Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

METASTASIS TULANG

PEMBIMBING:

dr. M. Hawari Abdi,Sp.Rad

PENULIS:

Rosmana Apolla Putera

030.12.243

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, Agustus 2017

1
BAB I. PENDAHULUAN

Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang dapat terkena

metastasis, selain hati dan paru-paru. Pasien dapat terserang lebih dari satu

metastasis (di mana kondisi ini dinamakan metastase.

Metastasis tulang bukan penyakit kambuhan, yang ditandai dengan

munculnya kembali kanker baik pada daerah asal maupun di dekatnya.

Namun, ada kalanya kanker terdeteksi melalui metastasis, di mana kondisi ini

disebut penyakit kambuh berjarak.

Metastasis tulang adalah suatu kondisi di mana sel kanker telah

berpindah dari daerah asal dan menetap pada tulang manapun di tubuh

sehingga terbentuk tumor baru. Kondisi ini berbeda dari jenis kanker lain

yang bermula pada tulang.

2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Metastasis adalah produk akhir dari proses evolusi dimana berbagai

macam interaksi antara sel kanker dan perubahan lingkungan mikro sel tersebut

menyebabkan sel-sel untuk tidak tunduk terhadap aturan yang sudah terprogram .

Sel tumor berkembang di habitat jaringan baru dan pada akhirnya menyebabkan

disfungsi organ dan bahkan kematian. Pengetahuan tentang molekul-molekul dan

proses yang terlibat dalam metastasis, dapat memimpin kita ke pendekatan yang

efektif dan terarah untuk mencegah dan mengobati metastasis kanker.

Metastasis tulang adalah komplikasi yang paling sering dari kanker.

Insidensi pasti dari metastasis tulang tidak diketahui, tetapi diperkirakan bahwa

350.000 orang meninggal dengan metastasis tulang setiap tahunnya di Amerika

Serikat. Selanjutnya, setelah tumor bermetastasis ke tulang, mereka biasanya

tidak dapat disembuhkan, hanya sekitar 20 persen pasien kanker payudara masih

hidup selama lima tahun setelah terjadinya metastasis.2

Metastasis osteolitik dapat menyebabkan nyeri yang sangat berat, patah

tulang patologis, hiperkalsemia yang mengacam jiwa, kompresi medulla spnalis,

dan sindrom kompresi saraf lainnya. Pasien dengan metastasis osteoblastik

memiliki gejala nyeri tulang dan fraktur patologis karena rendahnya kualitas

tulang yang dihasilkan oleh osteoblas. Oleh karena itu, metastasis tulang

merupakan komplikasi yang sangat serius dan memerlukan biaya yang besar.2

3
Penentuan stadium yang akurat berperan penting dalam evaluasi banyak

kasus keganasan karena hal tersebut berperan dalam menentukan terapi. Karena

stadium dan angka harapan hidup sangat berhubungan, maka prognosis juga

ditentukan oleh penentuan stadium. Metastasis dari banyak tumor padat ke tulang

diklasifikasikan sebagai metastasis jauh yang terjadi melalui aliran darah

(penyebaran jarang melalui arteri, lebih sering melalui venous emboli ) dan tumor

dianggap sebagai stadium IV. Adanya metastasis tulang mengeliminasi operasi

sebagai terapi pilihan, umumnya terapi dilakukan dengan menggunakan

kemoterapi, terkadang ditambahkan radioterapi pada lesi yang bergejala. 3,4

II. Epidemiologi

Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling

sering ditemukan pada Kanker payudara (4785%), Prostat (54 85%), Ginjal

(33 40%), Paru-paru (32%) dan Thyroid (28 60% ). Kanker pada saluran

cerna, sarcoma dan saluran kemih jarang bermetastasis ke tulang. Sekitar 65

75% penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastasis tulang

paling sering terjadi pada tulang yang mempunyai banyak sumsum tulang merah

seperti pada (dalam susunan frekuensi yang makin menurun) tulang vertebra

terutama segmen thorakal. Segmen lumbosakral merupakan tempat predileksi

metastasis kanker prostat, pelvis dan sakrum, proksimal femur, costa, cranium,

proksimal humerus, skapula dan sternum. Metastasis jarang terjadi ke tulang

carpalia dan tarsalia, dan apabila terjadi, 50% kasus berasal dari bronkus. 3,45,6

