Anda di halaman 1dari 4

JAMBU RAYA

FORMULIR PEMERIKSAAN MEDIS

NAMA :_________________________________________________ JENIS KELAMIN :____ USIA :________ TAHUN

ALAMAT : _________________________________________________________________________________________

PENDIDIKAN :____________ PEKERJAAN :___________________NO TLPN :_______________________________

Tanggal : ______ - _____________- 2017

I. RIWAYAT KESEHATAN TERAKHIR

PENYAKIT ANAK : (_) Campak, (_) Mumps, (_) Rubela, (_) Cacar Air, (_) Demam Rematik, (_) Polio.

PENYAKIT SEKARANG : (_) HTN, (_) DM, (_) Asma, (_) PTB, (_) Gondok, (_) CA, (_) Alergi, (_) Lain.

RIWAYAT PENGOBATAN : ______________________________________________________________________

RIWAYAT PEMBEDAHAN :______________________________________________________________________

RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT :

________________________________________________________________________________________________

II. RIWAYAT KELUARGA

YA No KETERANGAN
Alergi: _______________________________

Artritis: _______________________________

Asma Bronkial: _______________________________

Tuberkulosis Paru: _______________________________

Hipertensi: _______________________________

Penyakit Tiroid: _______________________________

Gangguan Saraf: _______________________________

Diabetes Mellitus: _______________________________

Penyakit Jantung: _______________________________

Penyakit Gastrointestinal : _______________________________

Penyakit Ginjal : _______________________________

Gangguan Darah : _______________________________

Penyakit Psikiatri : _______________________________

Lain : _______________________________
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

IYA TIDAK KETERANGAN

Riwayat Merokok ________________________________

Riwayat Alkohol ________________________________

Alergi ________________________________

Obat-Obatan ________________________________

Untuk Perempuan : G :_______ P :_______ A :____________ ________________________________

IV. PEMERIKSAAN SISTEMIK

YA TIDAK KETERANGAN

Kulit _______________________________________________

HEENT _______________________________________________

Dada / Payudara _______________________________________________

Jantung / Paru _______________________________________________

Abdomen _______________________________________________

Ektremitas _______________________________________________

V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum _____________ Kesadaran ___________ Temperatur ______

Tinggi Badan ______ cm Berat Badan _____ Kg IMT ______ %

Tekanan Darah ______ mmHg Nadi _____ x/mnt Pernafasan ______ x/mnt

Ketajaman Visual _____________ OD ___________ OS ______________

YA TIDAK KETERANGAN

Kepala ___________________________

Mata Dan Telinga ___________________________

Hidung Dan Mulut ___________________________

Leher, Kelenjar Dan Tiroid ___________________________

Dada Dan Payudara ___________________________

Jantung Dan Paru ___________________________

Abdomen ___________________________

Ektremitas ___________________________

Pemeriksan Panggul ___________________________


Kulit ___________________________

Pemeriksaan Neurologi ___________________________

VI. PEMERIKSAAN LAIN

IYA TIDAK KETERANGAN

Rontgen _____________________________

GDS _____________________________

Asam Urat _____________________________

Kolesterol _____________________________

Lain _____________________________

VII. KESAN

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

VIII. REKOMENDASI

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis


berupa.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bogor, 2017

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

() (..)

*Coret yang tidak perlu