Anda di halaman 1dari 15

REFLEKSI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh

DYANASTI PRASANTI SIWI

421 000 85

Pembimbing Klinik

dr. R. T. Edhy, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA HARDJOLUKITO
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2015
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ibu S. Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Sleman, 30 Juni 1952 (63 thn) Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : belum kawin Agama : Islam
Pekerjaan : buruh harian lepas
Alamat : Gamelan 002/030, Sendang Tirto, Berbah

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Desember 2015 di Bangsal Merak.
Pasien masuk pada tanggal 16 Desember 2015 (IGD)
1. Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri

2. Riwayat penyakit sekarang


*HMRS 6 jam yng lalu, pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat
tidurnya. Kaki lemas salah satu sisi tdk ada. Panas badan tidak ada, Gangguan saluran
nafas tidak ada, gangguan BAB/BK tidak ada, gangguan kesadaran sebelumnya tidak
ada.
*1 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak merasakan keluhan sama sekali.
*2 bulan terakhir pasien sering merasa sesak nafas, badan terasa lemas, dan seringkali
jika sesak nafas itu muncul badan akan berkeringat dingin. Sesak dirasakan jika pasien
melakukan aktivitas yang terlalu banyak dan terlebih saat malam hari. Pasien seringkali
terbangun sekitar jam 12.00 01.00 malam karena terasa sesak tiba-tiba dan membaik
jika dalam keadaan duduk. Sesak napas ini dirasakan semakin memberat dari hari ke hari.
Selain itu, keluhan yang dirasakan pasien adalah bengkak di kedua tangan terutama di
kedua kaki. Bengkak di tubuh ini sudah muncul kurang lebih sejak 1,5 tahun yang lalu.
Bengkak di kedua kaki akan muncul jika pasien terlalu banyak melakukan aktifitas atau
terlalu lama berdiri. Pasien menyangkal terdapat gangguan buang air kecil dan air besar.
Riwayat nyeri dada juga disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (sejak 5 tahun yang lalu) dan sebelumnya pernah masuk dengan hipertensi
emergency (210/100 mmHg)
DM (sejak 2 tahun yang lalu)
Hipoglikemia

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (+) kakak dan adik kandung
DM (+) kakak dan adik kandung. Kakak meninggal oleh karena komplikasi dari DM
yaitu stroke dan jantung
Stroke (+)

5. Kebiasaan sehari-hari
Alkohol (-)
Rokok (-)
Aktivitas fisik pasien dibatasi, aktivitas sehari-hari adalah membantu keluarganya
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak, dan urusan rumah tangga
lainnya

6. Riwayat sosial dan ekonomi


Pasien tinggal dengan 6 anggota keluarganya di satu rumah milik adik sepupunya. Sudah
sejak 30 tahun yang lalu, beliau memutuskan untuk tidak menikah dan lebih memilih
untuk mengurus kedua keponakannya. Beliau sudah tidak bekerja sehingga tidak
mempunyai penghasilan tetap. Hubungan sosial dengan keluarga sangatlah baik begitu
pula dengan tetangga-tetangganya di kampungnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang dilakukan di IGD HMRS(hari masuk RSPAU)
1. Status generalis
Keadaan umum : TIDAK SADAR
GCS : E3 V4 M6
Vital Sign :
Tensi : 250/130 mmHg
Nadi : 86x/min
Respirasi : 24x / min
Suhu : 36,50C

2. Status lokalis
Mata : Ikterik (-), Conjunctiva anemis +/+, reflex pupil +N/+N
Hidung : discharge (-)
Telinga : otorea (-), benjolan (-), serumen (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), lesi (-), stomatitis (-)
Leher : JVP (+) meningkat
Thorax :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat, otot bantu napas (-), simetris
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan di linea para sternalis dextra, kiri di linea axila
anterior, perkusi dada sonor
Auskultasi : Suara jantung S1-S2 tunggal reguler,murmur (-) gallop (-) vesikuler
(+/+) ronkhi basah (+/+),
Abdomen :
Inspeksi : datar, penonjolan massa (-), dilatasi vena (-), asites (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) peristaltic usus (20x/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-) hati limpa tidak teraba, nyeri
ketok ginjal (-)
Extremitas : akral hangat, nadi adekuat, edema extremitas atas dan bawah (+)
KGB : tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN


1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan fungsi ginjal
3. Pemeriksaan fungsi hati
4. Gula darah sewaktu
5. Elektrolit
6. Pemeriksaan imajing (foto rontgen)
7. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan (16 Desember 2015) HMRS:
Tes Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 10,2 gr/dl 11-15

