Prebiticos, probiticos y simbiticos
3 Lea Ann Chen y Cynthia L. Sears
La Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimen
tacin (FAO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definen los
probiticos como microorganismos vivos que, cuando se administran en
cantidades adecuadas confieren un beneficio sobre la salud al husped1,2.
Los probiticos tambin se describen en el captulo50, Medicinas
alternativas y complementarias en las enfermedades infecciosas. Los
prebiticos son ingredientes fermentados de forma selectiva que esti
mulan cambios especficos en la microflora que benefician la salud del
husped3. En la actualidad slo ciertos oligosacridos no digeribles
(en especial la inulina) se clasifican como prebiticos. Los simbiticos
son combinaciones de prebiticos y probiticos que estn diseados
para tener efectos sinrgicos y/o aditivos que beneficien al husped4.
Aunque las sustancias relacionadas (prebiticos y simbiticos) se estn
comenzando a evaluar en estudios clnicos, hasta el momento la mayora
de los investigadores se han centrado en la evaluacin de los posibles
probiticos. Los probiticos tanto bacterianos (por lo general, especies
de Lactobacillus o Bifidobacterium) como fngicos (habitualmente Sac-
charomyces boulardii) son objeto de una literatura en constante expan
sin, as como de un uso global creciente5,6. Por razones de simplicidad,
en este captulo se denominarn probiticos todos los productos que
contengan bacterias y/u hongos, incluso aunque no se haya demos
trado ningn beneficio para la salud (segn la definicin de la OMS),
pero se debe sealar que para la mayora de los numerosos productos
comercializados en la actualidad no se han realizado ensayos clnicos
rigurosos para determinar los beneficios para la salud.
En la literatura en ingls (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) hay ms
de 8.880 publicaciones sobre probiticos, de las que la primera vio la
luz en 1965, y alrededor del 60% de esta literatura se basa en estudios
en el ser humano. Hasta 2012 se haban publicado alrededor de 880en
sayos clnicos controlados y aleatorizados en seres humanos sobre pro
biticos, con un 84% de los mismos realizado desde 2005. Aunque se
ha estimado que los probiticos supusieron menos del 5% del mercado
de los suplementos dietticos en Estados Unidos en 2005, se cree que
el mercado internacional es mucho mayor5. La mayora de preparados
probiticos se comercializan en la actualidad como ingredientes ali
menticios, suplementos dietticos o alimentos mdicos. Los yogures
en los que la etiqueta afirma que contienen cultivos vivos y activos se
suplementan con uno o ms probiticos7.
ASPECTOS RELATIVOS
A LA COMPLEJIDAD
Y VARIABILIDAD
DE LOS PROBITICOS
Los probiticos comercializados son muy variables. Algunos produc
tos indican en su etiqueta que contienen un solo tipo de microor
ganismos, mientras que en otros se afirma que contienen muchos
tipos distintos, como el producto VSL3, que consta de ocho cepas de
bacterias de los gneros Bifidobacterium, Lactobacillus y Streptococcus,
mientras que otros contienen mltiples especies de un nico gnero,
habitualmente bacteriano (p.ej., Lactobacillus casei y Lactobacillus
rhamnosus). Sin embargo, los estudios para verificar la composicin
de las formulaciones probiticas comercializadas han observado dis
crepancias con frecuencia (en al menos el 30-40% de los productos)
entre lo que se afirma y el nmero real de microorganismos viables,
la concentracin de microorganismos y/o sus tipos presentes en el
producto en comparacin con el etiquetado del mismo 5. Adems,
algunos probiticos comercializados se etiquetan con nombres de
microorganismos que tienen una taxonoma incorrecta o que son
ficticios8. Por tanto, existe una incertidumbre considerable sobre la
22
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composicin y fiabilidad de las preparaciones probiticas disponibles
en la actualidad (tabla3-1).
Al ser ingredientes alimentarios o suplementos dietticos, los
probiticos no estn sujetos a estndares mnimos de fabricacin con
supervisin de organismos reguladores, ni existen estudios con solidez
cientfica que demuestren la eficacia requerida para comercializar un
producto probitico1,5. Sin embargo, se han publicado directrices inter
nacionales para fomentar la evaluacin de los probiticos tanto en las
formulaciones alimentarias como no alimentarias9,10. Por consiguiente,
para la mayora de los productos probiticos disponibles faltan estudios
que demuestren que el probitico confiere un beneficio comprobable
sobre la salud, e incluso se dispone de menos informacin para definir
el mecanismo o mecanismos por el que un producto concreto estimula
la salud del ser humano en distintas enfermedades clnicas. En Estados
Unidos los probiticos pueden recibir la calificacin GRAS (gene
ralmente reconocido como seguro) de la Food and Drug Adminis
tration (FDA), incluso aunque no haya datos sobre su eficacia. Las
sustancias GRAS son aqullas para las que su uso en los alimentos
tiene un historial demostrado de seguridad basado en una historia de
uso previa a 1958 o en la evidencia cientfica publicada y no necesitan
ser aprobados por la FDA antes de usarse. Los probiticos que poseen
la calificacin GRAS en Estados Unidos actualmente se presentan en la
tabla3-2 (v. tambin www.accessdata.fda.gov/scripts/fcn/fcnNavigation.
cfm?rpt=grasListing&displayAll=true).
ESTUDIOS CLNICOS
DEPROBITICOS
En la tabla3-3 se enumeran los trastornos para los que se han estudiado
los prebiticos, probiticos y simbiticos en ensayos clnicos controlados
y aleatorizados. Slo se han publicado unos 80 estudios controlados sobre
simbiticos y 115 sobre prebiticos hasta la fecha, en comparacin
con los ms de 800 ensayos clnicos del mismo tipo sobre probiticos.
Como se muestra en la tabla3-3, hay que destacar que ha habido al
menos un ensayo clnico en diversas afecciones clnicas. Los trastornos
digestivos, como las enfermedades inflamatorias (p.ej., enfermedades
intestinales inflamatorias o enterocolitis necrosante en recin nacidos) o
infecciones entricas, son los estudiados con ms frecuencia11. Adems
de los estudios sobre trastornos clnicos especficos, en muchos otros
se ha evaluado el efecto de preparados probiticos individuales sobre
la composicin de la flora microbiana oral, fecal y vaginal, la funcin
de barrera gastrointestinal y la nutricin, as como una variedad de res
puestas inmunitarias mucosas, sistmicas o cutneas en personas sanas
y en distintas poblaciones de pacientes. Adems, en muchos estudios
peditricos se ha evaluado el efecto del uso materno de probiticos
durante la gestacin sobre la salud y la enfermedad durante la infan
cia. De forma global, los efectos descritos a menudo difieren entre los
estudios realizados sobre temas similares. Esto puede atribuirse en
parte al hecho de que muchos de los ensayos clnicos controlados y
aleatorizados disponibles en un trastorno concreto se hayan realizado
con distintos agentes probiticos y con un rigor variable. Adems, la
verificacin del contenido probitico y su viabilidad no es un estndar
actual usado cuando se publican los estudios controlados y aleatorizados
sobre probiticos. Por ejemplo, una revisin de 46 ensayos clnicos sobre
el uso de probiticos en la enfermedad intestinal inflamatoria seal
que slo 23 estudios publicados contaban con doble enmascaramiento
y eran aleatorizados y controlados. Adems, entre los 46 ensayos clnicos
revisados haba 32 en los que se usaron distintos productos probiticos,
10 utilizaron diferentes productos prebiticos y 4 usaron simbiticos
distintos12. Una preocupacin adicional son los criterios de estudio, que
2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
 22.e1

