STATUS PASIEN POLI IPD RS A.

YANI FK UNILA

Nama Mahasiswa : Christine Yohana S

NPM : 168012096

Tanggal : 21 juni 2017

Anamnesa

Identitas Paien
Nama : Muhammad Noor
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Alamat : Metro
Agama : Islam
No. MR : 317641

Keluhan Utama : Nyeri pada kaki

Keluhan tambahan : mual, nyeri ulu hati, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan nyeri pada lutut sejak 1 bulan terakhir
dan dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati hilang timbul
dan 5 hari terakhir dan nyeri ulu hati disertai rasa mual namun tidak sampai muntah. Nyeri
pada lutut dirasakan mulai dari paha hingga telapak kaki dirasakan seperti kesemutan dan
telapa kaki terasa baal.
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat Hipertensi (+), riwayat DM (+), tidak ada riwayat
penyakit lainnya
Riwayat penyakit keluarga : ayah pasien memiliki riwayat HT
Lingkungan/kebiasaan hidup: pasien masih suka makan yang manis

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum / Kesadaran : TSS/CM
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,2 oC
Kepala: normochepal, CA -/-, SI -/-
Leher: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, JVP 5+0 cmH2O
Thoraks
paru
Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, tidak tampak lesi, tidak tampak benjolan
Palpasi: ekspansi dada ka=ki, VF ka=ki
Perkusi: sonor +/+, batas paru hepar pada ics 5 linea midclavikularis dekstra peranjakan 2 cm
Auscultasi: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: batas jantung kanan = ICS IV linea parasternal dekstra
Batas jantung kiri = ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung = ICS III sinistra
Auscultasi: bunyi jantung S1 dan S2 (+), bunyi jantung S3 (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi: datar, tidak ada lesi
Auscultasi: BU (+) N
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: timpani
Ekstremitas: edema (-/-), CTR < 2 detik, tes sensoris pada telapak kaki kurang terasa atau
baal
Penunjang :

Hasil laboratorium 21 juni 2017: GDS = 315 mg/dl

Diagnosa :

DM Tipe II dengan gastropati diabetikum dan neuropati DM dengan hipertensi grade II

Terapi :

Amlodipin 10 mg tab No. VII (1x1)

Gabapentin 300 mg tab. No. XV ( 2x1)

Omeprazole tab No. VII (1x1)

Novorapid pen. No. I ( 16-16-16 u. Sc)

Supervisor Pembuat Laporan

dr. Agung, Sp.PD Christine Yohana S