalui nasal canul 3 Lpm
2. Monitor aliran oksigen 2. Monitor aliran oksigen 2. Monitor aliran oksigen
Hasil: aliran O2 paten Hasil: aliran O2 paten Hasil: aliran O2 paten
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
(semifowler) ventilasi (semifowler) ventilasi (semifowler)
Hasil: klien berbaring miring ke kekiri dengan Hasil: klien berbaring miring ke kekiri Hasil: klien berbaring miring ke kekiri
kepala agak di tinggikan dengan kepala agak di tinggikan dengan kepala agak di tinggikan
4. Informasikan kepada keluarga tentang tehnik 4. Informasikan kepada keluarga tentang tehnik 4. Informasikan kepada keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan relaksasi untuk memperbaiki pola pernafasan
Hasil: Keluarga mengatakan paham dan bersedia Hasil: Keluarga mengatakan paham dan Hasil: Keluarga mengatakan paham dan
memotifasi klien untuk melakukan teknik bersedia memotifasi klien untuk bersedia memotifasi klien untuk
relaksasi nafas dalam. melakukan teknik relaksasi nafas melakukan teknik relaksasi nafas
5. Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas,pola dalam. dalam.
pernafasan 5. Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas,pola 5. Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas,pola
Hasil: tidak ada bunyi nada tambahan, pola nafas pernafasan pernafasan
ireguler. Hasil: tidak ada bunyi nada tambahan, pola Hasil: tidak ada bunyi nada tambahan, pola
nafas ireguler. nafas ireguler.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilang nafsu makan
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 12 Juli 2017 Kamis, 13 Juli 2017 Jumat, 14 juli 2017
Jam 09.10 Wita Jam .09.10 Wita Jam 09.10 Wita
1. Kaji adanya alergi makanan
Hasil: Klien mengatakan tidak ada alergi 1. Monitor adanya penurunan berat badan 1. Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Hasil: Hasil pengukuran LILA= 18 cm, dan IMT= Hasil: Hasil pengukuran LILA= 18 cm,
2. Monitor adanya penurunan berat badan 16 dan IMT= 16
Hasil: Klien mengatakan berat badan 2. Monitor intake nutrisi 2. Monitor intake nutrisi
sebelum ia sakit 50 kg, setelah di Hasil: Klien hanya bisa menghabiskan 1/3 porsi Hasil: Klien hanya bisa menghabiskan 1/3
lakukan penimbangan BB diperoleh makanan yang diberikan oleh Rs. porsi makanan yang diberikan oleh
berat bada klien 45 kg, hasil 3. Atur posisi semi fowler atau fowler selama makan Rs.
perhitungan IMT = 16 Hasil: posisi makan klien selalu semi fowler atau 3. Atur posisi semi fowler atau fowler selama
3. Monitor intake nutrisi duduk makan
Hasil: Klien mengatakan hanya bisa 4. Anjurkan banyak minum Hasil: posisi makan klien selalu semi
menghabiskan 1/3 porsi makanan Hasil: kelien selalu banyak minum fowler atau duduk
yang diberikan oleh Rs. 5. Beri makan sedikit tapi sering: 4. Anjurkan banyak minum
4. Atur posisi semi fowler atau fowler selama Hasil: Klien berupaya untuk makan sedit tapi Hasil: kelien selalu banyak minum
makan seirng 5. Beri makan sedikit tapi sering:
Hasil: setiap klien makan selalau dalam Hasil: Klien berupaya untuk makan sedit
posisi semi fowler atau duduk tapi seirng
5. Anjurkan banyak minum
Hasil: ibu kelien mengatakan klien selalu
banyak minum
6. Beri makan sedikit tapi sering:
Hasil: Klien berupaya untuk makan sedit
tapi seirng
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Hari 1
Rabu, 12 Juli 2017
Jam 09.20 Wita
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Hasil: Klien mengatakan kelehan setelah
ke kamar mandi dan beraktifitas
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil: asupan nutrisi klien tidak adekuat,
klien tidak menghabiskan makan
yang diberikan
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik
Hasil: pasien tanpak sesak setelah
beraktifitas.
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil: klien hanya bisa untuk duduk
beberapa menit di atas tempat
tidur, dan selebihnya hanya
berbaring.
6. Bantu kien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas
Hasil: Klien hanya bisa bertahan pada
satu posisi berbaring saja.
Catatan Implementasi
Hari 2
Kamis, 13 Juli 2017
Jam .09.20 Wita
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Hasil: Klien mengatakan kelehan setelah ke
kamar mandi dan beraktifitas
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Hasil: asupan nutrisi klien tidak adekuat,
klien tidak menghabiskan makan
yang diberikan
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Hasil: pasien tanpak sesak setelah
beraktifitas.
4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Hasil: klien hanya bisa untuk duduk
beberapa menit di atas tempat tidur,
dan selebihnya hanya berbaring.
5. Bantu kien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktivitas
Hasil: Klien hanya bisa bertahan pada satu
posisi berbaring saja.
