RESUME PERSALINAN NORMAL PADA Ny.

DI RUANG BERSALIN RAMA SHINTA

Nama mahasiswa : Kahfi Bagas Prakosa NIM : 1708293

Tempat praktek : Ruang Rama Sinta Tanggal : 09 Oktober 2017
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. Z
2. Umur : 25 tahun
3. Alamat : Dompo 01/04 sayung demak
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SLTA
9. Status Obstetri : G1 P 0 A 0 Hamil 34 minggu

Penanggung Jawab

1. Nama : Tn.N
2. Hub dg Klien : Suami
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat : Dompo 01/04 sayung demak

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan sudah kenceng kenceng di bagian perutnya.

C. Riwayat Persainan Sekarang

1. Mulai tanda-tanda persalinan
a. Mulai terasa kontraksi kurang lebih 1 menit kencang
b. Pengeluaran darah lendir pervagina ada
c. Ketuban rembes/pecah dari jam 06.00
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : ibu meringis kesakitan saat perut merasa kencang-kencang

1
 b. Kesadaran: Komposmentis
o
c. TTV : TD : 110/70 mmhg N : 88x/m S : C RR : 22x/m
d. Kontraksi 40 detik setiap 10 menit dan kuat
e. Pemeriksaan leopold :
Leopod I
TFU 3 jari dibawah px (22cm) pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan
tidak melenting
Leopold II
Bagian perut kiri ibu teraba bagian keras, datar(punggung). Pada bagian perut
kanan teraba bagian kecil janin yaitu ekstremitas
Leopold III
Bagian bawah teraba keras bulat ada lentingan dan tidak bisa digoyangkan
Leopold IV
Divergen, sudah masuk PAP
TFU : 22cm
f. Pemeriksaan DJJ : 136x/m
g. Pemeriksaan jam : 10.15
1. Hasil pembukaan servik : 3 cm
2. Presentasi kepala sudah terlihat
3. Amnio masih utuh belum keluar

D. Keluhan Dasar Khusus

1. Klien mengatakan tidak sesak nafas
2. Klien terakhir makan jam 07.00 satu porsi
3. Klien minum air putih 500cc dan teh manis hangat 300cc, hanya ingin minum saja
4. Eliminasi
BAB terakhir : 9 oktober 2017 jam 02.00 pagi
BAK terakhir : - jam
Belum ada keinginan untuk BAB maupun BAK, tidak ada penggunaan obat
pencahar
5. Klien mengatakan nyeri bagian panggul saat terasa kencang-kencang, nyeri skala
7 seperti ditusuk-tusuk timbul saat perut terasa kencang.
6. Ibu belum mengetahui tentang posisi persalinan yang baik dan benar.

2
E. Riwayat Kehamilan
1. HPHT : 13/2/2016
2. HPL : 20/11/2017
3. Persalinan lalu
Anak ke- Jenis kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan umur
Hamil
Ini

4. Kunjungan antenatal dilakukan di bidan pada anak pertama sudah lupa, untuk
kehamilan kedua jarang membawa kebidan karena kehamilan baru diketahui saat
usia kehamilan 5 bulan.
5. Tidak ada masalah selama kehamilan
6. Untuk kehamilan sebelumnya klien mengatakan tidak ada masalah hanya pusing
dan mual, namun nafsu makan tetap baik.
7. Klien tidak mengikuti kelas prenatal
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan klien hanya persiapan secara mental
dan perlengkapan persalinan dan perlengkapan bayi serta biaya.
9. Klien tidak memiliki penyakit seperti HIV, Hipertensi, DM dan penyakit menular
seperti TBC, hepatitis
10. Klien tidak mengkonsumsi suplemen asam folat selama kehamilan
11. Klien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol dan zat kimia lainnya
12. Klien tidak menggunakan pemacu persalinan
13. Persepsi ibu dan keluarga belum mengerti tentang persalinan spontan karena ini
persalinan pertama.
14. Keluarga klien mengatakan hanya ingin dibantu dalam persalinan yang terbaik
untuk anak dan ibunya.
15. Keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, HIV serta
penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.

