Anda di halaman 1dari 11

Nefrolitiasis Dekstra

Stephania Sofia Inguliman


102011402
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
Email: stephaniainguliman@yahoo.co.id

PENDAHULUAN

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal terdapat
sekitar satu juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama.
Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total dari fungsi semua nefron
tersebut. Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman, yang mengitari rumbai kapiler
glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal, yang
mengosongkan diri ke duktus pengumpul. Orang yang normal masih dapat bertahan dengan
jumlah nefron kurang dari 20.000 atau 1 % dari massa nefron total. Dengan demikian, masih
dapat menyumbangkan satu ginjal untuk transplantasi tanpa membahayakan kehidupan.1
Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu
kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal dan
mengandung komponen kristal serta matriks organik. Batu ginjal ini dapat ditemukan pula di
nefron-nefron baik di kapsula Bowman, tubulus kontortus proksimal atau distal, maupun
lengkung Henle.
Nefrolitiasis adalah adanya batu/kalkulus dalam parenkim ginjal, sedangkan
urolitiasis adalah adanya batu/kalkulus dalam sistem urinarius. Urolithiasis mengacu pada
adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika
konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat
meningkat. Nefrolitiasis merujuk pada penyakit batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk
didalam ginjal (parenkim ginjal) oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urin.
Urolitiasis merujuk pada adanya batu dalam sistem perkemihan. Sebanyak 60% kandungan
batu ginjal terdiri atas kalsium oksalat, asam urat, magnesium, amonium,dan fosfat atau
gelembung asam amino. Nefrolitiasis adalah pembentukan deposit mineral yang kebanyakan
adalah kalsium oksalat dan kalsium fosfat.2,3

1
SKENARIO IX

Seorang laki-laki, 50 tahun, datang ke Poliklinik dengan keluhan utama nyeri


pinggang kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan
ringan, namun sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai
dengan mual, muntah dan demam tidak terlalu tinggi. Riwayat konsumsi obat sebelumnya
tidak ada. Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.

PEMBAHASAN

I. Anamnesis

Anamnesis berasal dari kata Yunani yang berarti mengingat kembali. Anamnesis
adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien
(Autoanamnesis) maupun pada orang lain seperti orang tua maupun kerabat dekat
(Alloanmnesis). 80% dari anamnesis digunakan untuk menegakkan diagnose. Anamnesa
harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian,
karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri
ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama
sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang
sama.4
Anamnesis bertujuan untuk:

Mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien,


Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat
ditegakkan dengan anamnesa saja,
Menetapkan diagnosa banding,
Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.

2
Yang ditanyakan saat anamnesa ialah:

1. Identitas pasien : nama, tempat tanggal lahir, alamat, usia, pekerjaan, agama dan
pendidikan. Skenario yang didapat adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun.
2. Keluhan utama
Menanyakan keluhan pasien yang menyebabkan pasien datang ke dokter. Pada skenario,
pasien mengeluhkan nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada skenario disebutkan bahwa nyeri yang dirasakan awalnya ringan , namun sejak 5
hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan mual, muntah
dan demam tidak terlalu tinggi.
4. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan apakah pasien pernah menderita gejala-gejala seperti itu sebelumnya. Riwayat
trauma sebelumnya tidak ada. Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada.
5. Riwayat penyakit keluarga
Menanyakan apakah ada anggota keluarganya yang menderita seperti gejala-gejala yang
pasien sampaikan.
6. Kebiasaan
Menanyakan apakah pasien merokok atau mengonsumsi alkohol.

Pertanyaan-pertanyaan penting yang mengacu terhadap diagnosis ialah:

1. Apakah pasien mengeluhkan nyeri, jika ya dimana dan apakah nyeri tersebut menjalar
dari pinggang ke daerah bawah atau hanya di pinggang saja?
2. Adakah kesulitan saat berkemih (nyeri)?
3. Berapa kali (frekuensi) berkemih dalam satu hari?
4. Apakah pasien tidak bisa menahan waktu berkemih (urgent)?
5. Apakah pasien harus terbangun pada malam hari untuk berkemih dan berapa kali?
6. Apakah saat berkemih terdapat darah pada urin?
7. Apakah berkemih tidak puas dan urin menetes?
8. Apakah ada keluhan penyerta lain seperti demam, mual atau muntah?
9. Apakah ada riwayat batu di saluran kemih sebelumnya?
10. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya?
11. Apakah pernah mengonsumsi obat-obatan sebelumnya?

3
12. Bagaimana kebiasaan pasien, apakah sering duduk, jarang minum air putih, atau tidak
suka minum susu?

II. Pemeriksaan Fisik

Beberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan:4

1. Melihat keadaan umum.


2. TTV
Meliputi tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan dan suhu tubuh. Diketahui
tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali/menit, frekuensi nadi 90
kali/menit dan suhunya 37,8 C.
3. Pemeriksaan fisik abdomen
o Inspeksi
o Palpasi : Ballotement dilakukan untuk melihat apakah ad hidronefrosis. Didapatkan
ballottement nagatif (-).
o Perkusi : Nyeri ketok costovertebra angle kanan positif (+) kiri negatif (-).

