Anda di halaman 1dari 7

REGISTER KOHORT IBU

(ANC, BULIN, DAN BUFAS)

DESA :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN :

DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU


TAHUN 2015

Nusantara_copy.63a3[lr].cv[db].st[er]@EE
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar: KIA - 4

PUSKESMAS : KELOBAK PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :KEPAHIANG


DESA : PELANGKIAN KOTA/KAB. : KEPAHIANG BIDAN : LECI MEIPRONIKA,SST
TELP./FAX : KECAMATAN :KEPAHIANG BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Integrasi Program Resiko Kegiatan Rujukan


Register Pelayanan Labolatorium Terdeteksi Komplikasi***
Ibu Bayi PMTCT TB Oleh*** Fasilitas Kesehatan***

Status Imunisasi TT 2)

Keadaan Pulang (H/M)


Keadaan Tiba (H/M)
Kepala thd PAP (M/BM)

Kelambu berinsektisida*
Konseling*
Refleks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di Buku KIA*


Tinggi Badan (cm)

ARV Profifalksis**
Status Gizi (M/N)

Pretein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan

Fe (Tab/botol)
DJJ (x/menit)

Serologi (+/-)
Jamkesmas*

Presentasi 1)
Trimester ke

HBsAG (+/-)

Malaria (+/-)

Perdarahan
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Puskesmas
Injeksi TT*

Non Nakes
HB (Gr/dl)

Sifilis (+/-)
LILA (cm)
TFU (cm)

TBJ (Gr)

Lain-lain

Lain-lain
BB (Kg)

Abortus
TB (+/-)
Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes

HDK

KPD
VCT*

RB
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB :


KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 : Jika ya / dilakukan Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid Hal :
BS : Bokong / Sunsang : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang / Obligue
KOHORT PERSALINAN IBU Lembar: KIA - 5

PUSKESMAS : PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :


ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Manajemen Pelayanan Kegiatan Rujukan


Integrasi
Plasenta Persalinan Aktif Keadaan Komplikasi*
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Program** Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lahir Kala III**

Menggunakan partograf**

Catat di Buku KIA**


Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri


Usia Kehamilan

Obat Anti Malaria


Injeksi Oksitosin
Cara Persalinan
Berat Bayi Lahir
No. NO. IBU NAMA IBU

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Presentasi 1)

RSIA / RSB
Puskesmas
Penolong 3)
Usia HPHT

R. Bersalin
Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
ARV Prof.
Tempat 2)

Ibu (H/M)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 Jam

Distosia
>1 Jam

Infeksi
HDK

PPP
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1) Presentasi 2) Tempat Persalinan 3) Penolong *: ** : *** : Ditulis Nama Obat


BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis jika ya / dilakukan Tulis pada salah satu kolom Obat TB :
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis bila tidak R : Rifampisin Z : Pyrazinamide
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar: KIA - 6

PUSKESMAS : PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :


ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pelayanan
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
KB

Obat Anti Malaria**

Waktu pelaksanaan
Catat di Buku KIA*
Tanggal

Perencanaan 2)
Obat Anti TB**
Fe (Tab/Botol)

CD 4 (kopi/ml)

Pulang (H/M)
No. No. IBU Nama IBU Alamat Ket

Pemeriksaan

Foto thorax*
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Puskesmas

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Pemeriksaan

Vit. A Ibu*

Lain-lain

Lain-lain
Suhu

Infeksi
Tanggal

Hr Ke

KF 1)

HDK
PPP

RS
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) Metode KB *: ** : *** : Obat TB :


KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis jika ya / dilakukan Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol Hal : ..