4
Kasus metastase tulang 50 sampai 100 kali lebih sering ditemukan

daripada keganasan tulang primer. Bahkan, penemuan kasus lesi metastasis pada

tulang merupakan suatu signifikansi klinis yang besar karena menunjukkan

bahwa tumor primer tidak dapat disembuhkan meskipun dengan pembedahan.7

III. Anatomi

Tulang adalah jaringan hidup yang terdiri terdiri dari kombinasi sel-sel

dan matriks ekstraselular organik yang diletakkan oleh sel-sel tersebut. Matriks

ekstraselular (osteoid) terdiri dari kombinasi serat kolagen dan gel

mucopolysaccharide yang merupakan bahan dasar. Bahan dasar (Osteoid) ini

memberikan sifat elastik pada tulang yang berperan penting terhadap daya

tarikannya. Pengendapan kristal hidroksiapatit (terutama kalsium fosfat) dalam

matriks ini membuat tulang berstruktur keras, memberikan kekuatan terhadap

tekanan. Bagian-bagian tulang meliputi epiphysis, physis atau lempeng

pertumbuhan, metaphysis, dan diaphysis.7

Sel-sel tulang dikelompokkan menjadi osteoblas, osteosit dan

osteoklas, yang masing-masing mempunyai fungsi tersendiri. Osteoblas

menghasilkan kolagen dan proteoglikan serta melepaskan ion kalsium, ion fosfat

dan berbagai enzim yang digunakan untuk membentuk kristal hidroksiapatit.

Setelah serangkaian proses, terbentuklah matriks tulang yang termineralisasi.

Osifikasi atau osteogenesis adalah proses pembentukan tulang oleh osteoblas.

Sesudah osteoblas dikelilingi oleh matriks tulang, ia menjadi sel tulang yang

matur yang disebut sebagai osteosit. Osteosit menjadi kurang aktif dibandingkan

5
dengan osteoblas, tetapi mereka berkemampuan untuk memproduksi komponen

yang diperlukan untuk memelihara matriks tulang. Osteoklas adalah sel yang

besar, yang mempunyai beberapa nukleus dan bertanggung jawab atas resorpsi

atau penghancuran tulang. Osteoklas menghancurkan tulang saat sel tersebut

kontak langsung dengan matriks tulang yang termineralisasi. Osteoblas

membantu resorpsi tulang dengan cara memproduksi enzim yang menghancurkan

lapisan tipis yang meliputi tulang. 8

Pertumbuhan tulang dimediasi oleh hormon pertumbuhan. Tulang

bertambah panjang melalui penambahan kondrosit baru pada lempeng

pertumbuhan yang berbatasan dengan epifise. Sel-sel tulang rawan ini tidak

memiliki pembuluh darah dan menerima nutrisi secara difusi melalui osteoid.

Seiring dengan mineralisasi sel tulang rawan ke arah ujung metafise, suplai

darahnya terputus dan akhirnya mati. Osteoklas bergerak untuk membersihkan

kondrosit yang mati, dan osteoblas bergerak ke dalam jaringan tulang tepatnya

pada sisa-sisa kartilago. Osteoblas secara harfiah merupakan pembentuk tulang,

sebaliknya osteoklas justru penghancur tulang, yang mengeluarkan asam untuk

melarutkan kristals hidroksiapatit dan enzim-enzim yang merusak matriks

organik. Meskipun osteoblas terjebak di dalam tulang , dan kemudian dikenal

dengan osteosit, mereka tidak mati karena adanya jaringan kanalikuli yang

membawa nutrisi.7

Klasifikasi dari tulang:

1. Tulang panjang - tulang-tulang lengan, tungkai, tangan, dan kaki (tapi bukan

tulang pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Batang dari tulang

6
panjang adalah diafise, dan ujung-ujungnya disebut epifise (lihat Gambar.

dibawah). Diafise terbuat dari tulang kompakta dan berongga yang

membentuk saluran didalamnya. Saluran ini (atau rongga medulla) berisi

sumsum tulang berwarna kuning, yang sebagian besar merupakan jaringan

lemak. Epifise terbuat dari tulang spongiosa, ditutupi oleh lapisan tipis tulang

kompakta. Sumsum tulang merah mengisi epifise pada tulang anak-anak, dan

sebagian besar digantikan oleh sumsum tulang kuning pada tulang dewasa.