PALABRAS CLAVE
bacterioterapia; bifidobacterias; Lactobacillus; prebiticos; probiticos;
Saccharomyces; salud intestinal; simbiticos; suplementos dietticos

Captulo 3 Prebiticos, probiticos y simbiticos

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TABLA 3-1 Preocupaciones sobre los productos
probiticos comercializados
Comercializacin con nombres microbiolgicos de taxonoma incorrecta o ficticios
Falta de estndares para definir el nmero de microorganismos viables en los
probiticos disponibles, la caducidad de los productos o las condiciones
adecuadas de almacenamiento para mantener su viabilidad
Falta de un etiquetado claro de muchos productos probiticos sobre la posologa
o toxicidad
Ausencia de supervisin de la Food and Drug Administration estadounidense o
de otro organismo para proporcionar unos estndares de fabricacin mnimos
para los probiticos
Gran nmero de productos probiticos distintos sin un estudio cientfico
adecuado para definir la eficacia del producto, establecer la base biolgica
del supuesto beneficio sobre la salud y/o demostrar su seguridad
TABLA 3-2 Probiticos que han recibido
la calificacin GRAS (Generalmente Reconocido
como Seguro) en Estados Unidos
Bifidobacterium lactis cepa Bb12 y Streptococcus thermophilus cepa Th4
Bifidobacterium longum BB536
Bifidobacterium animalis subsp. lactis cepas Bf-6, HN019, Bi-07, B1-04 y B420
Carnobacterium maltaromaticum cepa CB1 (viable y tratada con calor)
Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus lactis y Pediococcus acidilactici
L. acidophilus NCFM
Lactobacillus casei subsp. rhamnosus cepa GG
L. casei cepa Shirota
Lactobacillus reuteri cepa DSM 17938
L. reuteri cepa NCIMB 30242
Lactobacillus rhamnosus cepa HN001
L. rhamnosus cepa HN001 producida en un medio basado en leche
Propionibacterium freudenreichii ET-3, destruida con calor
Saccharomyces cerevisiae cepa ML01, portadora de un gen que codifica la
enzima malolctica de Oenococcus oeni y un gen que codifica la malato
permeasa de Schizosaccharomyces pombe
motivan que la participacin en los ensayos clnicos sobre probiticos
sea escasa. Por ejemplo, un ensayo clnico muy publicitado de tipo
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en el que se evalu
un preparado probitico de Lactobacillus para evitar la diarrea asociada a
antibiticos, se llev a cabo con 135 pacientes. Los resultados sugirieron
que el probitico era beneficioso, con una reduccin significativa tanto
de la diarrea asociada a antibiticos como del nmero de pacientes que
adquirieron la diarrea causada por Clostridium difficile. Sin embargo,
slo un 8% de los pacientes potencialmente elegibles participaron en
el estudio, lo que limita la capacidad de generalizar los resultados del
estudio a la prctica clnica13.
Las revisiones Cochrane utilizan criterios predefinidos para propor
cionar una estrategia estructurada, colaborativa y multinacional para
evaluar las intervenciones para la prevencin y el tratamiento de las
enfermedades. Debido a la diversidad de la literatura sobre probiticos,
las revisiones Cochrane sobre los estudios de probiticos se resumen
en la tabla3-4, con el fin de ofrecer una panormica actualizada de las
reas concretas evaluadas con esta rigurosa estrategia. De las 24 de estas
revisiones disponibles, 13 se centran en trastornos o infecciones de la
luz del aparato digestivo, como diarrea infecciosa, diarrea asociada a
antibiticos, colitis por C. difficile, enfermedades intestinales inflama
torias (incluida la inflamacin de la bolsa ileal), enterocolitis necrosante
en lactantes prematuros, colitis colagenosa y sndrome del intestino
irritable. En estas afecciones, los probiticos estudiados pueden reducir
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el riesgo de enterocolitis necrosante en los lactantes prematuros, pueden
ser tiles para mantener la remisin de la inflamacin crnica de una
bolsa ileal tras una anastomosis entre la bolsa y el ano y pueden acortar
la duracin y la frecuencia de las defecaciones durante los episodios de
diarrea infecciosa (aunque an no se ha determinado cul es el produc
toprobitico ms eficaz). Las revisiones Cochrane sobre los estudios de
probiticos en la diarrea asociada a antibiticos, la diarrea peditrica
persistente, la colitis por C. difficile, la colitis ulcerosa, la enfermedad
de Crohn, la colitis colagenosa y el sndrome de intestino irritable no
ofrecieron evidencias de la eficacia de los probiticos en estas afec
ciones y/o se consider que los datos eran insuficientes para obtener
conclusiones claras sobre la eficacia. De forma similar, se dispona de
datos insuficientes para respaldar o refutar el uso de probiticos (o sim
biticos) para las indicaciones de encefalopata heptica, esteatosis/
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esteatohepatitis no alcohlica y la prevencin de las complicaciones
hepticas posquirrgicas. Las revisiones Cochrane tambin abordaron
el papel de los probiticos en la prevencin de la enfermedad alrgica y
