Seruni
Seruni
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl. Sukarelawan Banjarmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Susp Menigocephalitis
No. RM : 1-36-08-xx
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 22 Agustus 2017 klien mengatakan demam, nyeri kepala
dan seluruh badan, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan nyut-nyutan dengan skala nyeri
6, pada kepala dan anggota tubuh terutama tangan dan kaki, nyeri kepala hilang timbul
dan nyeri pada anggota badan bertambah saat klien menggerakkan anggota badan
klien.
Genogram
Keterangan :
: Garis Keturunan
: Laki-laki
: Perempuan : Garis Pernikahan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Agustus 2017 Keadaan umum klien cukup
baik, klien tampak sedang berbaring ditempat tidur, kesadaran klien composmentis
tangan kiri klien tampak terpasang infus, terpasang kateter dengan GC: 1, E4V5M6
Eyes
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
Verbal
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
Motorik
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respos
Tanda- tanda vital
TD : 140/ 100 mmHg
N : 101 x/menit
R : 22 x/menit
T : 39,4C
SPO2 : 98%
TB : 154 cm
BB : 45 kg
2. Kulit
Kedaan kulit tampak bersih , tidak ada edem di bagian ektremitas atas dan bawah, ,
tidak terdapat ulkus/ luka, warna kulit putih kecoklatan , kulit teraba panas T: 39.4 C,
turgor kulit kembali dalam 2 detik, pitting edema <2 detik.
9. Abdomen
Keadaan umum baik, simetris antara kiri dan kanan,tidak ada benjolan, warna kulit
tampak sedikit pucat, turgor kulit baik saat dicubit kembali < 2 detik.
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat jejas.
Auskultasi : Terdengar bising usus 35x/menit
Perkusi : Bunyi abdomen timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites, tidak teraba
adanya massa
2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2x sehari, keramas, gosok gigi pagi dan malam
Di RS : klien tampak bersih, klien dapat mandi dan gosok gigi
3. Nutrisi
Di rumah : porsi makan klien 3x sehari, tidak ada pantangan makan,
Di RS : makan 3x sehari , nafsu makan baik
4. Eliminasi
Di rumah : BAB dan BAK normal, BAK 3-4 kali dalam sehari, BAB 1 kali sehari
Di RS : tidak ada perubahan pola eliminasi. Selama dirawat klien mengatakan
hanya 2x BAB, BAK masih lancar
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pola seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga tampak baik, pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS, pasien mau bekerjasama dengan menceritakan dengan jujur yang
dideritanya pada tim medis. namun saat berada di RS merasa terbatas dalam
melakukan aktifitas karena terpasangnya infus, orang terdekat klien adalah anak dan
ibu klien
7. Spritual
Klien beragama islam , saat di RS pasien tetap menjalankan sholat denagn posisi
berbaring, klien selalu berdoa untuk kesembuhanya.
E. DATA FOKUS
Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada kepala
Klien mengatakan sakit seluruh tubuh
Klien mengatakan badannya panas
Klien mengatakan sakit bertambah saat klien menggerakkan anggota tubuh
Data Objektif :
klien tampak berbaring sambil memijat kepalanya
Klien tampak terpasang infus pada tangan sebelah kiri
TTV
TD =140/100 mmHg, N= 101x/mnt, S= 39,4C, RR= 22 x/menit
Skala aktivitas 4
Skor Skala Norton : 17 (kategori tidak ada resiko terjadi dekubitus)
Skala otot
4444 4444
4444 4444
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 16-08-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.9 11.00-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 13.3* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.51 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 35.1* 37.00-47.00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 236 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 14.6 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV,MCH,MCHC
MCV 77.9 75.0-96.0 Fi Analyzer Calculates
MCH 28.6 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 36.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 90.4* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit % 5.0* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 4.2 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 12.10* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 0.7* 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.5 ribu/ul Impedance
GDS 123 < 200 Mg/dl GOD-PAP
SGOT 50* 0-46 u/l IFCC
SGPT 40 0-45 u/l IFCC
GINJAL
Ureum 17 10-50 mg/dl Modif-Berhelc
Creatinin 0.6* 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 115* 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.7 3.4-5.4 mmol/l ISE
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap
komponen obat
Cairan infuse Per 1000 ml Cairan Indikasi: 20 tpm Infuse
RL natrium kristaloid, mengembalikan
laktat 3.1 gr, larutan keseimbangan
NaCL 6 gr, isotonis elektrolit pada
Kcl 0.3 gr, yang paling dehidrasi.
