lecijohan@gmail.

com 085268937720

COVER

TENTANG PEMBUAT
1 Nama : Leci Meipronika,SST
2 NIP : 19830513 200804 2002
3 Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 13 mei 1983
4 Suami : Johan Wahyudi, S.Kep
5 Anak : Syuhada Al Ramadhani, Syuhadi Yoan Radifah
6 Pekerjaan : PNS
7 Jabatan : Bidan Desa
8 Instansi : Puskesmas Kelobak Kepahiang
9 Alamat Rumah : jl. Lintas curup kepahiang curup desa taba tebelet
propinsi Bengkulu
10 No HP : 0852 6893 7720
11 Email : lecijohan@gmail.com
12 Webblog : www.1bidanleci .blogspot.co.id
13 Pendidikan : TK Tunas Harapan Bengkulu
SDN 43 Bengkulu
SMPN 08 bengkulu
SMAN 04 Bengkulu
DIII kebidanan Kemenkes Bengkulu
DV Kebidanan Kemenkes Bengkulu
14 Motto Hidup : #barang siapa mempermudah urusan orang lain
maka Allah akan mempermudah urusan akhiratnya

Aplikasi sederhana ini saya hadiahkan bagi siapa saja yang memerlukan
software untuk entry data Laporan Ibu
Silahkan dicopy atau diperbanyak untuk diri sendiri, teman, atau orang lain yang memerlukan
SELAMAT ENTRY DATA J

Copyright @ 2017;lecijohan@gmail.com 085268937720 bidan desa pelangkian

 Aplikasi Laporan Kesehat
Ibu
ENTRY DATA ABOUT ME INPUT DATA

JANUARI JULI

FEBRUARI AGUSTUS

MARET SEPTEMBER

APRIL OKTOBER

MEI
NOVEMBER

JUNI DESEMBER

REKAP GRAFIK

Copyright @ 2017;lecijohan@gmail.com 085268937720 bidan desa pelangkian

 Kesehatan
INPUT DATA

DO

n desa pelangkian
 DATA DASAR
PUSKESMAS : KELOBAK

TAHUN : 2017

KEPALA PUSKESMAS : dr. Burhan Hadi NIP.

BINWIL : Leci Meipronika,SST NIP.

TARGET CAPAIAN PROGRAM (%)

1 Kunjungan Antenatal ke-1 (K1) : 100

2 Kunjungan Antenatal ke-4 (K4) : 95
3 Persalinan oleh Nakes (Pn) : 90
4 Kunjungan Nifas (KF 3) : 90
5 Penanganan Komplikasi (PK) : 80
6 Vaksinasi Bumil TT 1 (T1) : 100
7 Vaksinasi Bumil TT 2+3+4+5 (T2+) : 95
8 Bumil Mendapat Tablet Fe 3 : 90
9 Deteksi Risiko oleh Nakes : 20
10 Deteksi Risiko oleh Masyarakat : 10
11 Rujukan Risti Maternal : 80
12 Rujukan Risti Neonatal : 80
13 Bufas mendapat Vit A : 90

NO DUSUN JUMLAH PENDUDUK

1 PELANGKIAN 1,922
2 1,922
3 1,922
4 1,922
5 1,922
6 1,922
7 1,922
8 1,922
9 1,922
JUMLAH -

Copyright @ 2017:lecijohan@gmail.com 085268937720 desa pelangkian kelobak

ASAR

19870809 201407 1001

19830513 200804 2002

SASARAN ESTIMASI
BUMIL BULIN
30 29
30 29
30 29
30 29
30 29
30 29
30 29
30 29
 30 29
- -

268937720 desa pelangkian kelobak

 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1
7 8 9 10 11 12
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8
2 KUTOREJO 1922 30 7 4 6 8
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 7 6 8
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8
JUMLAH 17,298 270 23 39 54 72

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalina Komplika
PN DI n si
SASARAN PN DI
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYANK
FASYANK Non Ditangani
ES Nakes (PK)
ES
24 25 26 27 28 29
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah
Jml
JMLH Jml DUSUN Tunggu
NO. DUSUN Poskesde Total PKM
DUSUN Posyandu Melaksan Kelahiran
s
akan P4K
34 35 36 37 38 39
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
GGN
KEMATIAN HIPERTE RAN
METABO
NO. DUSUN IBU PERDRH NSI DLM INFEKSI DARAH
LIK (DM,
KEHAMIL (JANTUN
DLL)
AN G,
STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiksa
(8-11 (<8 (LiLA < Diperiksa
Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Januari

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T2 T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKAT MATERNAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
10 12 14 5 18 20 90 24 26 28
10 12 3 16 18 20 22 24 26 28
90 108 115 133 162 180 266 216 234 252

