NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Dimas Kurnia
03012081

Penguji :
dr. Rudy Rustam Tjetjep, Sp.KJ

Pembimbing :
dr. Agnes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 4 SEPTEMBER 2017-30 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Tanggal Lahir : 7 april 1988
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Sunda / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Desa Warung menteng, Kampung Cimenteng, kecamatan
cijeruk, Kabupaten Bogor, Jawa Barat
Tanggal Masuk UGD : 14 September 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada Tanggal 20 September, 21 September 2017 di Bangsal Antareja
Rumah Sakit Marzuki Mahdi, Bogor
Alloanamnesis diperoleh dari Ayah (Tn. Y, 57 tahun) dan ibu pasien (Ny. I 55 tahun)
pada tanggal 22 September 2017 saat kunjungan ke rumah pasien.

A. Keluhan Utama

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM

karena pasien marah-marah dan mengamuk sejak 1 minggu SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien sekitar 1 bulan ini lebih
sering marah dan merusak barang disekitarnya seperti pintu dan jendela rumah.
Dikatakan pasien sering marah jika ada kemauannya yang tidak diberikan. Selain keluhan
tersebut pasien juga akhir-akhir ini sering sekali terlihat murung dan melamun kemudian
pasien lebih memilih untuk sendirian didalam kamar.
Keluhan inni juga disertai dengan sulit tidur pada malam hari keluhan sulit tidur
ini baru Nampak pada pasien setelah 5 hari terakhir ini karena hal tersebut pasien juga
sering keluyuran pada malam hari. Pasien juga mengaku sering mendengar suara-suara
yang menyuruh dia untuk tidak mempercayai orang-orang disekelilingnya lagi dan pasien
sangat meyakini bahwa orang-orang yang tinggal satu rumah dengan dirinya adalah
orang asing yang berniat jahat kepada diri pasien. Menurut pengakuan keluarga juga
pasien sering terlihat berbicara sendiri dan pasien juga sering marah dan mengamuk
kepada keluarga pasien apabila keinginan pasien tidak di turuti kemudian pasien juga
sering mengusir orang-orang yang tinggal satu rumah dengan dirinya karena pasien
menganggap orang-orang tersebut adalah orang asing bagi diri pasien. Menurut
pengakuan keluarga pasien juga sudah berhenti minum obat selama 2 hari ini dikarenakan
pasien sudah tidak lagi percaya kepada orang-orang disekelilingnya setelah dikonfirmasi
kepada pasien, pasien merasa bahwa dirinya sudah berubah dan bukan dirinya lagi selain
itu pasien juga sering mengurung diri dikamar dikarenakan pasien merasa bahwa
lingkungannya sudah berubah dan pasien selalu ketakutan dan curiga kepada lingkungan
rumahnya,
Menurut pengakuan keluarga pasien, gejala seperti ini muncul pada pasien setelah
pasien sehabis pulang kerja. Sesaat setelah pulang kerja tersebut pasien terlihat sangat
murung dan sedih tetapi setelah ditanya pasien tidak mau memberitahukan apa yang
terjadi kepada dirinya. Menurut pengakuan kedua orang tuanya pasien memang sangat
tidak beruntung untuk masalah pekerjaan dan kedua orang tuanya juga berpendapat
bahwa gejala pasien makin memberat ketika pasien menikah dengan istrinya yang sudah
dinikahi 1 tahun ini.
Karena keluarga khawatir akan kondisi pasien dan khawatir bahwa pasien akan
melukai orang disekitar dia makan tanggal 14 September 2017 pasien dibawa oleh
 keluarganya bersama ketua RW setempat untuk berobat ke IGD RSMM dan
direncanakan untuk masuk rawat inap di ruang Kresna. Pasien sudah dua kali mendapat
perawatan intensif di RSMM dengan keluhan yang sama,
Setelah mendapat pengobatan dan mulai lebih tenang, pasien dipindah ke ruang
Gatot kaca Pada tanggal 16 September 2017 dan kemudian pada tanggal 20 September
2017 pasien dipindahkan ke ruangan antareja. Saat pertama kali dilakukan anamnesis
oleh pemeriksa, pasien tampak tenang namun sangat tertutup. Pada tanggal 21 September
2017, dilakukan wawancara lagi dengan pasien di ruang antareja. Saat wawancara pasien
mengakui bahwa pasien sering mendengar suara-suara yang sangat mengganggu dan
pasien sangat menyesal akan perbuatan yang selama ini dilakukannya terhadap kedua
orang tua dan istrinya. Selain itu selama wawancara pasien juga sering mengatakan
bahwa pasien sangat rindu akan keluarganya dan sangat berharap bahwa dia bisa bertemu
dengan keluarganya kembali.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Berdasarkan alloanamnesis kepada kedua orang tua pasien. Pasien sudah pernah
dua kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien dirawat pada tahun
2012 dikarenakan pasien sering mengamuk dan marah marah. Pasien juga sering
menyakiti diri pasien sendiri dengan cara memecahkan kaca rumah pasien dan sering
memukuli ayah dan ibu pasien itu sendiri. setelah dirawat di rumah sakit keadaan pasien
kembali stabil dan dapat beraktivitas seperti biasa. Kemudian pasien juga berobat rutin
dan mendapat pengobatan secara rutin dari psikiater tetapi pengobatan tersebut hanya
berjalan 2 tahun dan pasien sudah tidak mau minum obat. Menurut pengakuan keluarga
pasien, gejala mulai timbul ketika pasien pulang bekerja selama 5 tahun sebagai penjual
bakso di wilayah Jakarta. Selama lima tahun tersebut pasien sudah tidak pernah pulang
ke rumahnyah yang ada di wilayah bogor. Pasien juga mengaku bahwa iya merugi pada
saat berjualan dijakarta. Setelah masa itu lah gejala-gejala pada pasien mulai terlihat.
Kemudian pada bulan desember 2016 pasien kembali berobat ke psikiater atas
kemuan pasien sendiri dikarenakan pasien sudah tidak tahan lagi mendengar suara-suara
yang selalu mengganggu dia pada saat tidur. Setelah saat itu pasien juga rutin
 mengkonmsumsi obat sampai saat ini. Kemudian gejala muncul kembali bertambah
hebat setelah pasien pulang bekerja sekitaran kurang lebih satu bulan yang lalu.
Keluarga maupun istri tidak tau pasti apa yang terjadi kepada pasien ini.