Captulo 3 Prebiticos, probiticos y simbiticos
la hipersensibilidad a los alimentos en lactantes, as como el papel de los
probiticos en el tratamiento del eczema. En estas dos revisiones se con
cluy que los probiticos estudiados eran ineficaces o que haba pocas
evidencias para recomendar su uso en la actualidad. En dos revisiones
Cochrane se evalu el tratamiento de la vaginosis bacteriana: en una se
evaluaron especficamente probiticos y en la otra se evaluaron antimi
crobianos, incluidos los estudios con un componente probitico. Tres
de los 4 artculos evaluados se solaparon entre las dos revisiones y los
autores observaron unos resultados iniciales prometedores para el uso de
probiticos en la vaginosis bacteriana, sobre todo en combinacin con el
antibitico metronidazol. Sin embargo, los autores de ambas revisiones
tambin indicaron la necesidad de realizar ms estudios sobre este tema.
Adems, en dos revisiones Cochrane se evalu el uso de probiticos
en la prevencin de la candidiasis vulvovaginal en mujeres infectadas
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en la prevencin
del parto prematuro; en ambos se concluy que haba una evidencia
insuficiente para determinar su utilidad. Por ltimo, en una revisin
Cochrane sobre las infecciones de las vas areas superiores (en adultos
y nios) se observ que los probiticos eran tiles para prevenir dichas
infecciones, pero no para acortar la duracin media de la enfermedad.
Los datos recientes, basados en revisiones sistemticas y
metaanlisis14-16, sugieren que los probiticos pueden ser tiles en algu
nos trastornos gastrointestinales, sobre todo para prevenir la diarrea
asociada a antibiticos o la asociada a C. difficile. Sin embargo, la calidad
de la evidencia slo se consider moderada14 o muy heterognea15 y,
debido a que varios estudios se analizaron en conjunto, los datos eran
insuficientes para determinar si los efectos observados se podan atribuir
realmente a diferencias en cuanto a la poblacin de pacientes, al tipo de
uso de antibiticos y/o a la preparacin de probitico.
MECANISMOS DE ACCIN
PROPUESTOS DE LOS PROBITICOS
La contribucin del microbioma a la salud y la enfermedad es un rea
floreciente de investigacin. Varios estudios murinos sobre los miem
bros bacterianos habituales del microbioma, como Bacteroides fragilis o
Bacteroides thetaiotaomicron, aportan informacin clave sobre el modo
en el que miembros comunes del microbioma favorecen la salud. Por
ejemplo, determinadas cepas de B. fragilis, mediante la expresin del
polisacrido A de superficie (PSA), pueden disminuir la inflamacin
mucosa o incluso favorecer las respuestas inmunitarias adaptativas
sistmicas, lo permite pensar que estas cepas (o incluso el PSA por s
solo) pueden tener potencial probitico17,18. En contraste, se cree que
B. thetaiotaomicron desempea un papel destacado en la nutricin
mediante el metabolismo del glucano en la luz del colon19,20. Es posible
que la capacidad del microbioma para recuperar la salud se haya ilus
trado de un modo ms evidente por los estudios de trasplante fecal en
la enfermedad por C. difficile, donde se han observado tasas del 80% o
mejores en distintos estudios21,22. De forma alternativa, en la actualidad
se ha propuesto que la alteracin de la microflora bacteriana (o disbiosis)
contribuye a un amplio espectro de enfermedades de las mucosas y
sistmicas, como la obesidad23, enfermedades cardiovasculares24, kwas
hiorkor25 y cncer de colon26, entre otros trastornos.
En este marco cientfico bsico, dirigido a comprender los mecanis
mos fundamentales por los que el microbioma influye en la salud o la
enfermedad del husped, es donde se estn realizando las investigacio
nes para definir la base mecanicista y biolgica del beneficio, o benefi
cios, de los probiticos sobre la salud27. Aunque el(los) mecanismo(s) de
accin de la mayora de los probiticos sigue(n) sin estudiarse, se suele
suponer que los mecanismos moleculares de los probiticos se activan
por las interacciones entre los microorganismos y las clulas epiteliales
en el lugar de aplicacin de los probiticos (p.ej., intestino, vagina). Los
principales mecanismos supuestos de accin de los probiticos son la
inhibicin del crecimiento o de la expresin de factores de virulencia
bacteriana, la evitacin de la colonizacin con bacterias patgenas,
la modulacin de una o ms respuestas inmunitarias mucosas y/o
sistmicas y la mejora de la integridad de la barrera gastrointestinal.
Varios estudios experimentales in vitro e in vivo estn empezando a
ofrecer pistas sobre los posibles modos de accin de los probiticos.
 24TABLA 3-3 Trastornos clnicos o contextos estudiados en ensayos clnicos aleatorizados y controlados
para evaluar la eficacia de los prebiticos, probiticos o simbiticos
Prebiticos Prevencin y tratamiento de la vaginosis bacteriana y de la vulvovaginosis
Actividad de la enfermedad de Crohn (en adultos) fngica
Parte I Principios bsicos en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