Kunjungan Nifas (KF)

VIT A
NIFAS KF1 KF2 KF3

30 31 32 33

- - - -

JUMLAH DUSUN Rumah S

Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM RS Pemerintah
Jml PKM
Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Ruang Mampu
Dokter JML PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED Bersalin PP-KtP
Umum Hamil Fasilitatif
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
U
DATA

JML
JML JML KAB/KOT
BAYI BAYI A
LAIN2 LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

77 78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina Persalina
GD >140 Datang ditawarka Ibu Hamil n
Positif (+) Diperiksa Hasil Tes Mendapat n
g/dl dengan n Tes dites HIV Perabdo
HIV (+) ART Pervagin
HIV(+) HIV minam
am
(SC)
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELOBAK
Tahun 2,017

UJUKAN KASUS RISTI

PERIODE INPUT DATA
NEONATAL
BULAN TAHUN
23
30 Januari 2,017
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
30 Januari 0
270

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Standar
RS Swasta Jml RS Jml RS RSU
Poskesde Jml Total
Mampu MEMILIKI Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT s DU
ah
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
- - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapat Diperiksa mendapat Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Malaria diperiksa Obat**
kan Mikrosko kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati
(+) Dahak
kelambu pis/RDT ACT TB(+) ma ma (+)

97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan
Jml Bidan
Jml Jml SpAn Jml BDD Jml BDD
Jml DU di Jml SpA Jml Total Jml Bidan Di
SpOG (Anestesi Tinggal di Punya
PKM (Anak) Bidan di PKM DUSUN
(Obgin) ) DUSUN Bidan Kit
(BDD)
60 61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - - -
 Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes Hasil Tes
diobati Hepatitis diobati
IMS IMS (+) Hep B (+)
B

107 108 109 110 111 112

0 0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 3 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 270 18 36 51 72 90

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan februari Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKO

RUJUKAN KASUS RISTI
Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
108 126 144 162 180 198 216 234 252 270

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
februari 2,017
februari 0
februari 0
februari 0
februari 0
februari 0
februari 0
februari 0
februari 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan maret Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
maret 2,017
maret 0
maret 0
maret 0
maret 0
maret 0
maret 0
maret 0
maret 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan april Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
april 2,017
april 0
april 0
april 0
april 0
april 0
april 0
april 0
april 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan mei Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
mei 2,017
mei 0
mei 0
mei 0
mei 0
mei 0
mei 0
mei 0
mei 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan juni Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
juni 2,017
juni 0
juni 0
juni 0
juni 0
juni 0
juni 0
juni 0
juni 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan juli Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
juli 2,017
juli 0
juli 0
juli 0
juli 0
juli 0
juli 0
juli 0
juli 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan agustus Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
agustus 2,017
agustus 0
agustus 0
agustus 0
agustus 0
agustus 0
agustus 0
agustus 0
agustus 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan september Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
september 2,017
september 0
september 0
september 0
september 0
september 0
september 0
september 0
september 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan oktober Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKORUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria D
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Persalin Hamil
Hamil Hamil Ibu
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin an
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdo tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART minam kelambu
HIV(+) HIV am
(SC)
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
oktober 2,017
oktober 0
oktober 0
oktober 0
oktober 0
oktober 0
oktober 0
oktober 0
oktober 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan november Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malar
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu
Hamil Hamil Ibu Hamil
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin Persalinan
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdomina tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART m (SC)
HIV(+) HIV am kelambu

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2,017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
november 2,017
november 0
november 0
november 0
november 0
november 0
november 0
november 0
november 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 COVER
COVER OUTPUT REKAPAN
ANC
NO. DUSUN Jumlah Buku
Bumil K1 K4
Penduduk KIA T1 T2
7 8 9 10 11 12 13
1 PELANGKIAN 1922 30 2 4 6 8 10
2 KUTOREJO 1922 30 2 4 6 8 10
3 KARANG ANYAR 1922 30 2 4 6 8 10
4 TABA TEBELET 1922 30 2 4 6 8 10
5 PAGAR GUNUNG 1922 30 2 4 6 8 10
6 KELOBAK 1922 30 2 4 6 8 10
7 TEBAT MONOK 1922 30 2 4 6 8 10
8 KELILIK 1922 30 2 4 6 8 10
9 DS.KEPAHIANG 1922 30 2 4 6 8 10
JUMLAH 17,298 - - - - - -