2. Tulang pendek - tulang pergelangan tangan dan pergelangan kaki.

3. Tulang pipih - tulang rusuk, tulang belikat, tulang pinggul, dan tulang

tengkorak.

4. Tulang Irregular - tulang vertebra dan wajah.9

Tulang pendek, tulang pipih dan tulang irregular terdiri dari tulang

spongiosa dan dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Sumsum tulang

merah dapat ditemukan pada tulang spongiosa.9

Gambar 1. Jaringan tulang 9


7
IV. Patogenesis

Sampai saat ini, bagaimana mekanisme terjadinya metastasis tulang belum

semua diketahui secara pasti, diduga produk dari sel tumor, lingkungan mikro

dalam sumsum tulang dan aktivasi faktor-faktor dalam tulang berperan dalam

terjadinya destruksi tulang. 5

Beberapa faktor yang berperan dalan terjadinya metastasis kanker ke tulang

yaitu : 2

Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang, yang menjadikannya

tempat yang disukai sel kanker untuk bermetastasis

Sel kanker menghasilkan molekul adhesi yang menyebabkan menempelnya

sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya

proses adhesi ini meningkatkan produksi faktor-faktor angiogenik dan

faktor-faktor resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker

di tulang.

Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan

(transforming growth factor , insulin-like growth factors I dan II,

fibroblast growth factors, platelet derived growth factors, bone

morphogenic protein dan kalsium). Faktor-faktor ini dihasilkan dan

teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan tanah yang subur

untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).

8
Tulang biasanya mengalami perbaikan terus menerus dengan adanya

respon dari stres mekanik melalui interaksi secara dinamis yang diperantarai oleh

osteoklas dan osteoblas yang berfungsi menyerap kalsium dan memperbaiki

tulang secara bergantian. Matriks tulang yang termineralisasi yang mengandung

banyak faktor pertumbuhan akan melepaskan faktor-faktor ini selama proses

diatas. 10

Remodeling tulang dimulai dengan aktivasi osteoklas oleh peristiwa

lokal seperti pelepasan interleukin-1 (IL-1) yang kemudian merangsang resorpsi

tulang dan pelepaskan faktor pertumbuhan lain. Faktor-faktor pertumbuhan itu

antara lain transforming growth factor (TGF-) dan insulin-like growth factors

II (IGF-II), keduanya meningkatkan proliferasi dan diferensiasi osteoblast, yang

kemudian membentuk tulang baru di lokasi resorpsi, dengan demikian

mempertahankan integritas tulang dan memperkuat tulang.10

Tulang adalah lokasi yang paling sering mengalami metastasis pada

kanker tingkat lanjut dan metastasis sel tumor ke matriks tulang melibatkan suatu

proses yang kompleks. Metastasis tulang terjadi ketika sel-sel tumor primer

melepaskan diri dari tempat asal mereka dengan membentuk pembuluh darah

baru dan menyelinap masuk ke dalam pembuluh darah tersebut. Sel-sel tumor

kemudian membentuk agregat dan akhirnya menempel pada sel endotel

pembuluh darah kapiler tulang yang letaknya jauh dari tempat asalnya.

Selanjutnya, sel-sel tersebut keluar dari sirkulasi lalu menginvasi stroma sumsum,

dan akhirnya menginvasi endoteal permukaan tulang (yaitu, pada perbatasan

korteks dan sumsum tulang) dan berkembang menjadi lebih banyak. 10

9
Selain faktor pertumbuhan yang banyak di dalam matriks mineral

tulang, sumsum tulang terdiri dari sel-sel induk hematopoietik, sel stroma, dan

sel-sel untuk kekebalan tubuh badan yang melepaskan sejumlah sitokin dan

faktor pertumbuhan. Lingkungan mikro yang subur mendorong pertumbuhan sel-

sel tumor yang telah bermigrasi ke tulang. Setelah sel tumor berkembang di

tulang matriks, mereka mengeluarkan sejumlah besar faktor pertumbuhan yang

merangsang aktivitas osteoklas dan/atau osteoblas dan mengganggu proses

remodeling tulang yang normal. Aktivasi dari osteoklas dan resorpsi tulang

menyebabkan pelepasan lebih lanjut faktor pertumbuhan tulang yang

meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi dari sel-sel tumor. Akibatnya,