Consistencia y frecuencia de las heces, as como bienestar digestivo global Trastornos alrgicos o cutneos
ensujetos sanos Asma alrgica
Dermatitis atpica Dermatitis atpica
Diarrea aguda (en nios) Prevencin y tratamiento del eczema peditrico
Estrs, dispepsia y sndromes catarrales/gripales (en adultos) Quemaduras cutneas
Hiperbilirrubinemia neonatal Rinitis y rinosinusitis alrgicas
Manifestaciones alrgicas* Verrugas cutneas virales
Marcadores de sndrome metablico y de riesgo cardiovascular Otras
Pancreatitis aguda grave Angustia psicolgica, estado de nimo y cognicin
Perfil lipdico Artritis reumatoide
Prevencin de diarrea asociada a antibiticos en nios Desarrollo de anticuerpos especficos de vacunas
Prevencin de fiebre en lactantes (primer ao de vida) Efecto sobre el recuento de CD4 en pacientes con VIH
Prevencin de infecciones en lactantes o nios pequeos Efecto sobre la mortalidad en lactantes prematuros
Reduccin de la incidencia y gravedad de la diarrea del viajero (en adultos) Embarazo tras fecundacin in vitro
Respuestas de anticuerpos especficos de vacunas (primer ao de vida) Enfermedad renal crnica
Saciedad posprandial (en adultos) Espondiloartropata
Vaciamiento gstrico Excrecin urinaria de oxalato (factor de riesgo de nefrolitiasis)
Probiticos Glucosa en ayunas, sensibilidad a la insulina y control de la glucosa en pacientes
Trastornos abdominales diabticos

Amebiasis aguda Hiperlipidemia

Colangitis esclerosante primaria en pacientes con EII Hipertensin

Clico del lactante Inhibicin de la colonizacin nasal, oral o fecal con bacterias patgenas||

Colitis colagenosa Marcadores de sndrome metablico y enfermedad cardiovascular

Diverticulosis del colon Mastitis

Encefalopata heptica Metabolismo de los estrgenos

Enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, Otitis media aguda
inflamacin de bolsa ileal) Otitis media peditrica
Esteatohepatitis no alcohlica Permetro de la cintura y obesidad
Estreimiento Presin arterial y perfil metablico en lactantes de madres tratadas con probiticos
Excrecin viral Prevencin de diabetes mellitus tipo 1
Flatulencia y distensin abdominal Prevencin de infecciones en lactantes prematuros, lactantes y nios pequeos
Hematoquecia en lactantes alimentados con leche materna y en la supuesta Prevencin de infecciones nosocomiales en UCI
colitis alrgica del lactante Prevencin de infecciones postoperatorias
Infeccin por Helicobacter pylori Prevencin de lesin del msculo esqueltico bajo estrs oxidativo
Intolerancia a la lactosa Prevencin y tratamiento de diabetes gestacional
Lesin del intestino delgado inducida por AINE Reduccin de aflatoxina con actividad biolgica
Lesin heptica alcohlica Simbiticos
Pancreatitis aguda Actividad de la enfermedad en la colitis ulcerosa
Prevencin de la diarrea asociada a antibiticos Complicaciones infecciosas e inflamatorias postoperatorias o asociadas a
Prevencin de la enterocolitis necrosante traumatismos
Prevencin de neoplasias colorrectales Consistencia y frecuencia de las heces y bienestar GI global en sujetos sanos
Prevencin y tratamiento de enfermedades diarreicas (infecciosas y no infecciosas) Dermatitis atpica, sntomas similares al asma y enfermedades alrgicas
Prevencin y tratamiento de la alergia infantil a la leche de vaca Desnutricin aguda grave
Sndrome de intestino irritable Estreimiento funcional
Sntomas gastrointestinales tras inversin de ileostoma en asa Excrecin viral tras gastroenteritis infecciosa
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado Gastroenteritis infecciosa aguda (en nios)
Tiempo de trnsito gastrointestinal y vaciamiento gstrico Infeccin por Helicobacter pylori
Tolerancia de alimentacin enteral en pacientes de UCI Metabolismo de los estrgenos
Trastornos orales y del aparato respiratorio Metabolismo del amonio en el colon y encefalopata heptica
Caries dental Motilidad gastrointestinal
Exacerbaciones pulmonares en la fibrosis qustica Pancreatitis aguda grave
Gingivitis Perfil lipdico en la hipercolesterolemia
Halitosis Prevencin de diarrea inducida por quimioterapia
Prevencin de infecciones de las vas respiratorias altas Prevencin de infecciones bacterianas agudas o de infecciones respiratorias
Trastornos de los aparatos urinario y reproductor Prevencin de la recidiva postoperatoria de la enfermedad de Crohn
Cncer vesical recidivante Prevencin de neumona asociada en pacientes intubados
Infecciones urinarias recidivantes Profilaxis para la diarrea secundaria a la frmula para lactantes
Prevencin de partos prematuros asociados a vaginosis bacteriana Sndrome del intestino irritable

*Incluye dermatitis alrgica, sibilancias y urticaria.

Incluye prevencin y tratamiento de colitis por Clostridium difficile y de diarrea asociada a VIH.

Incluye diarrea asociada a radiacin, quimioterapia, o tratamiento con frmacos antirretrovirales.

Vase Trastornos alrgicos o cutneos (asma alrgica), en esta tabla.
||
Incluye Staphylococcus aureus, enterococos resistentes a vancomicina, o Candida albicans.

