LAPORAN KASUS

Atrium Fibrilasi dan Sirosis Hepatis

Nama Mahasiswa : Gaby Marchelin (13120071)

Ansurya Sahlul (13120080)
Kelas : A. 10. 2

PROGRAM STUDI S-1 ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2016

1
 LAPORAN KASUS
PASIEN RAWAT INAP

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SW
Umur : 42 tahun
Sex : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
No RM/Bangsal/Ruang : 01235813/Aster 5/2B
Tgl Masuk : 0 4 Mei 2015
Tgl Kasus : 6-9 Mei 2015
Diagnosis Medis : AF (Atrium Fibrilasi), Sirosis Hepatis

B. DATA SUBYEKTIF
a. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Perut membesar, kaki bengkak, mual
Riwayat Penyakit :Pasien mengeluh perut membesar sejak 1
Sekarang bulan yang lalu dan tambah membesar sejak
1 minggu terahir. Sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh sakit dibagian dada
dan sesak nafas.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sakit jantung (+)
Riwayat Penyakit : -
Keluarga

b. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Riwayat/pola makan di rumah selama 1 bulan
a) Kualitatif
Nasi = 2-3x/hari @1 centong
Bubur = 1x/hari @1 centong
Mie = 1x/minggu@ 1bks
Lauk Hewani = telur bagian putih 3-4 btr/hari (direbus atau digoreng),
daging <1x/mgg (ditumis atau di bb balado), ikan pindang 1-2x/mgg
(digoreng atau dimasak balado), ayam 2-3x/mgg (digoreng, diopor,
dimasak bacem)
Lauk Nabati = tahu 1x/hari (digoreng, di tumis), tempe 2x/hari (masak
bacem, digoreng tepung, dimasak bersama sayur)
Sayuran = kacang panjang 4-5x/mgg (dibuat sayur lodeh, gudangan,
tumis), kangkung 4-5x/mgg (ditumis), bayam 2-3x/mgg (disayur bening,
gudangan), wortel 2-3x/mgg (ditumis, disayur bening, dimasak sop),
kecambah 2-3x/mgg (dimasak oseng, dibuat sayur bening), kembang kol
1-2x/mgg (dioseng, dimasak sop)
Buah = jeruk 2-3x/mgg, pepaya 2-3x/mgg, apel 1x/minggu, pear
1x/mggu, pisang 1x/hari, melon 1-2x/mgg
Minuman = air putih 5- 6 gls/hari, teh manis 1gls besar/hari

2
 b) Kuantitatif
Energi Protein Lemak KH
(kkal) (g) (g) (g)
Asupan 1083,3 48,28 30,65 154,04
Kebutuhan 2150 57 60 323
% Asupan 50,38 84,70 51,08 47,67
Keterangan Kurang Baik Kurang Kurang

Riwayat makan pasien 04 Mei 2015

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (g) (g) (g)
Asupan 808,4 30,3 16,3 134,7
Kebutuhan 2150 57 60 323
% Asupan 37,6 53,15 27,16 41,70
Keterangan Kurang Kurang Kurang Kurang

C. DATA OBYEKTIF
a. Antropometri: tanggal 06 Mei 2015
BB : 38 kg (dengan ascites)
TB : 151 cm

b. Pemeriksaan Biokimia
Hari/Tanggal: 05 Mei 2015
Pemeriksaan Hasil Rujukan Ketetangan

Hemoglobin 10,9 g/dL 12-15,6 g/dL Rendah

Trombosit 530 rb/uL 150-450 g/uL Tinggi

MCH 25,8 /pg 28,0-33,0 /pg Rendah

MCHC 31,7 g/dL 33,0-36,0 g/dL Rendah

RDW 14,7 % 11,6-14,6 % Tinggi

PDW 15 % 25-65 % Rendah

Netrofil 83,80 % 55,00-80,00 % Tinggi

Limfosit 7,80 % 22,00-44,00 % Rendah

3
 PT 38,9 % 10-15 /dtk Tinggi

SGOT 31 u/L <31 u/L Tinggi

Albumin 2,1 g/dL 5,2 g/dL Rendah

Natrium darah 132 mmol/L 136-145 mmol/L Rendah

Ph 7,490 mmol/L 7.350-7.450 mmol/L Tinggi

BE -0,4 mmol/L (-0,2)-(+3) mmol/L Rendah

PO2 138,0 mmHg 83,0-108,0 mmHg Tinggi

Hematokrit 33 % 37-50 % Rendah

Total CO2 24,3 mn/L 19,0-24,0 mn/L Tinggi

O2 saturasi 99,0 % 94,0-98,0 % Tinggi

c. Pemeriksaan Fisik dan Klinik

a) Fisik
Keadaan Umum : Ascites, lemas
Kesadaran : CM

b) Klinis
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket.
Tekanan darah 130/70 mmHg 140/90 mmHg Normal
Nadi 69 x/menit 60-100 x/menit Normal
Suhu 37 C 36-37 C Normal
Respirasi 32 x/menit 20-30 x/menit Tinggi

d. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan USG : adanya hepatomegaly
b) Foto thorax : massa paru

e. Pengobatan
Nama obat fungsi
Tb Digoksin Obat kardiovaskuler, meningkatkan
kemampuan memompa (kontraksi)
jantung
Inj Furosemid Meningkatkan produksi urin untuk