Hematokrit 30,4 % 36-57

Eritrosit 4,7 juta/mm3 3.7-5.4

Trombosit 350 ribu/mm3 150-400

Leukosit 35.190/mm3 4600-10000


Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Batang/stat 0% 3-5
Limfosit 48 % 25-40
Monosit 7% 2-6
Segmen 44 % 50-70

Fungsi ginjal

Ureum 86 mg / dL 15-45

Creatinin 3.34 mg / dL 0.5-0.9

Fungsi hati
SGOT 33 U/L <31

SGPT 13 U/L <31

Gula darah

Gula darah sewaktu 131 mg / dL <200

Elektrolit

Natrium 144.27 mmol/L 135-145

Kalium 3.39 mmol/L 3.48-5.5

Chlorida 113.02 mmol 98-106

Pemeriksaan Imajing (foto Rontgen)

Berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen


didapatkan adanya kardiomegali, hipertensi
pulmonal dan efusi pleura
Pemeriksaan EKG

Pada gambaran EKG di atas didapatkan hipertrofi ventrikel kiri dan adanya iskemik miokard

ASSESMENT/DIAGNOSA
1. Penurunan kesadaran et causa dalam pelacakan dd stroke, metabolic
2. CHF dengan awal oedem paru akut
3. HT Stage II
4. CKD stage II
5. DM tipe II
TERAPI
Terapi Awal
Rl 10 Lini
Injeksi Furosemide 2 Amp
ISDN 5 mg7
Valsartan 2x160 mg
CPG 1x75 mg
Simvastatin 1x10 mg
KSR 1x1
Injeksi furosemide 40 mg 1x1
Amlodipine 1x10 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg
Novomix 15-0-15 unit
Citicolin 500 mg/jam
Mecobalamin 1 amp/8 jam

PLANNING
Co paru, cardiologi
Terapi lanjutkan
PEMERIKSAAN FISIK YANG DILAKUKAN DI BANGSAL (21 DESEMBER 2015)
PERAWATAN 5 HARI
1. Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4 V5 M6
Vital Sign :
Tensi : 130/70 mmHg membaik (turun)
Nadi : 90x/min
Respirasi : 20x / min
Suhu : 36,20C
SpO2 : 100%
2. Status lokalis
Mata : Ikterik (-), Conjunctiva anemis +/+, reflex pupil +N/+N
Hidung : discharge (-)
Telinga : otorea (-), benjolan (-), serumen (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), lesi (-), stomatitis (-)
Leher : JVP (+) meningkat tetap sama
Thorax :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat, otot bantu napas (-), simetris
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan di linea para sternalis dextra, kiri di linea axila
anterior, perkusi dada sonor
Auskultasi : Suara jantung S1-S2 tunggal reguler,murmur (-) gallop (-) vesikuler
(+/+) ronkhi basah (+/+) tetap sama
Abdomen :
Inspeksi : datar, penonjolan massa (-), dilatasi vena (-), asites (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) peristaltic usus (20x/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-) hati limpa tidak teraba, nyeri
ketok ginjal (-)
Extremitas : akral hangat, nadi adekuat, edema (-) sudah tidak ada
Alat genitalia eksterna : terpasang DC
KGB : tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN DARAH (21 DESEMBER 2015) SETELAH PERAWATAN 5 HARI


Tes Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,7 gr/dl 11-15

Hematokrit 39,1 % 36-57

Eritrosit 4,7 juta/mm3 3.7-5.4

Trombosit 350 ribu/mm3 150-400

Leukosit 14.200/mm3 4600-10000


Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Batang/stat 0% 3-5
Limfosit 30 % 25-40
Monosit 6% 2-6
Segmen 63 % 50-70

Fungsi ginjal

Ureum 50 mg / dL 15-45

Creatinin 2,05 mg / dL 0.5-0.9

Gula darah

Gula darah sewaktu 152 mg / dL <200

Elektrolit

Natrium 137.82 mmol/L 135-145

Kalium 3.30 mmol/L 3.48-5.5

Chlorida 113.7 mmol 98-106


ASSESMENT/DIAGNOSA LANJUTAN
1. Penurunan kesadaran et causa susp stroke membaik.
2. CHF dengan awal oedem paru membaik
3. HT Stage II
4. CKD Stage II
5. DM tipe II