Incluye esofagectoma, trasplante heptico, pancreatoduodenectoma con conservacin pilrica, hepatectoma y ciruga colorrectal.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; EII, enfermedad intestinal inflamatoria; GI, gastrointestinal; UCI, unidad de cuidados intensivos; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

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TABLA 3-4 Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas: eficacia de los probiticos
NMERO
DEESTUDIOS

Captulo 3 Prebiticos, probiticos y simbiticos

INCLUIDOS
OBJETIVO ENEL ANLISIS
PROFILCTICO AUTOR DE LA EFICACIA
Y TERAPUTICO Y AO DEL PROBITICO MICROORGANISMOS DEL PROBITICO CONCLUSIN
Enfermedades digestivas
Tratamiento de la Allen y cols., 63 (7 estudios con Principalmente Lactobacillus casei cepa GG (13 El probitico es til para acortar la duracin
diarrea infecciosa 201148 adultos, nios estudios), Saccharomyces boulardii (10 estudios) de la diarrea infecciosa aguda y disminuir
aguda mayores o edad no y Enterococcus bacteria cido lctica (LAB) SF68 la frecuencia de las defecaciones; se
determinada; 56 (5 estudios) necesitan ms investigaciones para
estudios con lactantes identificar la pauta especfica del probitico
y nios pequeos) en grupos concretos de pacientes
Prevencin de la Johnston 16 (estudios Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacilli Mejores resultados en el grupo del
diarrea peditrica y cols., peditricos) spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, probitico, pero no significativos despus
asociada a 201149 Saccharomyces spp., o Streptococcus spp., de realizar un anlisis por intencin de
antibiticos solo o en combinacin tratar muy plausible. En un anlisis de
subgrupos se observ una mayor eficacia
con preparaciones de dosis altas del
probitico (>5.000 millones UFC/da)
comparadas con las de dosis bajas (<5.000
millones UFC/da). No hubo diferencias
significativas de eventos adversos entre
los grupos de tratamiento y de estudio.
De forma global, los datos son insuficientes
para valorar la eficacia y seguridad
Tratamiento de la Pillai y cols., 4 (estudios en adultos) Lactobacilli spp., S. boulardii Evidencia insuficiente; no hay evidencia para
colitis asociada a 200850 los probiticos por s mismos; uno de los
Clostridium difficile cuatro estudios mostr un beneficio para
en adultos el uso complementario
Prevencin de la Alfaleh y 16 (estudios Lactobacilli spp; Bifidobacterium spp.; S. boulardii; Los probiticos redujeron el riesgo de ECN
enterocolitis cols., peditricos) combinacin de Lactobacillus acidophilus grave y la mortalidad por todas las causas
necrosante (ECN) 201151 y Bifidobacterium infantis; combinacin de en lactantes prematuros; no hay datos
en lactantes Lactobacillus bifidus, Streptococcus thermophillus y suficientes para establecer conclusiones
prematuros B. infantis enlactantes de muy bajo peso al nacer
Induccin de remisin Mallon y 4 (estudios en adultos) Escherichia coli Nissle 1917; VSL3 (Bifidobacterium breve, Los probiticos no mejoraron las tasas de
en la colitis ulcerosa cols., Bifidobacterium longum, B. infantis, Lactobacillus remisin global en pacientes con colitis
200852 acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus ulcerosa de leve a moderada; los datos son
paracasei, Lactobacillus bulgaricus y S. thermophilus); insuficientes para evaluar los probiticos
Bifidobacterium spp. combinado con prebiticos en la colitis ulcerosa de moderada a grave
(fructooligosacrido/inulina)*; combinacin de
B.breve, Bifidobacterium bifidum y L. acidophilus
Induccin de remisin Butterworth 1 (estudio en adultos) Lactobacillus GG La evidencia es insuficiente para extraer
en la enfermedad y cols., alguna conclusin sobre la eficacia del
de Crohn 200853 probitico a la hora de inducir la remisin
en la enfermedad de Crohn
Mantenimiento de la Naidoo 4 (estudios en adultos) E. coli cepa Nissle 1917; Probio-Tec AB-25 (mezcla de No hay diferencia estadsticamente
remisin en la colitis ycols., L. acidophilus cepa LA-5 y Bifidobacterium animalis significativa entre el tratamiento y
ulcerosa 201154 subsp. lactis cepa BB-12); Lactobacillus GG mesalazina (n=3) o placebo (n=1)
Mantenimiento de Rolfe y cols., 7 (6 estudios E. coli Nissle 1917, VSL3, Lactobacillus GG, S. boulardii No hay evidencia de que el probitico sea
la remisin en la 200855 enadultos; beneficioso para el mantenimiento o la
enfermedad de 1 estudio peditrico) remisin en la enfermedad de Crohn;
Crohn senecesitan estudios ms amplios
Intervenciones para Doherty 5 (estudios en adultos) Lactobacillus johnsonii (LA1); Lactobacillus rhamnosus No hay diferencias significativas entre
la prevencin y cols., GG, Synbiotic 2000 (combinacin de Pediacoccus probiticos/simbiticos y el placebo en
de la recidiva 200956 pentoseceus, Lactococcus raffinolactis, Lactobacillus cuanto a tasas de recidiva de enfermedad
postoperatoria paracasei subsp. paracasei 19 y Lactobacillus de Crohn clnica, recidiva endoscpica
de la enfermedad plantarum y cuatro prebiticos:b-glucanos, inulina, grave, o cualquier recidiva endoscpica
de Crohn pectina, almidn resistente)*; VSL3
Tratamiento y Holubar 2 (estudios en adultos) VSL3, Lactobacillus GG VSL3 fue ms eficaz que el placebo para
prevencin de y cols., el tratamiento y la prevencin de la
la inflamacin de 201057 inflamacin de la bolsa ileal; sin embargo,
la bolsa ileal tras Lactobacillus no fue ms eficaz que el
anastomosis entre la placebo para inducir la remisin de la
bolsa y el leon para inflamacin de la bolsa ileal
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la colitis ulcerosa
crnica
Tratamiento de la Chande 1 (estudio en adultos) B. animalis subsp. lactis No hay evidencia de la eficacia del probitico
colitis colagenosa y cols., en la colitis colagenosa
200958
Intervenciones para Huertas- 3 (estudios peditricos) Lactobacilli spp. La evidencia es insuficiente para apoyar o
el dolor abdominal Ceballos refutar la eficacia del probitico en el dolor
recidivante y y cols., abdominal recidivante y el sndrome de
el sndrome de 200959 intestino irritable
intestino irritable
Mtodos de disminuir Gurusamy 2 (estudios en adultos) Simbitico (con 1108 B. breve cepa Yakult, 1108 Datos insuficientes a favor o en contra del
la infeccin y cols., L. casei cepa Shirota y galacto-oligosacridos uso del prebitico o del probitico para
para mejorar los 201160 [GOS])*; simbitico (con 41010 L. casei cepa disminuir las infecciones posreseccin
resultados tras la Shirota, 11010 B. breve cepa Yakult y GOS)*
reseccin heptica
(Contina)
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TABLA 3-4 Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas: eficacia de los probiticos (cont.)
NMERO
DEESTUDIOS
Parte I Principios bsicos en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

