Anda di halaman 1dari 17

LEMBAR DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Rizqon Faula
NIM : 1708333
WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : 19 September 2017
Jam pengkajian : 19.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Initial pasien : Nn. M
Alamat : Banyubiru
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Tanggal Masuk : 19 September 2017
Diagnosa : HT emergency
No. CM : 071799
B. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk RS hingga Ruang Melati:
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu dan kejang
sekitar 4x. Pasien langsung di bawa ke IGD RSUD Ambarawa. Di IGD
pasien dilakukan tindakan pengecekan tanda vital dengan hasil TD:
172/137 mmHg, N:124x/menit , RR:32x/menit, S: 37,3 C, SpO2: 84%, di
IGD pasien mendapatkan terapi RL 20 tetes/menit dan di bawa ke ruang
melati.
Keluhan utama :
Penurunan Kesadaran

1
C. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON
1. POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keluarga mengatakan klien pergi ke dokter atau ke klinik bila merasa
sakit.
2. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Sebelum sakit : klien mengatakan makan sehari 3x/sehari, klien
meminum air putih 8 gelas / hari dan klien mengatakan tidak ada
alergi makanan ataupun minuman.
Saat sakit : klien makan 3x/hari dengan jenis makanan lunak, klien
mengatakan merasa mual saat makan tetapi tidak muntah habis
makan, klien mengkonsumsi air putih 1500cc/ hari
3. POLA ELIMINASI
Sebelum sakit : BAK 4-5 kali/hari. BAB 1x/hari
Saat sakit : Pasien terpasang kateter dengan warna residu keruh merah
kecoklatan
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Klien mengatakan badannya lemas.
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Mandiri Dibantu
Berpakaian Mandiri Dibantu
Toileting Mandiri Dibantu
Berpindah Mandiri Dibantu
Kontinen BAB/BAK Mandiri Dibantu
Makan Mandiri Dibantu

5. POLA PERSEPSI SENSORI DAN KOGNITIF


Klien dapat berpikir dan mempresepsikan sesuatu dengan baik.
6. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum sakit : Sebelum masuk rumah sakit klien memiliki pola tidur
6 jam setiap hari.

2
Saat sakit : Klien tidak bisa tidur karena lingkungan yang baru dan
merasa tidak nyaman karena nyeri dibagian post op. Pola tidur klien
3 jam.
7. POLA KONSEP DAN PERSEPSI DIRI
Sebelum sakit : Klien memahami kemamapuannya, sebelum masuk
rumah sakit klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak.
Saat sakit : Klien tidak mampu bekerja karena adanya benjolan dan
terdapat ras nyeri dibagian skrotum.
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
Sebelum sakit : Klien memiliki hubungan yang harmonis dalam
keluarga dan sangat mensyukuri berada dalam keluarganya.
Saat sakit : Klien memiliki hubungan yang harmonis dalam keluarga
dan sangat mensyukuri berada dalam keluarganya.
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
Klien sudah menikah dan tidak memiliki keluhan di sistem reproduksi.
Klien berumur 27 tahun.
10. POLA KEYAKINAN
Sebelum sakit : Klien seorang muslim yang taat dan selalu
mengamalkan ajaranNya setiap saat.
Saat sakit : Klien seorang muslim yang taat dan selalu mengamalkan
ajaranNya setiap saat.
11. POLA KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
Sebelum sakit : Klien mampu menoleransi stress dengan selalu
bersyukur dengan semua yang klien miliki. Terkadang klien meminta
bantuan dari keluarga untuk membantu mengalami masalah/stres yang
dialami.
Saat sakit : Klien menerima bantuan dari keluarga dan orang terdekat
untuk menghadapi stres yang dialami.

