DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN :
Nusantara_copy.63a3[lr].cv[db].st[er]@EE
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar: KIA - 4
Status Imunisasi TT 2)
Kelambu berinsektisida*
Konseling*
Refleks Patella (+/-)
ARV Profifalksis**
Status Gizi (M/N)
Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan
Fe (Tab/botol)
DJJ (x/menit)
Serologi (+/-)
Jamkesmas*
Presentasi 1)
Trimester ke
HBsAG (+/-)
Malaria (+/-)
Perdarahan
TD (mmHg)
RSIA / RSB
Puskesmas
Injeksi TT*
Non Nakes
HB (Gr/dl)
Sifilis (+/-)
LILA (cm)
TFU (cm)
TBJ (Gr)
Lain-lain
Lain-lain
BB (Kg)
Abortus
TB (+/-)
Obat**
Obat**
Infeksi
Nakes
HDK
KPD
VCT*
RB
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Menggunakan partograf**
Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Presentasi 1)
RSIA / RSB
Puskesmas
Penolong 3)
Usia HPHT
R. Bersalin
Bayi (H/M)
Tiba (H/M)
ARV Prof.
Tempat 2)
Ibu (H/M)
Lain-lain
Lain-lain
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
< 1 Jam
Distosia
>1 Jam
Infeksi
HDK
PPP
Jam
Jam
Jam
Jam
Alamat
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Pelayanan
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
KB
Waktu pelaksanaan
Catat di Buku KIA*
Tanggal
Perencanaan 2)
Obat Anti TB**
Fe (Tab/Botol)
CD 4 (kopi/ml)
Pulang (H/M)
No. No. IBU Nama IBU Alamat Ket
Pemeriksaan
Foto thorax*
TD (mmHg)
RSIA / RSB
Puskesmas
R. Bersalin
Tiba (H/M)
Pemeriksaan
Vit. A Ibu*
Lain-lain
Lain-lain
Suhu
Infeksi
Tanggal
Hr Ke
KF 1)
HDK
PPP
RS
Persalinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31