Anda di halaman 1dari 1

Formulir pendataan sistem on line

No Jenis Data Hasil


1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
2 No. KTP
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Gelar Depan
8 Gelar Belakang
ALAMAT TINGGAL
9 Alamat
10 Kota
11 Kode Pos
12 Telepon
13 Mobile Phone
14 Keanggotaan
15 Status Keanggotaan
(Biasa/Anggota luar biasa)
16 Anggota Daerah
17 Anggota Cabang
PENDIDIKAN
18 Universitas/lnstitusi
19 Peminatan Jika Ada
20 Periode awal(Tgl/Bln/Tahun)
21 Periode akhir (Tgl/Bln/Tahun)
ALAMAT KANTOR
22 Nama Kantor
23 Alamat
24 Kota
25 Status Kepegawaian
26 Jabatan
27 Telpon Kantor
INFORMASI
28 Email
29 Ulangi Email