INCLUIDOS
OBJETIVO ENEL ANLISIS
PROFILCTICO AUTOR DE LA EFICACIA
Y TERAPUTICO Y AO DEL PROBITICO MICROORGANISMOS DEL PROBITICO CONCLUSIN
Tratamiento de la Lirussi y cols., 2 (estudios piloto no Lactobacilli spp., VSL3 Los probiticos pueden mejorar las pruebas
esteatosis heptica 200961 aleatorizados en convencionales de funcin heptica y
y/o esteatohepatitis adultos) disminuir los marcadores de peroxidacin
no alcohlica lipdica, pero la evidencia es insuficiente
para respaldarlo o refutarlo
Prevencin de la sepsis Gurusamy 2 (estudios en adultos) Lactobacilli spp. y prebitico (fibra)* Los estudios compararon un probitico y un
bacteriana y las y cols., prebitico con la descontaminacin intestinal
complicaciones de 200862 selectiva; esta ltima aument la estancia
las heridas para el hospitalaria y el riesgo de infeccin en
trasplante heptico comparacin con el probitico y el prebitico
Probiticos para Aponte 4 (estudios peditricos) L. rhamnosus GG; S. boulardii; combinacin de cepas Aunque los resultados mostraron una
tratar la diarrea y cols., de L. casei y L. acidophillus CERELA, combinacin de reduccin de la duracin de la diarrea y de
persistente en nios 201063 Lactobacillus bulgaricus y S. thermophilus la frecuencia de las deposiciones, la calidad
y cantidad de los datos son insuficientes
para ofrecer una recomendacin clara
Tratamiento de la McGee 7 (estudios en adultos) Combinacin de S. thermophilus, L. bulgaricus, L. Evidencia insuficiente para evaluar la utilidad
encefalopata ycols., acidophilus, bifidobacteria y L. casei; simbitico de los probiticos en la encefalopata
heptica 201164 (combinacin de P. pentoseceus 5-33:3, Leuconostoc heptica cuando se comparan con placebo
mesenteroides 32-77:1, L. paracasei subsp. paracasei 19, o lactulosa
L. plantarum 2592 y prebitico combinado
[b-glucano, inulina, pectina, almidn resistente])*;
Enterococcus bacteria cido lctica cepa SF68;
simbitico (combinacin de Bifidobacterium y fructoo-
ligosacridos [FOS])*; combinacin de L. acidophilus,
L bulgaricus, Bifidobacterium lactis y S. thermophilus;
combinacin de Streptococcus faecalis, Clostridium
butyricum, Bacillus mesentericus, bacilo cido lctico
Enfermedades atpicas
Prevencin de Osborn 12 (estudios Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., S. thermophilus, Evidencia insuficiente; reduccin del
enfermedades ycols., peditricos) Propionibacterium freudenreichii eczema clnico en lactantes, pero no
alrgicas e 200965 uniformemente; se necesitan ms estudios
hipersensibilidad
alimentaria en
lactantes
Tratamiento del Boyle y cols., 12 (estudios Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp. No es un tratamiento eficaz del eczema;
eczema 200866 peditricos) pequeo riesgo de efectos adversos (se
han descrito casos aislados de infecciones
e isquemia intestinal) con el probitico
Salud reproductiva
Prevencin del parto Othman 2 (estudios en adultos) L. johnsonii y Lactobacillus spp. (va vaginal) En el embarazo el probitico puede ser
prematuro y cols., til para la prevencin y tratamiento
200767 de la vaginosis bacteriana; sin embargo,
la evidencia es insuficiente para apoyar
o refutar el uso del probitico en el
embarazo para evitar el parto prematuro
Antimicrobianos en la Oduyebo 3 (estudios en adultos) Lactobacillus spp. Lactobacillus por va oral aumenta los efectos
vaginosis bacteriana y cols., del metronidazol y es ms eficaz que ste
en mujeres no 200968 cuando se administra por va intravaginal;
embarazadas se requieren ms estudios sobre los eventos
adversos en ensayos con Lactobacillus
Tratamiento de la Senok y cols., 4 (estudios en adultos) Combinacin de L. rhamnosus GR-1 y Lactobacillus Evidencia insuficiente a favor o en contra
vaginosis bacteriana 200869 reuteri RC-14; combinacin de L. casei var. rhamnosus, del uso de probiticos en la vaginosis
Lactobacillus gasseri y Lactobacillus fermentum; bacteriana. Datos prometedores para
L. acidophilus el uso de probiticos combinados con
metronidazol o estriol, aunque se requieren
estudios estandarizados ms amplios
Prevencin y Ray y cols., 1 (estudio en adultos) L. acidophilus No hay evidencia definitiva a favor o en
tratamiento de 201170 contra del uso de probiticos para prevenir
la candidiasis la candidiasis vulvovaginal en mujeres
vulvovaginal infectadas por VIH. No se ha encontrado
en mujeres con ningn estudio que cumpla los criterios
infeccin por VIH de inclusin predeterminados para el
tratamiento de la candidiasis con probiticos
Enfermedades respiratorias
Prevencin de Hao y cols., 14 estudios (6 estudios Combinacin de L. plantarum HEAL 9 y L. paracasei Los probiticos fueron mejores que el
infecciones 201171 en adultos, 8700:2; L. rhamnosus HN001; L. casei Shirota; placebo para reducir el nmero de
agudas del aparato 8estudios combinacin de L. rhamnosus GG y LC705, B. infecciones agudas del aparato respiratorio
respiratorio superior peditricos) breve 99 y P. freudenreichii JS; L. rhamnosus GG; superior y las prescripciones de antibiticos
L.delbrueckii subsp. bulgaricus OLL1073R-1; L. casei para estas infecciones. No haba