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
REFLEKSI KASUS
a. Pemeriksaan Medis
Pada refleksi kasus kali ini, kasus yang diambil adalah mengenai hipertensi emergency
dengan beberapa diagnosa sekunder yang menyertainya yaitu CKD, DM tipe II, dan CHF
stage II. Hipertensi emergency merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang
harus segera ditangani karena dapat menyebabkan kematian. Pada kasus ini, keluarga
mendapati keadaan pasien terbaring lemas dan tidak berespon saat dibangunkan. Salah
satu sistem organ yang dapat terkena pada kondisi ini adalah sistem saraf. Hal inilah yang
menyebabkan kondisi pasien tidak sadarkan diri. Tetapi karena penanganan yang cepat
dan tepat dari pihak IGD, kondisi pasien sudah mulai stabil.
Penurunan kesadaran dapat dikarenakan beberapa alasan. Pada kasus ini, karena pasien
mempunyai riwayat hipertensi yang sudah cukup lama, dokter dapat mengarahkan
pemeriksaannya ke pemeriksaan vital sign yaitu tekanan darah. Selain itu pada kasus ini,
pasien juga mengalami sesak napas yang berlangsung sudah cukup lama (2bulan). Sesak
napas juga diikuti dengan edema ekstremitas. Bengkak di tangan dan kaki sudah
dirasakan sejak lama (kurang lebih 1,5 tahun). Pada pemeriksaan didapatkan suara paru
ronkhi basah, hal ini menandakan adanya cairan di dalam paru. Pemeriksaan fungsi hati
dan ginjal juga mengalami penurunan. Hal inilah yang mengarahkan diagnosis penyakit
pasien ke penyakit CHF. Di samping itu, diagnosis lain dari pasien ini adalah DM tipe II
dan CKD. CKD memang erat kaitannya dengan nefropati diabetes. Keadaan ini juga
dapat menyebabkan adanya edema karena fungsi ginjal yang seharusnya menyaring
protein salah satunya adalah albumin, mengalami gangguan fungsi. Salah satu tanda yang
dapat dilihat adalah kadar albumin dari pasien. kadar albumin juga penting untuk melihat
seberapa jauh kerusakan ginjal pada kasus ini. Maka dari itu, di samping penanganan
mengenai hipertensinya, penanganan penyakit diabetes juga harus dipikirkan.

b. Pengetahuan Terhadap Penyakit


Pengetahuan pasien akan penyakit yang didapatinya sangatlah penting dalam pencapaian
target terapi. Pengetahuan serta kesadaran yang tinggi untuk berobat dan menjadi sembuh
adalah modal utama untuk seorang pasien menjalani pengobatan yang dianjurkan oleh
dokter. Pada kasus kali ini, pasien sudah cukup lama didiagnosa penyakit hipertensi dan
diabetes. Berdasarkan rekam medis pasien, beliau sudah 2x masuk ke IGD oleh karena
keadaan hipoglikemia serta kali ini karena hipertensi emergency.
Sehari sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, pasien mengaku tidak merasakan keluhan
apapun. Tetapi pada pada pagi harinya, pasien sudah ditemukan tidak sadarkan diri dan
pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien mencapai 250/130. Tekanan darah
setinggi ini dapat berakibat fatal. Melalui kasus ini, dapat disimpulkan bahwa pasien
masih belum bisa menandai kondisi kesehatan dirinya dan sedikit bersikap cuek terhadap
penyakitnya. Di samping itu, pada riwayat sebelumnya pasien juga pernah mengalami
keadaan hipoglikemia dan harus dilarikan ke rumah sakit. Kedua keadaan di atas menjadi
cerminan bahwa pasien masih belum cukup mengerti akan keadaan kesehatannya.
Pasien pada kasus kali ini berusia 63 tahun, tergolong lansia. Pekerjaan sehari-hari beliau
adalah sebagai ibu rumah tangga yang membantu saudaranya untuk membersihkan
rumah. Pasien hidup dengan keluarganya dengan status belum menikah. Pada umur
pasien yang sekarang (63 tahun) ditambah dengan pendidikan terakhir pasien yang belum
tamat SD akan sangat sulit seorang tenaga medis melakukan edukasi. Persepsi antara
pasien dan dokter kadang berbeda. Sebagai contoh pada kasus kali ini, pasien mempunyai
riwayat DM. pasien dan rutin untuk konsumsi OHO dari dokter tetapi hal ini tidak diikuti
dengan makanan yang cukup. Berdasarkan konsep pasien, orang yang memiliki penyakit
diabetes harus sangat mengurangi makanannya atau bahkan menahan rasa lapar karena
ditakutkan kadar gula darahnya akan meningkat. Pengurangan porsi dan frekuensi makan
saat pengobatan OHO dapat menyebabkan pasien masuk ke dalam kondisi hipoglikemia.
Saat inilah pasien akan merasa lemas, tetapi oleh karena persepsi atau penangkapan yang
berbeda, rasa lemas itu diartikan sebagai sesuatu yang biasa sehingga pasien jatuh ke
dalam keadaaan hipoglikemia. Hal inilah yang menjadi salah satu alasan pasien lansia
harus diberikan waktu khusus dan lebih lama pada saat edukasi sehingga kejadian yang
tidak diinginkan dapat dicegah.