2. Riwayat Kondisi Medis

Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan operasi ataupun
perawatan intensif di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Menurut pasien dan keluarga, pasien merupakan perokok berat setiap hari. Pasien biasa
menghabiskan 4-6 bungkus rokok setiap hari. Pasien dan keluarga pasien juga menyangkal
kalau pasien

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun
obat-obatan narkotika. Pasien lahir cukup bulan di dukun beranak namun lupa berat badan
saat lahir, lahir spontan di rumah. Tidak terdapat trauma pada saat proses kelahiran tersebut.
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga. Keadaan
emosional ibu pada saat pasien lahir baik.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan kelima saudaranya. Pasien dan
ibu pasien lupa sampai kapan pasien minum ASI. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang
pasien (berbicara, tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal
seperti anak seumurannya. ibu pasien mengatakan tidak tau saat pasien diajarkan latihan
buang air (toilet training) kepada pasien, juga tidak ingat pada umur berapa dimulainya
latihan tersebut. ibu pasien juga mengatakan tidak tau apakah pasien mempunyai kebiasaan
menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air besar saat tidur.
Menurut ibu pasien, kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif dan senang bermain dan
tergolong anak yang tidak nakal.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

ibu pasien dan pasien lupa usia saat mulai masuk sekolah dasar. Pasien mengatakan
tidak ingat tentang pengalaman awal masuk sekolah, termasuk bagaimana sikap pasien
terhadap perpisahan dengan orang tua di sekolah. Pasien mengatakan tidak mengalami
masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan dengan
ibunya saat masuk sekolah dasar. Ibu pasien mengatakan pasien adalah orang yang mudah
bergaul dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah dasar. Hubungan pasien dengan
guru dan teman-teman juga baik menurut kakak pasien, pasien sering terlihat bermain
bersama teman-teman sekolahnya dulu. Menurut ibu pasien, pasien tergolong anak yang
biasa-biasa saja di sekolah. Walaupun bukan anak yang selalu mendapat peringkat kelas,
pasien selalu naik kelas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

- Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ayah pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan
pergaulannya dan sering berkumpul dengan teman-temannya. Pasien juga tidak
pernah mempunyai masalah dengan teman-teman maupun orang sekitarnya, bahkan
pasien masih tetap berkomunikasi dengan teman-teman semasa sekolahnya. Menurut
pasien, ia adalah orang yang biasa saja diantara teman-temannya dan bukan
merupakan pemimpin dalam kelompokny. Pasien mengatakan tidak memiliki sosok
idola spesifik saat itu.

- Riwayat Pendidikan
Pasien termasuk seorang yang tidak pernah nakal disekolahnya. Pasien selalu naik
kelas selama pasien bersekolah. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah
mengalami masalah dalam pelajaran dan tidak pernah membuat masalah dengan
guru disekolah. Namun karena pergaulan yang salah, pasien tidak mau melanjutkan
sekolah ke tingkat yang lebih tinggi dan pasien hanya tamatan sekolah dasar. Dan
 setelah ditanya alasannya pasien bilang bahwa iya hanya ingin bekerja dan tidak mau
melajutkan pendidikan lagi.

- Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik. Pasien mengatakan terdapat gangguan memusatkan
konsentrasi saat belajar.

- Masalah Emosional dan Fisik

Kakak pasien mengatakan mulai kebiasaan merokok sejak umur 12 tahun.

- Latar Belakang keagamaan

Pasien seorang muslim dan merupakan seorang yang rajin beribadah. Bahkan pasien
sering mengngatkan keluarga agar sesekali melaksanakan ibadah ke Masjid. Pada
saat pasien pindah pekerjaan ke daerah dekat rumahnya pasien sering sekali
mengikuti kegiatan keagamaan di kampungnya tersebut.

5. Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Pada saat tahun 2008 pasien memutuskan untuk bekerja di Jakarta untuk
berdagang bakso di daerah cililitan. Pasien merasa dari berjualan bakso sudah cukup
untuk memenuhi kebutuhan hari-hari pasien tetapi setelah 5 tahun berjualan bakso di
Jakarta pasien merasa bahwa penghasilannya sudah jauh berkurang dari awalnya
pasien merasa saingan untuk berjualan bakso sangat banyak di Jakarta meningat hal
tersebut pasien memutuskan untuk kembali ke kampungnya dan kembali berjualan
bakso didaerah ciomas selama 2 tahun setelah saat itu juga pasien semakin terpuruk
bisnis bakso iya mulai sepi peminat dan pasien mengaku bahwa modal untuk
berjualan bakso tidak cukup lagi dan memutuskan untuk berhenti berjualan bakso.
Pada awal 2017 pasien bekerja sebagai buruh bangunan selama 3 bulan awalnya
pekerjaan pasien sangat baik dan pasien merasa baik-baik saja hingga akhirnya
 pasien sudah tidak mampu lagi bekerja bangunan. Keluarga pun tidak mengetahui
secara pasti alasan pasien berhenti dari pekerjaan sebagai buruh bangunan.

- Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien saat ini baru menikah selama 1 tahun dan pada saat ini istri pasien sedang
mengandung anak dari hasil pernikahan mereka. Pasien mengaku iya merasa
bersalah kepada istrinya dan menyesal dan ingin meminta maaf kepada istrinya
karena pasien tidak mampu lagi memenuhi semua keinginan dari sang istri. Selama
pasien sakit, istri pasien tidak tinggal bersama sang suami dan memilih untuk tinggal
bersama orang tuanya.

- Riwayat Tindakan Kriminal

Menurut orang tua pasien, pasien tidak pernah di penjara dan terlibat kasus
kriminal
- Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan memiliki beberapa teman yang masih
mengantarkan pasien ke IGD saat itu. Menurut ayah pasien, pasien merupakan orang
yang baik dan dekat dengan beberapa teman yang sampai sekarang masih peduli
terhadap keadaan pasien. Dengan tetangga sekitar pasien tergolong orang yang baik.