homeostasis normal tulang terganggu dan kemudiannya terjadi resorpsi tulang

secara berlebihan. 10

Gambar 2. Mekanisme Metastasis tumor ke tulang 10

10
V. Diagnosis

a. Gambaran Klinik

Berikut ini adalah beberapa gejala yang muncul pada metastasis

tulang: 3,11,12

Nyeri tulang. Nyeri adalah gejala yang paling sering terjadi dan biasanya

merupakan gejala yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Awalnya neyri

dirasakan hilang timbul. Nyeri cenderung lebih terasa pada waktu malam

hari atau pada saat berbaring dan berkurang dengan adanya pergerakan.

Akhirnya nyeri makin terasa, menghebat dan dirasakan terus menerus

serta memberat saat beraktivitas. Tidak semua nyeri mengindikasikan

adanya metastasis (nyeri juga dapat timbul pada osteomyelitis, arthritis

atau aktivitas yang berlebihan).

Fraktur. Metastasis dapat melemahkan tulang, sehingga berisiko

mengalami fraktur. Pada beberapa kasus, fraktur merupakan tanda awal

metastasis tulang. Kemungkinan fraktur patologik dipertimbangkan

apabila kekuatan trauma pada tulang adalah kurang dibandingkan

kekuatan trauma yang menyebabkan fraktur pada tulang sehat. Tulang

tungkai, tulang lengan dan vertebra adalah yang paling sering mengalami

fraktur. Nyeri yang tiba-tiba pada tulang belakang mengindikasikan

adanya kolaps dari vertebra.

Kompresi medulla spinalis. Saat kanker bermetastasis ke vertebra, ia

akan menekan medulla spinalis. Tekanan pada medulla spinalis tidak

hanya menyebabkan nyeri, tetapi juga menyebabkan anesthesia atau

11
kelumpuhan/kelemahan pada tungkai dan lengan, gangguan pada usus

atau kandung kemih (misal: gangguan miksi) dan antesthesi pada daerah

abdomen.

Hiperkalsemia. Terjadi karena tingginya pelepasan cadangan kalsium

dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan,

mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. Dan

jika tidak diterapi dapat menyebabkan koma.

Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, dapat timbul gejala lainnya

sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi sehingga

pasien merasa lelah, lemas dan sesak. Apabila sel darah putih yang

terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi yang

menimbulkan gejala demam, menggigil, kelelahan atau nyeri. Sedangkan

gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.

b. Pemeriksaan Radiologi

Radiografi tetap menjadi metode terbaik dalam menggambarkan

metastasis tulang. Gambaran yang spesifik dari metastasis tulang seringkali

memungkinkan kita menduga tumor primer dari lesi metastasis. Lesi pada
2,5,6,10,13
tulang dikategorikan berdasarkan gambaran radiologik menjadi:

1. Osteolitik, adalah yang tersering ditemukan dan merupakan hasil dari

peningkatan aktivitas osteoklas disertai penurunan aktivitas osteoblast.

Hal ini menyebabkan tingginya tingkat resorpsi secara abnormal. Contoh

dari tipe osteolitik adalah multipel myeloma. Selain itu juga kanker paru-

12
paru dan sebagian besar kanker payudara. Lesi ini terbagi menjadi 3 tipe,

yaitu:

a. Lesi geografik: lesi besar, tunggal, lesi litik jelas, besar > 1 cm dengan

tepi batas tegas. Lesi ini menggambarkan perkembangan metastasis

yang tumbuh lambat.

b. Lesi Motheaten: multipel, berukuran 2-5mm, tepi biasanya tidak tegas

c. Lesi permeatif: ukuran 1 mm, terutama didalam korteks. Biasanya

terjadi dimana metastasis sangat agresif.

