PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUS K ES MAS S ERI RIT I

Jalan Jendral Sudirman No. 50 Seririt ' (0362) 92531

S U RAT T U GAS
NOMOR : 870 / 88 / Srrt I / IX / 2013
TANGGAL : 1 September 2013

Yang bertanda tangan dibawah :

N a m a : drg I Gede Ketut Juena.
N i P : 19620323 198901 1 002.
Pangkat / Gol : Pembina. IV / a.
Jabatan : Kepala Puskesmas Seririt I.

Dengan ini memberi tugas kepada :

Pangkat Unit Tgl Tempat Tanda Cap /
NO NAMA NIP
/ Gol Kerja Perjalanan Tujuan Tangan Stempel

19640601 13,20,27 Puskesmas

Gst A Penata Puskesmas
1 198412 2 September Seririt I
Susilawati III c Seririt I
006 2013

Made Puskesmas 13,20,27 Puskesmas

2
Mahyuni Seririt I September Seririt I
2013

Made
Puskesmas 13,20,27 Puskesmas
3 Sophi
Seririt I September Seririt I
Paramitha
2013

Maksud perjalanan dinas : Dalam rangka menjadi Tutor Kelas Ibu Hamil di Puskesmas Seririt I
Lama perjalanan : 3 ( tiga) hari
Pembiayaan perjalanan dibebankan kepada DIPA. TP Bantuan Operasional Kesehatan T.A. 2013
Satker Dinkes Kab, Buleleng.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Seririt, 1 September 2013

Kepala Puskesmas Seririt I
Kabupaten Buleleng Provinsi Bali T.A 2012

drg I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002
BUKTI PENERIMAAN TRANSPORT PROGRAM BOK DI KABUPATEN BULELENG
DALAM RANGKA : Pelaksanaan menjadi Tutor kelas Ibu Hamil

BULAN : September
TAHUN : 2013
PUSKESMAS : SERIRIT I

Pangkat / Tanggal Uang yang Tanda

NO Nama / NIP Tempat Tujuan
Gol Berangkat diterima Tangan

Gst A Susilswati
Penata Ke Puskesmas 13,20,27 Rp.
1. 1.
19640601 198412 III c Seririt I September 2013 120,000-
2 006
Made Mahyuni
Ke Puskesmas 13,20,27 Rp.
2. September 2013 2.
Seririt I 120,000-

Made Sophi
Paramitha Ke Puskesmas 13,20,27 Rp.
3. September 2013 3.
Seririt I 120,000-

Rp.
J U M L A H
360,000-

Mengetahui Seririt, 27 September 2013

Kepala Puskesmas Seririt I Yang menerima / membagikan

drg I Gede Ketut Juena Gst Ayu Susilawati

NIP. 19620323 198901 1 002 Nip. 19640601 198412 2 006
 KWITANSI
Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Seririt I
Terbilang

Banyaknya uang : Rp 360, 000,- :

***

Untuk Pembayaran : Biaya transport petugas Pustu dan Poskesdes Puskesmas Seririt I
dalam rangka Pelaksanaan Tutor Kelas Ibu Hamil Pada tanggal
13,20,27 September tahun 2013, Kegiatan tersebut sudah sesuai
dengan SPT dan Daftar penerimaan terlampir.

Tiga ratus enam puluh ribu rupiah ***

Pengelola Keuangan
Puskesmas Seririt I Seririt, 27 September 2013
Penerima Uang

Wayan Sandiarta Gst Ayu Susilawati

Nip. 19690701 199303 1 009 Nip. 19640601 198412 2 006

Mengetahui
Kepala Puskesmas Seririt I

drg I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pengurus/ Pemegang Barang
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUS K ES MAS S ERI RIT I

Jalan Jendral Sudirman No. 50. Seririt ' (0362) 92531

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 1 September 2013 Nomor : 870 / 88 /Srrt I/
IX /2013 (Surat Tugas) dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No. Nama Uraian Kegiatan Jumlah Tanda tangan
Transport Petugas Pustu
Gst Ayu dan Poskesdes dalam
1. Rp 120,000,-
Susilawati Rangka Pelaksanaan
Tutor Kelas Ibu Hamil
Transport Petugas Pustu
dan Poskesdes dalam
2. Made Mahyuni Rp 120,000,-
Rangka Pelaksanaan
Tutor Kelas Ibu Hamil
Transport Petugas Pustu
Made Sophi dan Poskesdes dalam
3. Rp 120,000,-
Paramitha Rangka Pelaksanaan
Tutor Kelas Ibu Hamil
Jumlah Rp 360,000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Seririt I
Kabupaten Buleleng Provinsi Bali T.A 2013

drg I Gede Ketut Juena

NIP. 19620323 198901 1 002