(DN-114001); combinacin de L. rhamnosus GG y diferencias significativas en cuanto a la
B. lactis Bb-12; combinacin de L. acidophilus y duracin media de enfermedad entre los
L.casei; combinacin de L. gasseri PA 16/8, B. longum grupos del probitico y del placebo
SP 07/3, B. bifidum MF 20/5; L. fermentum VRI-003
*Estos estudios incluyen la evaluacin de probiticos o simbiticos.
CERELA, Centro de Referencia para Lactobacilos; UFC, unidades formadoras de colonias; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
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TABLA 3-5 Probiticos estudiados en poblaciones
de riesgo sin evidencia de toxicidad
Mujeres embarazadas Lactobacillus rhamnosus GG
Recin nacidos prematuros L. rhamnosus GG
Ancianos L. rhamnosus GG
Nios o adultos hospitalizados L. rhamnosus GG
Nios malnutridos L. rhamnosus GG
Pacientes con artritis reumatoide L. rhamnosus GG
Pacientes con enfermedad de Crohn L. rhamnosus GG, Lactobacillus johnsonii
LA 1, VSL3*
Nios en estado crtico Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus
acidophilus, Bifidobacterium infantis
Adultos en estado crtico Lactobacillus plantarum 299V
Receptores de trasplante heptico L. plantarum 299V
Pacientes con insuficiencia heptica L. plantarum 299V
Pacientes con infeccin por VIH Saccharomyces boulardii
*VSL3 consta de Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus,
L. plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus
thermophilus.
Incluye a nios con enterocolitis necrosante.
B. infantis tambin se denomina B. lactis.
Modificada de Snydman DR. The safety of probiotics. Clin Infect Dis. 2008;46
(suppl 2):S104-S111.
Ciertos datos sugieren que algunos probiticos atenan la activacin
del factor nuclear kappa B y, por tanto, las respuestas inmunitarias
proinflamatorias mucosas y/o sistmicas27-29. Otros datos sugieren que
determinados probiticos aumentan las respuestas de anticuerpos a la
inmunizacin y/o contra los patgenos infecciosos30,31. En algunos casos
los sobrenadantes acelulares de los probiticos estudiados disminuyen
de forma similar las respuestas inflamatorias, lo que sugiere que los
probiticos puedan liberar molculas antiinflamatorias acelulares28,32,33.
En consonancia con la idea de que tal vez no se requieran microorganis
mos vivos para la actividad probitica, los probiticos de microorga
nismos destruidos por calor o los lisados de probiticos han propor
cionado una mejora clnica cuando se usaron por va tpica para la
dermatitis atpica o por va oral para las enfermedades diarreicas34-36.
Por otra parte, un trabajo ha sugerido que se acte con cautela, porque
los probiticos de microorganismos destruidos por calor pueden esti
mular respuestas inflamatorias al inducir la produccin de interleuci
na12 (IL-12) y la actividad de linfocitos NK37. Aunque se ha supuesto
de forma generalizada que los probiticos, mediante su adherencia a
las mucosas, desplazan a los patgenos y evitan su capacidad de colo
nizar e iniciar la enfermedad, los estudios experimentales han ofrecido
resultados contradictorios sobre la capacidad de los probiticos de
desplazar a los patgenos de las clulas epiteliales o de la mucosa27,28,38.
En los estudios con seres humanos, distintas cepas de probiticos han
mostrado capacidades diferentes de colonizacin, basadas en estudios
fecales39. De forma global, el mecanismo de accin de los probiticos
debera considerarse distinto entre los productos y es probable que sea
especfico de cada cepa. Se requieren ms datos para comprender los
mecanismos de accin de los probiticos especficos en cada enferme
dad para permitir que los clnicos tomen decisiones informadas sobre
la eleccin del probitico apropiado que debe usarse en las distintas
afecciones clnicas40.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
POSIBLES EFECTOS ADVERSOS
DEL TRATAMIENTO
CONPROBITICOS
Algunos probiticos, sobre todo los lactobacilos, lactococos y Bifidobac-
terium, se consideran seguros por lo general, basndose en su amplio his
torial de uso frecuente (es probable que cada da los consuman millones
de personas) y en las escasas notificaciones de toxicidad41. De hecho,
se ha informado de un aumento de la ingesta de L. rhamnosus GG en
Finlandia de 1 a 6 litros por persona al ao de 1990 a 200041. Algunos
productos probiticos se han estudiado en poblaciones de riesgo sin
que se hayan comunicado casos de toxicidad ni de resultados adversos
(tabla3-5). Sin embargo, por lo general se dispone de escasa informacin
sobre la mayora de los preparados probiticos comercializados como
para ofrecer garantas sobre la seguridad.
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Aunque los estudios poblacionales parecen ser tranquilizadores
sobre la toxicidad del uso de probiticos, otros datos suscitan preocu
paciones sobre el uso de algunos probiticos en poblaciones de pacien
Captulo 3 Prebiticos, probiticos y simbiticos
tes vulnerables, sobre todo huspedes inmunodeprimidos, aqullos
en estado crtico, con enfermedades concurrentes graves, catteres