2. Osteoblastik ( sklerotik ) ditandai oleh adanya peningkatan pembentukan

tulang disekitar sel tunor, tetapi juga disertai aktivitas osteolitik yang

tidak seimbang dan peningkatan yang signifikan dalam hal pergantian

tulang, hal ini dibuktikan oleh meningkatnya petanda resorpsi tulang pada

serum dan urine pasien. Contoh dari tipe ini adalah kanker prostat.

3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik.

Foto Polos

Lesi biasanya muncul pada rongga medulla, meluas dan merusak

tulang spongiosa dan kemudian mencapai korteks. Hal ini menyebabkan

foto polos kurang sensitif pada fase awal (foto polos kurang dapat

menunjukkan lesi pada medulla). Hanya lesi litik dengan ukuran 2 cm saja

yang dapat tervisualisasi. Bahkan pada kondisi osteoporotik, lesi yang

besarpun dapat tidak terdeteksi 4,6,13

13
Gambar 3. Foto kepala posisi
lateral memperlihatkan gambaran
metastasis pada tulang dengan lesi
campuran (osteolitik-osteoblastik)6

Gambar 4. Foto distal femur yang


menunjukkan gambaran lesi
metastasis osteolitik pada wanita 51
tahun dengan kanker payudara.6

Gambar 5. Foto tulang posisi


lateral memperlihatkan lesi
metastasis osteoblstik pada CV L2
pada laki-laki 54 tahun dengan
kanker prostat. 6

14
Gambar 6. Tampak lesi metastasis
osteolitik yang destruktif dan meluas
pada metacarpal 1 pada pasien laki-laki
usia 55 tahun dengan kanker paru-paru.
6

Nuclear Imaging (Skintigrafi)

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada

seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Indikasi pemeriksaan

ini: penentuan stadium pada pasien yang asimptomatik, evaluasi nyeri

yang persisten dan tidak memburuk, pada kasus dengan lesi yang tidak

tampak pada foto polos, menetukan luas daerah yang terkena pada pasien

dengan lesi yang tampak pada foto polos, membedakan lesi metastasis

dari fraktur traumatic dengan melihat pola daerah yang terlibat dan

menentukan respon terhadap terapi. 6

Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan skintigrafi tulang.

Seperti pada tumor yang tidak menimbulkan respon osteoblastik seperti

multipel myeloma dan limfoma serta pada tumor dengan lesi < 2 mm.6

15
Gambar 7. Skintigrafi yang
menunjukkan metastasis tulang
pada pria 60 tahun dengan
ckanker nasofaring. Gambaran
ini menunjukkan distribusi
multipel lesi fokal yang
tersebar pada vertebra, costa
dan pelvis.6

Computed Tomography scanning (CT scan)

Pemeriksaan CT scan tidak digunakan untuk deteksi metastasis

tulang , namun sangat berguna untuk konfirmasi lesi yang meragukan dan

tidak tampak pada foto polos. Kegunaan lain CT scan adalah untuk

melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya. 6,13

Gambar 8. CT scan potongan axial


menunjukkan lesi osteolitik-
osteoblastik pada corpus vertebra
thoracalis seorang wanita 44 tahun
dengan carcinoma paru. 6

16
Gambar 9. CT scan potongan
axial yang menunjukkan lesi
osteolitik yang mendestruksi
pada acetabulum kiri pada
seorang wanita dengan kanker
vulva. Tampak perluasan
jaringan luuak ke dalam
rongga pelvis. 6

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan metode paling sesuai untuk memeriksa tulang

vertebra, karena dapat memberikan gambaran yang lebih detail tentang

penyebab lesi tulang pada skintigrafi tulang dan lebih sensitif untuk

mendeteksi metastasis kecil di medulla. MRI juga memberikan gambaran

yang lebih jelas pada jaringan lunak sehingga dapat digunakan untuk

melihat apakah ada penekanan pada medulla spinalis.13

Penyebaran metastasis pada sumsum tulang belakang ditandai oleh

waktu relaksasi yang panjang pada T1, sedangkan waktu relaksasi pada

T2 bervariasi tergantung morfologi dari tumor. Lesi tampak sebagai area

hipointens yang fokal atau difus pada T1-weighted dan area dengan iso

atau hiperintens pada T2-weighted. 13

17
Gambar 10. T2-weighted potongan
sagital spin-echo menunjukkan lesi
hypointens pada CV T10 dan L3 pada
pria 66 tahun dengan kanker paru.
Tumor ini melibatkan pedikel T10.6