3
D. SURVEY PRIMER
a. Airway + control cervical : tidak ada sumbatan, suara napas bersih
b. Breathing + ventilasi : tidak terpasang ventilator, frekuensi:
28x/menit, regular, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
auskultasi paru vesikuler, perkusi paru resonan, tidak ada reflek batuk,
klien sesak napas (klien terpasang masker kanul 10 lpm).
c. Circulation :
HR: 107x/menit, irama regular, kuat,
TD: 160/100 mmHg
Akral dingin, warna kulit kering, CRT >3 detik, saturasi O2 85%, tidak
ada nyeri dada, tidak ada perdarahan, membran mukosa kering, turgor
kulit tidak elastis.
d. Disability (deficit neurologis)
Tingkat kesadaran somnolen, GCS: E : 3 M: 3 V: 1 7
Pupil isokor, rangsang terhadap cahaya kanan 2 kiri 2, kejang (),
pello (-), disartria (-), disfagia (-), afasia (-), klien tampak lemah, nilai
kekuatan otot
3 3
3 3
(3) Gerakan normal menentang gravitasi
e. Eksposure + hipotermia prevention
Tidak ada jejas, suhu: 36.9 oC
f. Folley cateter
Tidak keluar darah dari orivicium uretra, terpasang kateter.
g. Gastric tube
Tidak terpasang NGT
h. Heart monitor
Hasil EKG: -

4
E. Survey sekunder
1. Kulit kepala : luka (-), perdarahan (-), hematoma (-), krepitasi (-)
2. Wajah : sembab mata (+), cedera kornea (-), krepitasi pada hidung (-),
krepitasi zygoma (-), robek membrane timpani (-), hemotimpanium (-),
lukasai mandibula (-), konjungtiva anemis (+)
3. Data lain: klien tampak gelisah
4. Leher : kreptasi servical (-), peningkatan JPV (-)
5. Coronary :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, sianosis.
Palpasi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis, ada edema,
tidak terdapat masa abnormal.
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 Lub, S2 Dup, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
6. Pulmo :
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak ada lesi.
Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada krepitasi.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada
nafas abnormal.
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada stomatitis,.
Auskultasi : bising usus 7 x/ menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak terdapat massa
8. VU : tidak terdapat nyeri dan distensi VU
9. Pelvis : krepitasi (-)
10. Ekstremitas atas : krepitasi (-), fraktur (-), udema (+)
11. Ekstremitas bawah : krepitasi (-), fraktur (-), udema (+)
12. Bagian punggung : nyeri (-)

5
13. Pemeriksaan penunjang
a. USG, hasil (tidak ada pemeriksaan (USG)
b. Rontgen, hasil (tidak ada pemeriksaan rontgen)
c. CT Scan, hasil (tidak ada pemeriksaan CT Scan)
d. EKG, -
e. MRI, hasil (tidak ada pemeriksaan MRI)

F. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 20 September 2017
Jenis pemeriksaan : Hematologi
No. Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Hemoglobin 12.6 11,7 - 15,5 g/dl