4
 mengurangi retensi cairan
Simach Pencegahan dan pengobatan
trombosis vena, obat ini digunakan
pada pengobatan oklusi (penutupan)
Spironolactone Potassium sparing diuretic, mencegah
tubuh menyerap terlalu banyak garam
dan menjaga kadar potassium agar
tidak terlalu rendah
KSR Pengobatan dan pencegahan
hipokalemia
Propanolol Obat untuk hipertensi yang berfungsi
untuk meghambat kecepatan konduksi
impuls dan mendepresi pembentukan
fotus aktopik.
Bisoprolol Golongan obat penghambat beta yang
digunakan untuk mengobati
hipertensi, angina dan gagal jantung
Curcuma Membantu memelihara fungsi hati
serta memperbaiki nafsu makan
Infus amino fluid Suplai asam amino, elektrolit dan air
sebagai suplai asam amino pada
pasien dengan kondisi gagal jantung
kongesif

II. NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

A. ASSESMEN GIZI
1. Antropometri
BB: 38 kg (dengan ascites) TB: 151 cm
BBI = (TB-100) 10% (TB-100)
= (151-100) 10% (151-100)
= 51 5,1
= 45,9 kg
Tidak dilakukan perhitungan untuk menentukan status gizi pada
pasien karena ada ascites (penumpukan cairan diperut)

2. Biokimia
- Hb rendah 10,9 g/dL, HCT rendah 33%, MCH rendah 25,8 /pg,
MCHC rendah 31,7 g/dL, PDW rendah 15%, RDW tinggi 14,7%,
trombosit tinggi 530 rb/uL menandakan anemia.
- Netrofil tinggi yaitu 83,80 % menandakan infeksi.

5
 - Limfosit rendah yaitu 7,80 % menandakan penurunan sistem
imun.
- BE rendah -0,4 mmol/L, PT tinggi 38,9 /dtk, SGOT tinggi 31 uL
menandakan kerusakah pada hati.
- Alb rendah yaitu 2,1 g/dL menandakan malnutrisi atau penyakit
hati kronik.
- Na darah rendah yaitu 132 mmol/L menandakan hiponatremia.
- pH tinggi yaitu 7.490 menandakan asidosis
- PO2 tinggi 138,0 mmHg, total CO2 tinggi 24,3 mn/L, O2 saturasi
tinggi 99,0% menandakan sesak nafas.

3. Fisik dan Klinis

Kesan umum : Kesadaran Composmentis, lemas, ascites.
Vital Sign : Respirasi tinggi yaitu 32 x/menit menandakan sesak
nafas.

4. Dietary
- Asupan energi kurang yaitu 37,6 %.
- Asupan protein kurang yaitu 53,15 %.
- Asupan lemak kurang yaitu 27,16 %.
- Asupan karbohidrat kurang yaitu 41,70 %.

5. Riwayat Personal
Sosial ekonomi :
Px bekerja sebagai ibu rumah tangga yang berasal dari suku Jawa.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan yang lalu dan
tambah membesar sejak 1 minggu terahir. Sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh sakit dibagian dada dan sesak nafas.
Riwayat penyakit dahulu :
Sakit jantung

B. DIAGNOSIS GIZI
- Intake energi, protein, lemak, karbohidrat inadekuat (NI-2.1)
berkaitan dengan sirosis hati dan mual dibuktikan dengan asupan

6
 kurang <80% yaitu energi 37,6%, protein 53,15%, lemak 27,16% dan
karbohidrat 41,70%.
- Peningkatan kebutuhan zat gizi protein dan Fe (NI-5.1) berkaitan
dengan sirosis hati dan anemia dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
USG adanya hepatomegali dan hasil lab Hb rendah 10,9 g/dL, HCT
rendah 33%, MCH rendah 25,8 /pg, MCHC rendah 31,7 g/dL, PDW
rendah 15%, RDW tinggi 14,7%, trombosit tinggi 530 rb/uL.
- Penurunan kebutuhan zat gizi karbohidrat (NI-5.4) berkaitan dengan
sesak nafas dan atrium fibrilasi dibuktikan dengan hasil klinis
respirasi tinggi yaitu 32 x/menit dan hasil lab PO2 tinggi 138,0 mmHg,
total CO2 tinggi 24,3 mn/L, O2 saturasi tinggi 99,0%.
- Intake cairan yang berlebih (NI-3.2) berkaitan dengan adanya ascites
dibuktikan dengan mengkonsumsi air putih 5-6 gls/hr dan teh manis 1
gls besar/hr.
- Peningkatan kebutuhan albumin (NI-5.1) berkaitan dengan malnutrisi
dibuktikan dengan kadar albumin rendah yaitu 2,1g/dl.