Gambar 11. MRI potongan sagital


short-tau inversion recovery dari
seorang pria 68 tahun dengan kanker
tiroid. Tampak penekanan yang hebat
pada vertebra L1 dengan retropulsi.
CV T11-L2 yang terkena tampak
hiperintens, buldging kearah posterior
dari corpus vertebra dan dan
penyempitan rongga medulla spinalis.6

Gambar 12. T1-weighetd spin echo potongan axial dengan kontras


gadolinium pada perempuan usia 43 tahu dengan kanker payudara.
Tampak lesi pada CV T3 yang ring enhanced (panah biru) dan tampak
pula lesi metastasis yang ekspansil pada costa sisi kiri (panah merah). 6

18
VI. Diagnosis banding14,15

1. Multiple Myeloma (Diffuse Malignant Plasma Cell Proliferation)

Multiple myeloma dan metastasis merupakan dua penyebab paling umum

lesi multipel tulang pada pasien usia lanjut. Multipe myeloma adalah proses

neoplastik dari sel plasma dan melibatkan sumsum tulang.

Namun, dalam banyak kasus, tidak menimbulkan banyak respon osteoblastik.

Karena itu skintigrafi tulang pada pasien ini biasanya normal (tidak tampak hot

spot), oleh karena skintigrafi tulang tidak digunakan untuk mengevaluasi

perluasan penyakit.16

Multiple myeloma merupakan tumor ganas yang berasal dari sumsum

tulang, yang paling sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ

tubuh, serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Lokasi yang

paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan

tengkorak. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun dan lebih sering

ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 17

Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang

yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak.

Gejala-gejala umum seperti anemia, kaheksia, anoreksia, muntah-muntah,

gangguan psikis dan kesadaran juga dapat ditemukan. Penderita sering datang

dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi

yang hebat. 17

19
Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan pada multipel myeloma adalah

bone survey. Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat

osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada

sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil

(punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas

tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.17,18

Foto polos

Gambar 13. Foto kepala posisi


lateral pada perempuan usia 60
tahun dengan multipel myeloma.
Tampak lesi litik yang punch out
dan berukuran sama serta tidak
mempunyai tepi yang sklerotik.
Terkadang tampilan seperti ini
dapat muncul pada metastasis
tulang1 9

Gambar 14. Multiple myeloma. A. Foto distal femur


posisi lateral pada wanita 65 tahun yang menunjukkan
multiple lesi osteolitik. B. Foto elbow posisi AP
menunjukkan multiple lesi osteolitik dan scalloping dari
endosteal korteks. 1 9

20
CT scan

Gambar 15. CT scan glenoidalis potongan


axial. Tampak lesi berbatas tegas dengan
gambaran yang khas dari multipel myeloma,
korteks masih intak. 18

Gambar 16. CT scan glenoidalis potongan


axial dari pasien yang sama dengan gambar
15.. Foto diambil 1 tahun kemudian. Tampak
lesi berkembang secara signifikan, meluas ke
prosesus korakoid dan merusak korteks dari
glenoidalis. 18

MRI

Multipel myeloma tampak sebagai lesi bulat hipointens terhadap

muskulus pada T1-weighted, dan hiperintens pada T2-weighted.18

A B

Gambar 17. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus . (A)


T1-weigted potongan coronal. (B) T2-weighted.18

21
Gambar 18. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus
potongan axial. (A) T1-weigted. (B) T2-weighted.18

2. Osteomyelitis

Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat

disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m.tuberculosa, jamur).

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafise karena pada daerah tersebut

peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. 20

Osteomyelitis pada fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-

15 hari. Pada osteomyelitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota

yang terkena merah dan bengkak atau disertai adanya fistel.20

Foto polos

Pada fase akut, gambaran radiologik tulang tidak menunjukkan kelainan,

hanya tampak edema pada jaringan lunak disekitarnya. Selanjutnya (10-14 hari

kemudian) tampak osteopenia lokal, periosteal reaction bahkan sklerosis perifer.