CaCl 0.2 mirip
gram, air dengan Kontraindikasi:
untuk injeksi cairan Hipernatremia,
1000 ml ekstraseluler kelainan ginjal,
. kerusakan sel hati,
laktat asidosis.
OMZ Omeprazole Indikasi 1x IV
Pengobatan jangka 40mg
pendek pada
penderita tukak
duodenal.
Pengobatan jangka
pendek pada
penderita tukak
lambung.
Pengobatan
penderita tukak
lambung dan tukak
duodenum yang
tidak responsif
terhadap pemberian
obat obat
antagonis reseptor
H2 contohnya
cimetidine,
ranitidine.
Kontraimndikasi
Pengobatan refluks
esofagitis erosif /
ulceratif pada
penderita yang telah
didiagnosa melalui
endoskopi
Kontraindikasi
o Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin.
o Neonatus.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap Citicoline
XI. ANALISIS DATA
Do:
klien tampak terbaring
ditempat tidur
klien tampak meringis
klien tampak memijat-
mijat kepalanya.
Tingkat kesadaran
Composmentis dengan
GCS E: 4 V: 5 M: 6
TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 101 x/menit,
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi :
pemberian pemberian obat
analgesik analgetik
(Antrain)
2. 10.00 00007 1. Memonitor 1. T : 38,3
temperatur suhu
tubuh
2. Mengobservasi 2. TD : 130/90 mmhg
tanda tanda vital N : 101 x/menit
(suhu,tensi, nadi, R : 24 x/menit
pernafasan, T : 38,3
3. Mengnjurkan 3. Klien
pasien untuk mendengarkan
minum banyak 1,5 saran dari perawat
2 liter dalam 24
jam.
4. Memberikan 4. Keluarga
kompres pada memberikan
lipatan axila dan kompres hangat
paha. pada dahi klien
5. Kolaborasi dalam 5. Pemberian antrain
pemberian
antipiretik
3. Gunakan 3. Perawat
teknik menggunakan
antiseptik bila teknik aseptik
melakukan saat melakukan
tindakan tindakan
kepada klien.
4. Anjurkan 4. Keluarga dan
klien mencuci klien
tangan secara memahami apa
teratur yang
/menyeluruh dianjurkan oleh
sebelum dan perawat
saat
memegang
makanan ,
setelah
toileting.
XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Selasa, 22 Agustus 2017
Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon Objektif
No. Respon Subjektif (S) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA (O)
(A) (P)
1. 13.00 00132 Klien mengatakan Klien tampak Masalah Intervensi
nyeri kepala, skala lemah dan belum dilanjutkan
nyeri 6 (sedang) meringis dan teratasi
Klien juga ssekali
mengatakan Sakit memegang
anggota badan kepalanya
masih terasa sakit
2 13.30 00007 Klien menagtakan Badan teraba Masalah Intervensi
badannya masih panas belum dilanjutkan
demam, panas Suhu : 38,0C teratasi
klien naik turun
3 14.00 00002 Klien mengatakan Tidak ada Masalah Intervensi
badanya tidak tanda-tanda teratasi tetap
merasa gatal kemerahan, dilanjutkan
tidak ada untuk hari ke
(infeksi) 2
(...................................................) (............................................)