PERSALINAN DAN NIFAS

Persalinan Ditolong Nakes
(PN) Persalin Komplika
PN DI an si
SASARAN PN DI VIT A
NON Ditolong Maternal
NO. DUSUN BULIN PN FASYAN NIFAS
FASYAN Non Ditangan
KES Nakes i (PK)
KES
24 25 26 27 28 29 30
1 PELANGKIAN 29
2 KUTOREJO 29
3 KARANG ANYAR 29
4 TABA TEBELET 29
5 PAGAR GUNUNG 29
6 KELOBAK 29
7 TEBAT MONOK 29
8 KELILIK 29
9 DS.KEPAHIANG 29
JUMLAH 261 - - - - - -

SUMBERDAYA
JUMLAH DUSUN Jml
Jml Rumah Jml PKM
Jml Jml DUSUN Tunggu
JMLH Memiliki
NO. DUSUN Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM
DUSUN Dokter
u es nakan n Umum
34 35 36 P4K
37 38 39 40
 1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH - - - - - - -

KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU

GGN
SISTEM
JUMLAH PEREDA
HIPERT GGN
KEMATIAN RAN
ENSI METABO
NO. DUSUN IBU INFEKSI DARAH LAIN2
PERDRH DLM LIK (DM,
(JANTU
KEHAMI DLL)
NG,
LAN
STROKE
, DLL)

71 72 73 74 75 76 77
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Hb KEK Protein urin

NO. DUSUN Anemia Anemia KEK

Diperiksa Diperiks Diperiks Positif
(8-11 (<8 (LiLA <
Hb a LiLA a (+)
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87
1 PELANGKIAN
2 KUTOREJO
3 KARANG ANYAR
4 TABA TEBELET
5 PAGAR GUNUNG
6 KELOBAK
7 TEBAT MONOK
8 KELILIK
9 DS.KEPAHIANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Desember Tahun

Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Fe1 Fe3
T3 T4 T5 T2+ NAKESMASYARAKATMATERNAL NEONATAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
- - - - - - - - - -

Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

31 32 33

- - -

JUMLAH DUSUN Jml PKM Rumah Sakit

PKM Perawatan Jml PKM Melaks Jml PKM
Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Dengan Jml PKM Melaks
MAMPU Ruang PKRT Kelas Mampu
JML Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED Bersalin Ibu PP-KtP
Fasilitatif
41 42 43 44 Hamil
45 46 47 48 49 50
 - - - - - - - - - -

PERIODE INPUT
DATA

JML
JML JML KAB/KO
BAYI BAYI TA
LAHIR LAHIR MELAKS BULAN TAHUN
HIDUP MATI ANAKAN
AMP

78 79 80 81 82
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

PUSKESMAS
Gula Darah (GD) Pencegahan Malar
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu
Hamil Hamil Ibu Hamil
Diperiks GD >140 Hamil Hamil Persalin Persalinan
Datang ditawark Hamil an mendapa
a g/dl Hasil Tes Mendapa Perabdomina tkan
dengan an Tes dites HIV Pervagin
HIV (+) t ART m (SC)
HIV(+) HIV am kelambu

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2017

PERIODE INPUT DATA

BULAN TAHUN
Desember 2,017
Desember 0
Desember 0
Desember 0
Desember 0
Desember 0
Desember 0
Desember 0
Desember 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

Rumah Sakit Dokter Umum (DU)
Jml RS Standar
RS Swasta Jml RS RSU
MEMILIK Poskesd Jml Total Jml DU
Mampu Pemerint PKM Pustu Jml Total
Jml RSIA PONEK I es DU di PKM
ah
PPT/PKT
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 - - - - - - - - - -

PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Tahun 0
Form 5 (ANC Terpadu)
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu
Diperiks Hamil mendapa Hamil Hamil
Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil
a Malaria tkan diperiksa diperiksa
Dahak Ankylost Ankylost diobati
Mikrosko (+) Kina/ Dahak IMS
TB(+) oma oma (+)
pis/RDT ACT
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Spesialis Bidan
Jml Jml Jml BDD
Jml Jml Jml BDD
Jml SpA SpAn Jml Total Bidan Di Tinggal
SpOG Bidan di Punya
(Anak) (Anestes Bidan DUSUN di
(Obgin) PKM Bidan Kit
i) (BDD) DUSUN
61 62 63 64 65 66 67 68
- - - - - - - -
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu
Hamil
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil
Hasil Tes
diobati Hepatitis Hep B diobati
IMS (+)
B (+)