intravenosos, material o aparatos protsicos, sndrome del intestino
corto, vlvulas cardacas patolgicas y/o los ancianos41,42. Pese a que
la mayora de los estudios no muestran diferencias en cuanto a las
reacciones adversas entre los probiticos y los grupos de tratamiento
control43, un estudio destacable mostr una mayor mortalidad en el
grupo tratado con probitico. En este ensayo clnico, aleatorizado, con
doble ciego y controlado con placebo, que fue diseado para evaluar la
eficacia de un preparado probitico (6 cepas distintas de Lactobacillus
o Bifidobacterium; dosis diaria total 1010 bacterias) sobre las complica
ciones infecciosas de la pancreatitis aguda, se inform de una mayor
mortalidad en el grupo de tratamiento con el probitico (16% en 152pa
cientes tratados con probiticos frente al 6% en los 144 pacientes tra
tados con placebo; riesgo relativo de 2,53, intervalo de confianza del
95% 1,22-5,25), sin que hubiese ningn impacto medible sobre las
complicaciones infecciosas44. Adems, la isquemia intestinal aument
de forma significativa en los pacientes con pancreatitis aguda trata
dos con probiticos. El mecanismo, o los mecanismos, que podra(n)
explicar este sorprendente desequilibrio en los resultados adversos no
se conoce(n). Se han descrito casos de bacteriemia, endocarditis y abs
ceso heptico debidos a Lactobacillus spp. (incluido L. rhamnosus GG),
con una mayor preocupacin en las personas que tienen un sndrome
del intestino corto, catteres venosos centrales, sondas de alimentacin
intestinal y/o enfermedades concurrentes graves41. De modo similar,
aunque S. boulardii (un subtipo de S. cerevisiae o levadura de cerveza)
es una cepa fngica infrecuente del torrente sanguneo, en una serie el
86% de los episodios de fungemia por S. boulardii se identificaron en
nios o adultos que ingirieron S. boulardii como probitico45. Se han
descrito casos de mortalidad y/o sepsis por shock debidos a infecciones
invasivas por Lactobacillus spp. o S. boulardii asociadas con el uso de
probiticos41. Otras preocupaciones sobre el uso de probiticos, como
la posibilidad de que precipiten una acidosis lctica, toxicidad en el
aparato digestivo y/o la transferencia de la resistencia a antibiticos,
siguen siendo tericas, sin que se hayan comprobado en estudios clnicos
o en publicaciones hasta el momento41.
RESUMEN Y DIRECCIONES
DE FUTURO
La definicin cientfica de probiticos (productos destinados a aumen
tar la salud del husped) implica el requisito de documentar los bene
ficios sobre la salud en ensayos clnicos controlados y bien diseados.
En la actualidad pocos (o ninguno) de los probiticos comercializados
cumplen este estndar y L. rhamnosus GG es el probitico ms evaluado
hasta el momento11,41. Adems, debe sealarse que, aunque la definicin
estndar de los probiticos se refiere a organismos vivos, el uso del
trmino en la poblacin general, e incluso en la literatura cientfica,
suele ser ms laxo. Otros aspectos no resueltos se refieren al impacto de
la posologa de los probiticos y de la composicin de una sola frente
a varias especies sobre la eficacia clnica. Ningn probitico est apro
bado por la FDA para uso clnico. Los mdicos deberan comentar con
los pacientes los aspectos de control de calidad en la fabricacin de los
probiticos, las limitaciones de los datos disponibles sobre el uso
deprobiticos en las enfermedades, as como las posibles consecuencias
adversas de su utilizacin. La definicin del papel de los probiticos en la
asistencia mdica an est por mejorar en aspectos como la caracteriza
cin de los probiticos, sus modos de accin, as como la realizacin de
ensayos clnicos estrictos y reproducibles para demostrar los beneficios
y la seguridad en situaciones patolgicas. La seguridad y/o la supuesta
eficacia de una especie o gnero de probitico no pueden generalizarse
a otros. Basndose en los datos disponibles, los preparados de probi
ticos no deberan utilizarse en poblaciones inmunodeprimidas o con
enfermedades crticas y hay que tener precaucin en personas con
edades extremas, as como en aquellas que tienen catteres venosos
centrales, alteracin de las barreras mucosas, sndrome de intestino
corto, vlvulas cardacas patolgicas, articulaciones o vlvulas protsicas
y otros aparatos o materiales protsicos. Los datos experimentales dis
ponibles ofrecen ciertos atisbos sugestivos del modo en el que pueden
 28
actuar los probiticos para mejorar la salud del ser humano18 y los datos
sobre los probiticos de diseo que son prometedores para el desarro
llo de nuevos tratamientos. Los probiticos de diseo son probiticos
Parte I Principios bsicos en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas
para absorber las toxinas bacterianas, como las toxinas Shiga en la luz
gastrointestinal46, o para secretar molculas que inhiban, por ejemplo,
la virulencia de Vibrio cholerae47. Se necesitan ms investigaciones sobre

recombinantes dirigidos contra una enfermedad creados, por ejemplo, el uso y el desarrollo de los probiticos.

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