Hari 3
Jumat, 14 juli 2017
Jam 09.20 Wita
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
Hasil: Klien mengatakan kelehan setelah ke
kamar mandi dan beraktifitas
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Hasil: asupan nutrisi klien tidak adekuat,
klien tidak menghabiskan makan
yang diberikan
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Hasil: pasien tanpak sesak setelah
beraktifitas.
4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil: klien hanya bisa untuk duduk
beberapa menit di atas tempat tidur,
dan selebihnya hanya berbaring.
5. Bantu kien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktivitas
Hasil: Klien hanya bisa bertahan pada satu
posisi berbaring saja.
E. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 15.00 Jam 15.00 Jam 15.00
S: S: S:
Klien mengatakan sulit bernafas pada saat Klien mengatakan masi sulit untuk Klien mengatakan masi sulit untuk
tidur dengan posisi terlentang dan bernafas dengan posisi terlentang. bernafas dengan posisi terlentang.
saat/setelah beraktivitas sejak 1 minggu yang klien mengatakan posisi yang nyaman klien mengatakan posisi yang nyaman
lalu denga berbaring ke sebelah kiri atau denga berbaring ke sebelah kiri atau
O: duduk telungkup. duduk telungkup.
respirasi 24 x/menit O: O:
pola napas abnormal (takipnea) Respirasi Rate 22 x/menit Respirasi Rate 22 x/menit
A : Masalah belum teratasi takipnea takipnea
Terpasang nasal kanul 3 lpm Terpasang nasal kanul 3 lpm
P : Lanjutkan intervensi, 1,2,3,4, & 5: A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor aliran oksigen P : Lanjutkan intervensi, 1,2,3,4, & 5: P : Lanjutkan intervensi, 1,2,3,4, & 5:
8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Monitor respirasi dan status O2 1. Monitor respirasi dan status O2
ventilasi (semifowler) 2. Monitor aliran oksigen 2. Monitor aliran oksigen
9. Informasikan kepada keluarga tentang tehnik 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3. Posisikan pasien untuk
relaksasi untuk memperbaiki pola ventilasi (semifowler) memaksimalkan ventilasi (semifowler)
pernafasan 4. Informasikan kepada keluarga tentang 4. Informasikan kepada keluarga tentang
10. Laporkan perubahan sensori, bunyi tehnik relaksasi untuk memperbaiki tehnik relaksasi untuk memperbaiki
nafas,pola pernafasan pola pernafasan pola pernafasan
5. Laporkan perubahan sensori, bunyi 5. Laporkan perubahan sensori, bunyi
nafas,pola pernafasan nafas,pola pernafasan
Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilang nafsu makan
Hari 1
Jam 15.15
S:
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
sejak dirawat di RSWS
O:
klien mengalami penurunan berat badan
(BB) >10% satu bulan terakhir.
porsi makanan yang disediakan tidak
dihabiskan
IMT: Underweight/kurus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6:
6. Monitor adanya penurunan berat badan
7. Monitor intake nutrisi
8. Atur posisi semi fowler atau fowler selama
makan
9. Anjurkan banyak minum
10. Beri makan sedikit tapi sering
Catatan Perkembangan
Hari 2
Jam 15.15
S:
Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan sejak dirawat di RSWS
O:
klien mengalami penurunan berat
badan (BB) >10% satu bulan terakhir.
klien hanya menghabiskan porsi 1/3
dari porsi makan yang di sediakan
IMT: Underweight/kurus (16)
pengukuran LILA = 18 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5:
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor intake nutrisi
3. Atur posisi semi fowler atau fowler
selama makan
4. Anjurkan banyak minum
5. Beri makan sedikit tapi sering
Hari 3
Jam 15.15
S:
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
sejak dirawat di RSWS
O:
klien mengalami penurunan berat badan
(BB) >10% satu bulan terakhir.
klien hanya menghabiskan porsi 1/3 dari
porsi makan yang di sediakan
IMT: Underweight/kurus (16)
pengukuran LILA = 18 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5:
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor intake nutrisi
3. Atur posisi semi fowler atau fowler
selama makan
4. Anjurkan banyak minum
5. Beri makan sedikit tapi sering
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 15.30 Jam 15.30 Jam 15.30

S: S: S:
klien mengatakan sulit bernapas saat/setelah klien mengatakan sulit bernapas klien mengatakan sulit bernapas
beraktivitas saat/setelah beraktivitas saat/setelah beraktivitas
klien mengeluh lelah klien mengeluh lelah klien mengeluh lelah
O: O: O:
klien tampak lelah klien tampak lelah klien tampak lelah
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, & 5: P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, & 5: P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, & 5:
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan kelelahan kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat adekuat adekuat
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan
4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas fisik fisik
yang mampu dilakukan 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
5. Bantu kien/keluarga untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan aktivitas yang mampu dilakukan
kekurangan dalam aktivitas 5. Bantu kien/keluarga untuk 5. Bantu kien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas aktivitas