C. INTERVENSI GIZI
1. Planning
a. Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian
Terapi diet : Diet TETP
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian : Oral

b. Tujuan Diet
- Memberikan makanan dalam bentuk lunak yang memenuhi
kebutuhan gizi pasien.
- Memenuhi kebutuhan energi, protein, lemak dan karbohidrat.
- Mencapai status gizi normal.
- Menangani dan mengatasi anemia dengan memberikan
makanan tinggi protein.
- Meningkatkan kadar albumin yang rendah..
- Pembatasan cairan sehingga tidak memperberat ascites.

7
c. Syarat/prinsip Diet
- Energi diberikan sesuai kebutuhan
- Protein 1,5 g/kg BB
- Lemak 25% dari kebutuhan energi total.
- Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total.
- Vitamin dan mineral diberikan cukup.
- Na dibatasi 1000 mg/hari.
- Cairan dibatasi 500 ml.
- Tidak merangsang saluran cerna.

d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

- BEE = 665,1 + 9,66 (BB) + 1,85(TB) 4,68(U)
= 665,1 + 9,66 (45,9 kg) + 1,85 (151 cm) 4,68(42thn)
= 665,1 + 443,4 + 279,4 196,6
= 1181,3 kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1181,3 x 1,2 x 1,3
= 1701,07 kkal

- Protein = 1,5 g/kg BB

= 1,5 g 45,9 kg = 68,85 g
= 68,85 gram 4 = 275,4 kkal

- Lemak = 25 % TEE
= 25 % 1701,07 = 425,27 kkal
= 425,27 kkal : 9 = 47,25 gram

1701,07(275,4 +425,27)
- Karbohidrat =
4
1701,07 (700,67)
=
4
= 250,1 gram

8
e. Rencana Parameter yang Dimonitor
Waktu
Indikator Parameter Target
pengukuran
Antropometri BB 1 minggu sekali Normal
Saat pemeriksaan
Hemoglobin Normal
lab.
Saat pemeriksaan
Trombosit Normal
lab.
Saat pemeriksaan
MCH Normal
lab
Saat pemeriksaan
MCHC Normal
lab
Saat pemeriksaan
RDW Normal
lab
Saat pemeriksaan
PDW Normal
lab
Saat pemeriksaan
Netrofil Normal
lab
Saat pemeriksaan Normal
Limfosit
lab
Saat pemeriksaan
PT Normal
Biokimia lab
SGOT Saat pemeriksaan
Normal
lab
Albumin Saat pemeriksaan
Normal
lab
Natrium Saat pemeriksaan
Normal
Darah lab
Saat pemeriksaan
Normal
PH lab
Saat pemeriksaan
Normal
BE lab
Saat pemeriksaan
Normal
PO2 lab
Hematokrit Saat pemeriksaan Normal
lab
Total CO2 Saat pemeriksaan
Normal
lab
Saat pemeriksaan
O2 saturasi Normal
lab
Tetap normal
Fisik Klinis Respirasi 1 hari sekali
20-24 x/menit
Asupan
Asupan
1 hari sekali energi normal
energi
80-110 %
Asupan
Asupan
1 hari sekali protein normal
protein
80-110 %
Dietary
Asupan
Asupan
1 hari sekali lemak normal
lemak
80-110 %
Asupan
Asupan
1 hari sekali KH normal
karbohidrat
80-110

9
f. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah gizi : Asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat
kurang dari 80 %, anemia, sesak nafas, cairan
berlebih, kadar albumin rendah,sirosis hati, atrium
fibrilasi.
Tujuan :
1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita pasien dan terapi diit yang
diberiakn kepada pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga pasien
untuk dapat menjalankan terapi diit yang diberikan.
Materi konseling :
1. Menginformasikan status gizi pasien kepada pasien atau
keluarga pasien.
2. menjelaskan tentang masalah gizi yang di alami pasien kepada
pasien atau keluarga pasien.
3. Menjelaskan tujuan diberikan diet TETP.
4. Mendiskusikan perubahan pola makan yang disusun
berdasarkan kebutuhan gizi, dan syarat diet TETP.

10