108 109 110 111 112

0 0 0 0 0
 PUSKESMAS KELOBAK
Bulan Januari Tahun -
Review Form 1 (ANC)
COVER
Jml Bumil Jml Bumil
Mempunyai Buku KIA K1 K4 Status T Bumil Mendapat Mendapat DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS
Jumlah Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
NO. DUSUN Bumil T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNAL
Penduduk Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % ABS % ABS % ABS %
1 PELANGKIAN 1,922 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 120 20 100 24 90 28 16 24 20 28 28 28 31
2 KUTOREJO 30 7 23 4 13 6 20 8 27 12 51 16 53 20 100 24 90 28 54 24 45 28 28 28 31
3 KARANG ANYAR 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
4 TABA TEBELET 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
5 PAGAR GUNUNG 30 2 7 7 23 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
6 KELOBAK 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
7 TEBAT MONOK 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
8 KELILIK 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 5 17 20 100 24 90 28 16 24 144 28 28 28 31
9 DS.KEPAHIANG 30 2 7 4 13 6 20 8 27 12 180 16 53 20 100 24 90 28 16 24 45 28 28 28 31
JUMLAH 1,922 270 23 9 39 14 54 20 72 27 108 40 133 49 180 67 216 80 252 93 216 80 252 93 252 93

Form 2 (Persalinan & Nifas)

Komplikasi
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Kunjungan Nifas (KF)
Maternal
PN DI PN DI NON Ditolong Non Ditangani VIT A NIFAS
NO. DUSUN BULIN PN Nakes KF1 KF2 KF3
FASYANKES FASYANKES (PK)
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 PELANGKIAN 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 KUTOREJO 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 KARANG ANYAR 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 TABA TEBELET 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 PAGAR GUNUNG 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 KELOBAK 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 TEBAT MONOK 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 KELILIK 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 DS.KEPAHIANG 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Form 5 (ANC Terpadu)

 Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Anemia Anemia KEK (LiLA < 23,5
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
NO. DUSUN (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Bln Lalu Bln ini Kum Bln ini Kum Kum Bln ini Kum Kum Kum Kum Kum Bln ini
lalu Lalu ini Lalu Lalu ini Lalu ini Lalu ini Lalu ini Lalu
1 PELANGKIAN - - - - - - - -
2 KUTOREJO - - - - - - - -
3 KARANG ANYAR - - - - - - - -
4 TABA TEBELET - - - - - - - -
5 PAGAR GUNUNG - - - - - - - -
6 KELOBAK - - - - - - - -
7 TEBAT MONOK - - - - - - - -
8 KELILIK - - - - - - - -
9 DS.KEPAHIANG - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Form 4 (Kematian)

JUMLAH KEMATIAN IBU SEBAB KEMATIAN IBU SEBAB KEMATIAN IBU

HIPERTENSI DALAM PEREDARAN DARAH GGN METABOLIK (DM,
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2
NO. DUSUN KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, DLL)
Bln Lalu Bln ini Kum Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Bln ini Kum % Bln ini Kum % Bln ini Kum % Kum % Kum % Kum
lalu lalu lalu lalu ini lalu ini lalu ini
1 PELANGKIAN 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
2 KUTOREJO 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
3 KARANG ANYAR 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
4 TABA TEBELET 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
5 PAGAR GUNUNG 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
6 KELOBAK 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
7 TEBAT MONOK 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
8 KELILIK 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
9 DS.KEPAHIANG 1 1 2 1 1 2 100 - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 9 9 18 9 9 18 100 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelobak
 dr. Burhan Hadi
Nip. 19870809 201407 1001
ASUS RISTI
NEONATAL
ABS %
30 193
30 55
30 193
30 193
30 193
30 193
30 193
30 193
30 193
270 100
 Integrasi Program Ibu hamil dengan Gigi
Ibu Hamil Datang Ibu Hamil Malaria Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Hasil Tes Pembesaran
g/dl kelenjar tiroid Diperiksa Bermasalah
dengan HIV(+) (+) Dahak TB(+) Ankylostoma (+) Tes IMS (+) Hep B (+)
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kum Kum Kum Kum Bln ini Kum Kum Kum Kum Kum
Lalu ini Lalu ini Lalu ini Lalu Lalu ini Lalu ini Lalu ini Lalu ini Kum Lalu ini
- - - - - - - 2 2 1 2 3 -
- - - - - - - 2 2 1 1 2 -
- - - - - - - 2 2 3 4 7 -
- - - - - - - 2 2 - -
- - - - - - - 2 2 - -
- - - - - - - 2 2 - -
- - - - - - - 2 2 - -
- - - - - - - 2 2 - -
- - - - - - - 12 2 14 - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 12 18 30 5 7 12 - - -

JML BAYI LAHIR

JML BAYI LAHIR MATI
HIDUP
Bln Bln Bln Bln
% Kum Kum %
lalu ini lalu ini
- - - - - -
- - - - - -
- - - 2 2 100
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - -

Kepahiang Februari
Pengelola Laporan Ibu
 Leci Meipronika,SST
NIP. 19830513 200804 2002