E. Riwayat Keluarga

Menurut penuturan ayah pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.
Genogram keluarga pasien :

Keterangan:
- Laki laki
- Perempuan
- Meninggal
- Pasien
- Tinggal satu rumah

F. Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 6 anggota keluarga lainnya.
Keadaan lokasi rumah pasien terletak di dalam perkampungan yang hanya bisa dilewati
oleh satu sepeda motor. Pasien merupakan kepala keluarga dan sumber penghasilan
keluarga diperoleh dari buruh bangunan selama 3 bulan ini.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

- Impian : pasien ingin sekali bisa memenuhi kebutuhan yang diminta istrinya.
- Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya
- Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu kewajiban untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga. Pasien juga mengatakan bahwa semua
yang terjadi dalam hidupnya adalah kehendak Allah.
- Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah sakit
 - Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
ingin sekali bertemu dengan kedua orang tuanya beserta istrinya dan bisa bekerja
kembali untuk mendapatkan penghasilan.

III. STATUS MENTAL

Tanggal 20 September, 21 September 2017 di Bangsal Antareja Rumah Sakit Marzuki
Mahdi, Bogor

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 29 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya. Penampilan
rapi, sedikit tidak bersih, rambut hitam berombak, perawakan ideal.

2. Kesadaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

- Sebelum wawancara : pasien tampak sedang bercerita dengan teman sekamarnya
- Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan
involunter ataupun menunjukkan agitasi, tidak ada perubahan tingkat ansietas selama
wawancara
- Setelah wawancara : pasien kembali ke kamarnya

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cepat. Intensitas suara pelan,
artikulasi jelas. Perbendaharaan kata banyak.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipothym
2. Ekspresi Afektif
- Skala diferensiasi : luas
- Kestabilan : stabil
- Echt / Unecht : echt (sungguh-sungguh)
- Keserasian : serasi
- Pengendalian : baik
- Intensitas : dalam
- Empati : dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

- Pengetahuan umum : Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini
- Kecerdasan : Baik. pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik

2. Daya konsentrasi : Baik. Pasien bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial Test)

3. Orientasi :

Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan
tanggal
- Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit
- Orientasi Personal : Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa

4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
- Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja
ia ceritakan
 5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor
dan mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan.

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

7. Kemampuan Visuospatial : Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Tidak ada ( Riwayat memiliki halusinasi auditorik Second
order)
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : ada
4. Derealisasi : ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
 - Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita
yang cukup.
- Kontinuitas pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ke
tujuan, dan relevan.
- Hendaya berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Waham : Tidak ada (Riwayat adanya waham kejar pada pasien ini dibuktikan
dengan pasien mengku bahwa dia merasa dibenci oleh lingkungan sekitarnya dan
pasien merasa pasien sangat benci dengan lingkungan sekitar)

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah memukul anggota keluarga
baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (terdapat waham) + Halusinasi

H. Tilikan
Tilikan derajat 4 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan penyakitnya terjadi oleh suatu
hal yang tidak diketahui oleh dirinya)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Juni 2017 di Ruang Bratasena RS. Dr. Marzuki
Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 72x/menit
Suhu : 36,70 C
Status gizi : Kesan gizi normal
(TB = 161 cm, BB = 60 kg; BMI = 23,1 kg/m2)
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -
/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 14 September 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN

RUJUKAN
Hb 15,8 13-16 Normal
Leukosit 10,800 4000-10000 Normal
Trombosit 316.000 150.000-400.000 Normal
Hematokrit 45 40-48 Normal
SGOT 12 10-35 Normal
SGPT 13 10-35 Normal
Ureum 20,8 10-50 Normal
Creatinin 0.98 0,5 1,5 Normal
GDS 80 70-200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki laki usia 29 tahun dibawa ke IGD oleh keluarga dan ketua RW setempat dengan
keluhan sering marah marah hingga merusak barang dan memukul orang sekitar sejak 1
minggu terakhir. Gejala sudah mulai timbul sejak kurang lebih 1 bulan lalu dan makin
memberat saat ini.
 Pasien merasa kesal karena sering ada suara suara yang mengganggu tanpa
sumber yang jelas. Pasien juga kadang merasa yakin bahwa semua orang yang tinggal
bersama iya dirumah adalah orang asing yang akan berniat jahat kepada dirinya.
Riwayat trauma kepala, kejang, demam tinggi atau suatu kondisi tertentu yang
mengharuskan pasien mendapat penanganan lebih lanjut disangkal. Pasien merupakan
perokok aktif dengan frekuensi yang cukup sering, pasien juga senang minum kopi sehari
hari dengan frekuensi sekitar 1 2 gelas sehari.
Pasien dari kecil merupakan pribadi yang senang menyendiri dan tidak suka
banyak berbicara, cenderung tertutup, menyimpan masalah sendiri dan tidak pernah curhat
kepada orang lain. pasien juga mempunyai masalah dengan pekerjaanya yang membuat
pasien sering murung dan memilih untuk menyendiri. Gejala-gejala ini timbul pada saat
pasien kehilangan pekerjaannya.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi, diperoleh kesadaran pasien compos
mentis, sikap terhadap pemeriksa koooperatif, fungsi intelektual rata rata, mood Hipothym.
Afek terbatas, kestabilan stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat diraba rasakan,
dangkal, skala diferensiasi luas, dan serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik dan
adanhya waham curiga, pembicaraan secara kuantitas banyak, ide terbatas, koheren.
Penilaian realita baik, tilikan derajat empat dan taraf dapat dipercaya, dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan tidak adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh
karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat psikoaktif, khususnya dalam
waktu dekat ini yang dapat menyebabkan kelainan pada fungsi otak. Oleh karena itu diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan
Ditemukan gejala gejala psikotik pada pasien berupa waham dan halusinasi pada pasien
berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis. Total keseluruhan gejala > 1 bulan dan
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Selain itu gejala waham dan halusinasi dominan
pada pasien sehingga memenuhi kriteria Skizofrenia paranoid (F20.0) menurut PPDGJ-III.

Aksis II
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukan adanya ciri kepribadian skizoid premorbid.
Hal tersebut tampak dari perilaku pasien di rumah yang selalu tertutup dan tidak pernah
menceritakan masalah kepada keluarganya. Dan sering menghabiskan waktu sendiri.
Aksis III
Dari anamnesis, hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan medis umum

Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak ada,
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan : Tidak ada
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien sudah sangat sering kehilangan
pekerjaannya.
Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan
ekonomi kurang, dimana penghasilan yang
didapat tidak tetap dan banyak beban yang
harus ditanggung oleh pasien.
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada

Aksis V
- GAF HLPY : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa)
Fungsi Psikologis : tidak terdapat gejala halusinasi maupun waham
Fungsi sosial : pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan
 keluarga dan lingkungan sekitar, namun kadang menutup
diri
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik

- GAF Saat Masuk : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologi : waham
Fungsi sosial : pasien mengalami gangguan penilaian realita dan tidak
dapat berkomunikasi dengan baik
Fungsi perawatan diri : pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia paranoid (F20.0) fase remisi
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pekerjaan, dan ekonomi
Aksis V : GAF HLPY : 90-81
GAF Saat Masuk : 40-31

VIII. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter dan factor biologis

- Psikologi : Waham curiga dan halusinasi auditorik
- Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan skizoafektif tipe depresif (F25.1)

X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
 Haloperidol tab 3x2mg PO
Clozapine 4x25mg / hari
Trihexyphenidyl tab 3x2mg PO
Psikoterapi :
Psikoterapi kognitif
Mengenai kondisi medis pasien dan perlunya pengobatan dalam jangka waktu
lama
Psikoterapi suportif
Mengenai kondisi medis pasien yang membutuhkan kepatuhan minum obat
secara teratur
Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
- Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.
- Menyampaikan kepada istri pasien untuk menemani pasien dan mendukung
perkembangan pasien dengan tidak meninggalkan pasien

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter
 Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu pengashilan pasien yang
tidak menetap sedangkan beban tangungannya besar
Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik
Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Faktor yang memperberat:

Masalah pekerjaan pasien
Tanggung jawab pasien yang harus menjadi tulang punggung keluarga untuk mencukupi
kebutuhan rumah tangga