c. Dukungan Keluarga
Dukungan keluarga pada pasien yang sudah menginjak umur lansia sangatlah penting.
Kondisi pasien saat ini sangat perlu bantuan keluarganya. Beliau sudah 30 tahun hidup
dengan sepupunya dan keponakannya. Beliau tidak menikah tetapi membesarkan kedua
keponakannya. Berdasarkan cerita pasien, keponakannya sangat memperhatikan kondisi
kesehatannya. Salah satu motivasi beliau untuk tetap bertahan dalam proses pengobatan
adalah karena kedua keponakannya tersebut. Walaupun pasien tidak mempunyai anak
kandung ataupun suami yang merawatnya, tetapi kedua keponakkannya selalu
memperhatikan dan mengurus segala keperluan pengobatannya termasuk menyediakan
obat ataupun mengantar pasien untuk periksa. tetapi kedua keponakannya tidak selalu ada
di rumah, karena mereka bekerja sehingga seringkali pasien ditinggal sendirian di rumah.
pada saat inilah, terkadang pasien lupa untuk minum obat ataupun makan siang.
Penyakit pasien memaksa pasien untuk terus kontrol periksa kepada dokter. Dan
seringkali pasien meminta tolong keponakannya untuk mengantarkannya berobat. Tetapi
pada kesempatan ini, pasien tidak sempat pergi berobat ke dokter dikarenakan
keponakannya tidak dapat mengantarkannya. Saat inilah pasien terkadang tidak
meminum obat. Seperti yang terjadi pada kasus ini, pasien sebelumnya dijadwalkan
untuk kontrol dan melakukan pemeriksaan rutin tetapi oleh karena keponakannya tidak
dapat mengantarkannya, jadwal berobatpun diundur. Hal ini lah yang menjadi salah satu
hambatan para lansia untuk berobat yaitu keterbatasan fisik yang dimilikinya membuat
proses pengobatan terkadang tidak berjalan dengan baik.

d. Faktor Sosial dan Ekonomi


Faktor sosial dan ekonomi pada kasus ini tidak cukup berpengaruh. Dari segi ekonomi,
walaupun pasien tidak bekerja tetapi keluarganya membantu dalam proses
pengobatannya. Di samping itu, adanya asuransi kesehatan yang dimilikinya, pasien
dapat lebih mudah mendapatkan pertolongan dan keringanan pembiayaan untuk
mengurus kebutuhannya. Sedangkan dari faktor sosial, pasien cenderung tidak
mempunyai masalah dengan lingkungan sosialnya. Beliau terkadang mendapatkan
informasi kesehatan dari lingkungan sekitarnya sehingga kesadaran untuk tetap menjaga
kesehatannya cukup terbangun.

ALASAN PEMILIHAN KASUS


Pemilihan kasus ini didasarkan pada banyaknya kasus diabetes mellitus dan CHF yang
terjadi selama kepaniteraan klinik di bagian penyakit dalam RSPAU Hardjolukito
Yogyakarta. Di samping itu, kasus hipertensi emergency menjadi salah satu kasus
kegawatdaruratan yang harus ditangani dengan baik untuk mengurangi tingkat mortalitas
atau morbiditas.

EVALUASI KASUS
Penyakit hipertensi, CKD, CHF, dan DM sangatlah banyak ditemui di tingkat pelayanan
kesehatan manapun termasuk di RSPAU Hardjolukito Yogyakarta. Kebanyakan penyakit
ini diderita oleh pasien yang sudah lanjut umurnya. Pada pasien lansia, diharapkan
pemeriksaan, tatalaksana, serta edukasi dapat diberikan secara menyeluruh sehingga
pasien mengerti dan memahami kondisi kesehatannya.
Dokter diharapkan mampu untuk melihat secara holistic keadaan pasiennya. Pasien yang
mengerti dan memahami kondisi kesehatannya akan juga memudahkan dokter untuk
memenuhi target terapi yang diharapkan. Di samping itu, penegakan diagnosis secara
tepat dan cepat akan sangat meningkatkan survival penyakit dari setiap pasien.