Pada osteomyelitis kronis, foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda

22
porosis dan sklerosis tulang, penebalan periostium , elevasi periosteum dan

mungkin adanya sekuestrum dan involukrum. Salah satu bentuk variasi dari

osteomyelitis kronis adalah abses brodie. 14,16,17

Gambar 19. Foto distal tibia posisi AP pada


osteomyelitis kronis. Tampak abses brodie pada
area yang terinfeksi (kepala panah). Tampak reaksi
periosteal di bagian medial (anak panah).16

Gambar 20. Foto tibia posisi lateral pada pasien


osteomyelitis kronis. Tampak periosteal reaction
disekitar tibia. 16

CT scan

CT lebih unggul dibandingkan foto polos dan MRI dalam memperlihatkan

batas tulang dan dalam mengidentifikasi sekuestrum/involukrum. Gambaran

lainnya sama dengan pada foto polos. 14

23
Gambar 21. CT scan potongan axial.
Menunjukkan osteomyelitis kronis dari tibia
kanan. 14

MRI

Paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi komplikasi pada

jaringan lunak sekitar.

- T1: bagian sentral tampak iso hingga hipointens (cairan) dan dikelilingi

oleh sumsum tulang yang lebih hipointens dibandingkan sumsum tulang

yang normal, hal ini karena edema. Pada pemakaian kontras, tampak

penyangatan dari sumsum tulang, tepi abses, periosteum dan jaringan lunak

sekitar

- T2: edema dari sumsum tulang. Bagian tengah tampak hiperintens (cairan).

Gambar 22. MRI genu potongan sagital. (A) T1-


weighted (B) T2-weighted Tampak sekuestrum pada distal
femur. 14

24
Skintigrafi tulang

Terjadi peningkatan aktivitas osteoblas yang menyebabkan peningkatan

ambilan kadar radiotracer di sekitar tulang. Gambaran ini sangat sensitif tapi

tidak spesifik. 14

VII. Penatalaksanaan 12,21

Terapi non pembedahan:

Radioterapi

Radiasi sangat efektif dan salah satu terapi yang paling sering digunakan

untuk mengurangi gejala pada pasien yang tidak dapat disembuhkan. Dengan

membunuh sel kanker, radiasi mengurangi nyeri, menghentikan pertumbuhan sel

kanker dan dapat mencegah fraktur. Radiasi juga dapat digunakan untuk

mengontrol sel kanker setelah operasi rekonstruksi fraktur.

Medikasi

- Kemoterapi. Digunakan berbagai macam obat untuk menghancurkan sel

kanker. Karena obat tersebut mengenai seluruh sistem, sel sehat pun dapat

mengalami kerusakan, termasuk leukosit dan trombosit.

- Terapi endokrin/hormonal. Digunakan hormon pada beberapa tipe kanker.

Hormon tersebut dapat membantu sel kanker berkembang dan menyebar

atau dapat membunuh kuman dan mencegah sel kanker berkembang biak.

Terapi meliputi peningkatan hormon atau penghambatan produksi

hormone yang terlibat. Kanker payudara dan kanker prostat adalah contoh

kanker yang diterapi dengan terapi hormonal.

25
- Bisfosfonat

Obat ini membantu mencegah kerusakan tulang dengan cara mengganggu

aktivitas osteoklas. Bifosfonat juga digunakan untuk mengatasi nyeri dan

hiperkalsemia.

Pembedahan

Tujuannya adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketergantungan terhadap

analgetik, mengembalikan kekuatan tulang dan mendapatkan kembali

kemampuan untuk melakukan aktivtas sehari-hari.

Gambar 23. (kiri) foto x ray ini menunjukkan


defek yang diisi dengan semen tulang pada
tulang femur. Plate and screw dipasang untuk
menyokong tulang. (kanan) pada foto ini, os
femur distabilisas oleh intramedullary nail dan
screw khusus. 21

VIII. Prognosis

Secara keseluruhan, sekali terjadi metastasis tulang, angka harapan hidup

pasien menurun secara drastis. Sebagai contoh, angka harapan hidup 5 tahun pada

pasien dengan kanker prostat adalah 93%, tetapi bila terjadi metastasis tulang,

masa harapan hidup pasien menjadi hanya 29 bulan. Kebanyakan pasien dengan

metastasis tulang mempunyai masa harapan hidup 6-48 bulan. Secara

keseluruhan, pasien dengan kanker payudara dan prostat, memiliki kemungkinan

26
hidup yang lebih ama dari pada pasien kanker paru-paru. Pasien dengan Renal

Cell Carcinoma atau kanker thyroid mempunyai angka harapan hidup yang

bervariasi. 15

27
BAB III. PENUTUP

Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang dapat terkena

metastasis, selain hati dan paru-paru. Pasien dapat terserang lebih dari satu

metastasis (di mana kondisi ini dinamakan metastase.