F. Pemeriksaa Fisik (head to toe)

1. Antropometri :
a. TB : 165 cm
b. BB sebelum hamil : - kg

3
 c. BB saat ini : 60 kg
d. Lingkar lengan 30 cm
2. Keadaan Umum : klien compos mentis dan tampak lemah kesakitan
3. Kulit, Kuku : kulit bersih, turgor elastis,tidak ada edema, kuku bersih tidak
panjang
4. Kepala :Bentuk simetris,tidak ada luka rambut bersih, tidak rontok.
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Thorax
a. Pulmonal : Tidak ada suara tambahan, seperti ronkhi, stridor dll
b. Kardio : Jantung terdengar suara lup dup, tidak ada suara tambahan
c. Payudara: Bentuk simetris dan putting susu menonjol dua duanya,
7. Abdomen
- Pemeriksaan Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, Teraba satu bagian bulat
besar lunak
- Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kiri teraba punggung dan sebelah kanan
teraba extremitas
- Pemeriksaan Leopold III : Bagian bawah teraba keras bulat ada lentingan
dan tidak bisa digoyangkan
- Pemeriksaan Leopold IV : sudah masuk PAP
- Pengukuran DJJ :136x/m
8. Urogenital : Bersih , tidak ada infeksi, dan tanda-tanda penyakit kelamin, tidak
ada luka
9. Extremitas :
a) Extremitas Superior (Tangan)
- Dextra: Tidak ada edema, Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3
detik
- Sinistra: Tidak ada edema, Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3
detik .
b) Extremitas inferior (kaki)
- Dextra: Tidak ada edema, Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3
detik
- Sinistra: Tidakada edema, Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3
detik

4
G. Partograf dan Pemantauan Perkembangan Persalinan
(terlampir)

H. Analisa data
Data Etiologi Problem
DS : Agen cidera fisik Nyeri
klien mengatakan perut terasa
kencang-kencang sejak pukul
02.00 wib, nyeri skala 7 seperti
ditusuk-tusuk kurang lebih
selama perut terasa kencang.
DO :
DJJ :136x/m
Wajah klien tampak meringis
kesakitan saat perut terasa
kencang-kencang
PPV terdapat lendir berdarah
kurang lebih 2 cc, bau amis
DS : Krisis situasi Ansietas
klien mengatakan cemas karena
sakit saat melahirkan.
DO :
klien tampak gelisah, dan
khawatir

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.

5
J. Rencana Keperawatan

Tgl/jam No Noc dan kriteria hasil intervensi TTD

dp
8/9/2017 1 Nyeri teratasi setelah 1. Lakukan pengkajian Bagas
14.00 dilakukan tindakan nyeri secara
keperawatan di rumah komprehensif
sakit selama 1x30 menit 2. Observasi nonverbal
dengan kriteria hasil : dari
1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri (mengerti 3. Ajarkan tekhnik
penyebab nyeri) relaksasi nafas dalam
2. Melaporkan nyeri 4. Anjurkan ibu untuk
berkurang mengatur nafas
3. Menyatakan rasa 5. Kontrol lingkungan
nyaman setelah nyeri yang dapat
berkurang mempengaruhi nyeri
(suhu ruangan dan
lingkungn)
6. Anjurkan keluarga
terdekat untuk
menemani
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik
8/9/2017 2 Ansietas teratasi setelah 1. Lakukan komunikasi Bagas
14.00 dilakukan tindakan teraputik
keperawatan di rumah 2. Lakukan BHSP
sakit selama 1x 60 menit dengan klien
dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan semua
1. Klien mampu prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang akan dirasakan
mengungkapkan gejala saat persalinan
cemas 4. Anjurkan keluarga

6
 2. Mengidentifikasi, untuk memotivasi
mengungkapkan dan
menunjukan tekhnik
untuk mengontrol
cemas
3. Ekspresi wajah tenang

K. CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP
8/9/2017 1 Memonitor skala nyeri S : klien mengatakan perut Bagas
14.00 masih terasa sakit saat
kencang-kencang skala 7
seperti tertusuk-tusuk kurang
lebih 1 menit
O : wajah klien meringis
kesakitan saat perut kencang
kencang
14.05 1 Mengajarkan tekhnik S : klien mengatakan merasa Bagas
relaksasi nafas dalam sedikit tenang setelah
diajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
O : wajah klien tampak
tenang, klien mampu
mendemonstrasikan apa yang
diajarkan perawat
14.15 2 Menjelaskan semua S : klien mengatakan paham Bagas
prosedur dan apa yang semua penjelasan perawat
akan dirasakan saat O : klien mampu memahami
persalinan penjelasan klien

7
L. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM NO DP EVALUASI SOAP TTD

4/7/2017 1 S : klien mengatakan perut masih sakit saat perut Bagas
16.00 terasa kencang-kencang skala 7 selama 1 menit
seperti ditusuk-tusuk
O : wajah klien nampak meringis kesakitan,
pembukaan porsio 8 cm
A : masalah tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi pengkajian nyeri, ajarkan
tekhnik relaksasi nafas dalam, kontrol lingkungan
dilanjutkan
2 S : klien masih sedikit khawatir karena persalinan Bagas
akan terasa sakit
O : klien tampak cemas, TD : 120/80 mmHg, Nadi
98x/m, RR : 21x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi bina hubungan saling
percaya dengan klien, lakukan komunikasi
terapeutik, anjurkan keluarga untuk menemani