2. Leukosit 14.0 3,6 - 11,0 Ribu

3. Eritrosit 4.01 3,8 - 5,2 Juta

4. Hematokrit 37 35 47 %

5. MCV 97 82 98 fL

6. MCH 31,4 27 32 Pg

7. MCHC 30,2 32 37 g/dl

8. RDW 12,4 10 16 %

9. Trombosit 59 150 400 Ribu

10. PDW 14.9 10 18 %

11. MPV 17.4 7 11 Mikro m3

13. Limfosit 1.9 1,0 - 4,5 10^3/mikro

13. Monosit 0,1 0,2 - 1,0 10^3/mikro

14. Eosinofil 0,1 0,04 0,8 10^3/mikro

15. Basofil 0,0 0 0,2 10^3/mikro

16. Neutrofil 11,9 1,8 7,5 10^3/mikro

6
17. Limfosit % 13.5 25 40 %

18. Monosit % 0,4 28 %

19. Eosinofil 0,6 24 %

20. Basofil 0,4 01 %

21. Neutrofil 85,1 50 70 %

22 PCT 0.297 0,2 0,5 %

No. Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Klinik

1 Natrium 152 136-146 Mmol/L

2 Kalium <1.6 3.5-5.1 Mmol/L

3 Klorida 93 88-106 Mmol/L

4 SGOT 67 0-35 U/L

5 SGPT 143 0-35 IU/L

6 Kalsium 6 6.5-10.2 mg/dL

G. Terapi
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi 19- 20- 21-
sep- sep- sep-
17 17 17

1. Infus RL 10 tpm Sumber elektrolit V V V


dan air untuk hidrasi

2. Injeksi diazepam 2x1 mg Menangani kejang V V V

3. Diltiazem drip 300cc Menurunkan tekanan V V V


darah tinggi

4. Injeksi 1x1 drip Suplemen pembantu V V V


mecobelamin proses pematangan
dan pembelahan sel

7
darah merah

5. Tablet Clonidin 1x0,1 mg Menurunkan tekanan V V V


darah mencegah
stroke

8
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal : 19 September 2017
Nama pasien : Ny. M
Umur :27 tahun
Ruang : Melati

No. Analisa Data Etiologi Problem


1 DS: - Perubahan Penurunan
DO: afterload Curah
Klien tampak lemah Jantung
Perubahan tekanan darah
Klien mengalami
penurunan kesadaran
GCS : E 3 M 3 V 1
Dx: Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
perubahan afterload
2. DS: - Hipertensi penurunan
DO: perfusi
TD: 160/90 mmHg jaringan
HR: 107x/menit, irama
reguler, kuat
SPO2: 85%
Dx. penurunan perfusi
jaringan berhubungan dengan
hipertensi
3. DS: - Ketidakcukupan Intoleransi
DO : suplai oksigen aktifitas
Dispnea
Respon tekanan darah

9
abnormal
Pasien tampak lemah
Pasien tampak sianosis
Dx : intoleransi
aktifitras berhubungan
dengan ketidakcukupan
suplai oksigen

H. Prioritas Diagnosa
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi
3. intoleransi aktifitras berhubungan dengan ketidakcukupan suplai
oksigen

Format rencana asuhan keperawatan


No Diagnosa Hasil Rencana intervensi TTD

1 Penurunan Menurunk Pantau TTV dan catat


curah an tekanan hasilnya
jantung darah R: peningkatan TD sitemik
berhubunga Memperta yang di ikuti dengan penurunan
n dengan hankan TD diastolik merupakan
perubahan tekanan peningkatan TIK. Napas yang
afterload darah tidak teratur menunjukan
dalam adanya peningkatan TIK.
rentan Pantau adanya denyutan
normal sentral dan perifer.
(90-120 R: denyutan karotis, jagularis
mmhg) radialis, femoralis mungkin
menurun mencerminkan

10
vasokontriksi.
Kaji respon motorik.
R: mampu mengetahui tingkat
kesadaran pasien.
Kolaborasi pemebrian obat
deuretik.
R: menurunkan tekanan darah
2 penurunan Fungsi Pantau status neurologis
perfusi motorik secara teratur
jaringan dan R: mencegah/ menurunkan
jantung motorik atelektasis
berhubunga membaik Kaji respon motorik terhadap
n dengan Mampu perintah sederhana.
hipertensi mempertah R: mampu mengetahui tingkat
ankan respon motorik pasien.
tingkat Beri obat sesuai indikasi,
kesadaran R: menurunkan resiko
trombofeblitis.
3 intoleransi Meningkatk Kaji respon pasien terhadap
aktifitras an energi aktifitas,
berhubunga untuk R: mengetahui tingkat ADL
n dengan melakukan pasien.
ketidak aktivitas Bantu pasien dalam
cukupan Mempertah pemenuhan ADL.
suplai ankan R: memenuhi kebutuhan secara
oksigen energi maksimal
untuk Berikan dorongan untuk
melakukan melakukan aktifitas/gerakan
aktivitas sederhana
R: mampu memenuhi

11
kebutuhan ADL secara mandiri.
Kolaborasi pemberian terapi
Oksigen
R: memenuhi kebutuhan
oksigen

IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 Selasa, 19- DX 1,2 DS:- rizqon
Sep-17 1. Cek tanda vital DO: TD: 160/90
2. Cek respon mmHg, GCS: E3 M3
motorik/kesadaran V1
DX 3
1. Kolaborasi terapi Pasien nampak lebih
O2 NRM 8L/Mnt tenang setelah
2. Menganjurkan diberikan terapi O2
Keluarga dalam NRM, SpO2: 87%
pemenuhan RR 25
kebutuhan Pasien
2 Rabu, 20- DX 1,2 DS:- Rizqon
Sep-17 1. Cek tanda vital DO: TD:
2. Cek respon 140/90mmHg, GCS:
motorik/kesadaran E3 M3 V1
3. Kolaborasi
pemberian terapi
clonidin 0,1mg
DX 3
1. Kolaborasi terapi Pasien nampak lebih
O2 NRM 8L/Mnt tenang setelah
diberikan terapi O2

12
NRM, SpO2: 90%
RR 25

3 Kamis. 21- DX 1,2 DS:- Rizqon


Sep-17 1. Cek tanda vital DO: TD:
2. Cek respon 160/90mmHg, GCS:
motorik/kesadaran E3 M3 V1
DX 3
1. Kolaborasi terapi Pasien nampak lebih
O2 NRM 8L/Mnt tenang setelah
diberikan terapi O2
NRM, SpO2: 88%
RR 25

EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) TTD
KEPERAWATAN
19-SEP- 1. Penurunan curah S:-
2017 jantung O: klien tampak lemah,
berhubungan dengan kesadaran Compossmentis,
perubahan afterload GCS: E3 M3 V1 tampak
sianosis
A:penurunan curah jantung
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Pantau TTV dan catat
hasilnya
Pantau adanya denyutan
sentral dan perifer.
Kaji respon motorik

13
Kolaborasi pemebrian
obat deuretik

2. Resiko penurunan S:-


perfusi jaringan O: TD: 140/90 mmHg
berhubungan dengan HR: 107x/menit, irama
hipertensi reguler, kuat
SPO2: 85% tampak
sianosis

A: resiko penurunan perfusi


jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Beri obat sesuai indikasi

S:-
3. intoleransi aktifitras O:
berhubungan dengan Pasien nampak lebih tenang
ketidakcukupan setelah diberikan terapi O2
suplai oksigen NRM, SpO2: 87% RR 25
A:intoleransi aktifitas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
pemberian terapi oksigen NRM
20-SEP- 1. Penurunan curah S:-
2017 jantung O: klien tampak lemah,
berhubungan dengan kesadaran Compossmentis,
perubahan afterload GCS: E3 M3 V1 tampak
sianosis
A:penurunan curah jantung

14
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Pantau TTV dan catat
hasilnya
Pantau adanya denyutan
sentral dan perifer.
Kaji respon motorik
Kolaborasi pemebrian
obat deuretik

2. penurunan perfusi S:-


jaringan O: TD: 140/90 mmHg
berhubungan dengan HR: 100x/menit, irama
hipertensi reguler, kuat
SPO2: 85% tampak
sianosis

A: resiko penurunan perfusi


jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Beri obat sesuai indikasi

S:-
3. intoleransi aktifitras O:
berhubungan dengan Pasien nampak lebih tenang
ketidakcukupan setelah diberikan terapi O2
suplai oksigen NRM, SpO2: 87% RR 25
A:intoleransi aktifitas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

15
pemberian terapi oksigen NRM
21-SEP- 1 Penurunan curah S:-
2017 jantung O: klien tampak lemah,
berhubungan dengan kesadaran Compossmentis,
perubahan afterload GCS: E3 M3 V1 tampak
sianosis
A:penurunan curah jantung
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Pantau TTV dan catat
hasilnya
Pantau adanya denyutan
sentral dan perifer.
Kaji respon motorik
Kolaborasi pemebrian
obat deuretik

S:-
2. penurunan perfusi O: TD: 140/90 mmHg
jaringan HR: 107x/menit, irama
berhubungan reguler, kuat
dengan hipertensi SPO2: 85% tampak
sianosis

A: resiko penurunan perfusi


jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Beri obat sesuai indikasi

S:-

16
3. intoleransi aktifitras O:
berhubungan dengan Pasien nampak lebih tenang
ketidakcukupan setelah diberikan terapi O2
suplai oksigen NRM, SpO2: 87% RR 25
A:intoleransi aktifitas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
pemberian terapi oksigen NRM

17

Anda mungkin juga menyukai