Metastasis tulang bukan penyakit kambuhan, yang ditandai dengan

munculnya kembali kanker baik pada daerah asal maupun di dekatnya.

Namun, ada kalanya kanker terdeteksi melalui metastasis, di mana kondisi ini

disebut penyakit kambuh berjarak.

Orang yang memiliki kanker payudara, ginjal, gondok, dan paru-paru

lebih mungkin terserang metastasis tulang dibandingan jenis kanker lainnya.

Tingkat potensinya lebih dari 60%. Sementara itu, pria dan wanita yang

mengalami pertumbuhan tulang tidak normal (yang dapat dideteksi melalui

tes pencitraan) ketika berada pada usia tua, seperti 45 tahun ke atas, perlu

memeriksakan dirinya sendiri untuk penyakit kanker primer atau sekunder.

Pertumbuhan tulang mencapai puncaknya pada umur 20-an dan kemudian

turun setelah itu.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Chiang, AC dan Joan,M. Molecular Basis of Metastasis. The New England

Journal of Medicine. 2008. Massachusetts Medical Society.

2. Roodman, GD. 2004.Mechanisms of Bone Metastasis. The New England

Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.

3. Whitman,DE dan Douglas,R. 1999. Radioguided Surgery. USA: Landes

Bioscience.

4. Grainger dan Allison. 2001. Diagnostic Radiology: a text book of Medical

Imaging 4th ed. China : Churchill Livingstone

5. Thabry, R dan Daniel, S. 2008. The Clinical Pathology and Medical Imaging

of Bone Metastases in Breast Cancer Patients: a review. The Indonesian

Journal of Medical Science Vol.1

6. Peh, Wilfred CG, et al. Imaging in Bone Metastasis [homepage on the

internet]. Medscape. [Updated 2011 May 25; cited 2017 July 28]. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/387840

7. Gundarman,RB. 2006. Essential Radiology. New York: Thieme

8. Seeley, et al. 2004. Anatomy and physiology,Sixth edition. The

McGrawHill Companies.

9. Scanlon, CV dan Tina,S. 2007. Essential of Anatomy and Physiology 5th

edition. USA: F.A Davis Company

10. Lipton,A. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge May

Lead to Therapeutic Intervention [homepage on the internet]. The Journal of

29
Supportive Oncology. [Updated 2004 May/June; cited 2017 July 28].

Available from: http://www.SupportiveOncology.net

11. Anonymous. Bone Metastasis Overview [homepage on the internet].

American Cancer Society. [Updated 2012 April 11; cited 2017 July 28].

Available from: http://www.cancer.org.

12. Anonymous. Bone Metastasis [homepage on the internet]. Novartis

Oncology. [Updated 2007; cited 2017 July 28]. Available from:

www.novartisoncology.com

13. Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.

Jakarta: Interna Publishing

14. Alsalam, H, et all. Osteomyelitis [homepage on the internet].

Radiopaedia.org. [cited 2017 July 28]. Available from:

http://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis

15. Chansky, AH. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. WebMD

LLC. [Updated 2012 October 12; Cited 2017 July 28]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview#showall

16. Ahuja, AT, et al. 2006. Case Studies In Medical Imaging. New York :

Cambridge University Press

17. Rasjad,C. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif

Watampone

18. Mulligan, M. Multiple Myeloma Imaging [homepage on the internet].

WebMD LLC. [Updated 2011 May 18; Cited 2017 July 28]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview#showall

30
19. Greenspan,A, et al. 2007. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology

2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins

20. Mansjoer,A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media

Aesculapius

21. Anonymous. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. The

American Academy of Orthopedic Surgeons. [Cited 2017 July 28].

Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093

31