III. Pemeriksaan Penunjang1,5

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis penyakit
batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain
untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal
ginjal.
1. Urinalisis
Urinalisis dilakukan untuk mengetahui warna urin, turbiditas, bau, pH, sel-sel yang
terkandung dalam urin, mikroorganisme atau kristal. Warna urin normal pucat-kuning
tua dan amber tergantung kadar urokrom. Keadaan patologis, obat dan makanan dapat
mengubah warna urin. Urin merah disebabkan hemoglobin, mioglobin atau pengaruh
obat rifampisin. Warna hijau dapat karena zat klinis eksogen (biru metilen) atau infeksi
Pseudomonas. Urin normal transparan, urin keruh karena hematuria, infeksi dan
kontaminasi. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas seperti pada DM, urin
berbau aseton. Urinalisis juga dilakukan untuk melihat kandungan kristal dalam urin
apakah krisal asam urat, kalsium oksalat, kalsium fosfat, kolesterol, sistin atau kristal

4
karena obat. Dalam skenario didapatkan warna urin kekuningan, secara mikroskopik
ditemukan eritrosit sebanyak 12 sel/lapang pandang besar. Kristal kalsium positif (+).
2. Pemeriksaan Darah Lengkap
Dilakukan untuk melihat kadar leukosit, trombosit, eritrosit dan hemoglobin. Pada
infeksi leukosit meningkat. Dalam skenario ini, didapatkan leukosit sedikit meningkat.
3. Foto Polos Abdomen
Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk
berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang
ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni. Pada yang
radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu
ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan
bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos
sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto
dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat
batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak
berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan
pielografi retrograd. Dalam skenario ditemukan adanya batu di nefron ginjal.
4. Ultrasonografi (USG)
USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada
keadaan-keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada
wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu,
selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih.Pemeriksaan ini juga dipakai
untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya
batu. Pemeriksaan ini juga berfungsi untuk memastikan apakah ada hidronefrosis.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat


menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
penyebab batu.

IV. Diagnosis Kerja

Nefrolititasis Dekstra

Nefrolitiasis dekstra adalah pembentukan deposit mineral di ginjal kanan yang


kebanyakan adalah kalsium oksalat dan kalsium fosfat. Sebanyak 60% kandungan batu ginjal

5
terdiri atas kalsium oksalat, asam urat, magnesium, amonium,dan fosfat atau gelembung
asam amino.2,3

V. Diagnosis Banding5

1. Pyelonefritis dekstra
Menandakan adanya infeksi bakterial pada parenkim ginjal kanan dan karakteristiknya
ditandai dengan adanya demam, sakit pinggang, muntah, dan disertai adanya tanda
toksik sistemik, biasanya merupakan ikutan dari adanya sistitis akut. Pengobatan
pielonefritis akut untuk bayi dan anak, setelah sampel urin diambil untuk biakan,
sebaiknya dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika parenteral (tanpa menunggu
hasil biakan urin) untuk mencegah parut ginjal.
2. Ureterolitiasis dekstra
Merupakan kelainan dengan adanya obstruksi oleh karena batu di ureter sebelah kanan.
Gejalanya yang ditimbulkan nyeri, sering miksi apabila batu terdapat di ureter distal,
hematuri, mual muntah, serta demam apabila ada infeksi. Pengobatan tergantung pada
kandungan batunya atau dapat dilakukan dengan tindakan bedah.

VI. Gejala dan tanda klinis

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.Umumnya
gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan
pada penderita batu ginjal antara lain:

1. Tidak ada gejala atau tanda


2. Nyeri dan pegal di daerah pinggang. Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu
berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya
lebih tumpul dan sifatnya konstan.Terutama timbul pada costovertebral.
3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik
4. Pielonefritis dan/atau sistitis
5. Batu tampak pada foto rontgen
6. Gangguan faal ginjal

Adanya batu dalam traktius urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi,dan
edema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan

6
tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi dan sistisis yang
disertai menggigil, demam, dan disuria dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus.
Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit
fungsional ginjal. Sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan menyebabkan
ketidaknyamanan. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus
menerus di area konstovertebral. Hematuria dan piuria dapat dijumpai. Batu yang terjebak
diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, kolik, yang menyebar kepaha
dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan
biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu. Batu yang terjebak dikandung kemih
biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan
hematuria.1-2

VII. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran
urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang
masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang
mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang.1

1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya


2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan
pasien perempuan
4. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi
5. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu

VIII. Epidemiologi

Abad ke-16 hingga abad ke-18 tercatat insiden tertinggi penderita batu saluran kemih
yang ditemukan diberbagai negara di Eropa. Berbeda dengan eropa, di negara-negara
berkembang penyakit batu ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya Indonesia,
Thailand, India, Kamboja, dan Mesir. Penderita terbanyak adalah laki-laki dibandingkan
perempuan.

7
IX. Patofisiologi

Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium
oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat
defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam
urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urin dan status
cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien dehidrasi). Batu dapat ditemukan disetiap
bagian ginjal sampai kandung kemih dan ukurannya bervariasi dari defosit granuler yang
kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna
oranye. Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, statis
urine, periode immobilitas. Faktor-faktor yang mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium
dalam darah dan urine, menyebabkan pembentukan batu kalsium.1
Pembentukan batu memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu.
Indikator pembentukan batu dapat dijumpai dalam urin normal. Batu kalsium oksalat dengan
inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promoter (reaktan) dapat memacu pembentukan
batu seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum
dikenali sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi
kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal. Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu
atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan
batu. Subyek normal dapat mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses pembentukan batu
dimungkinkan dengan kecendrungan eksresi agregat kristal yang lebih besar dan
kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalat dalam urin.

Proses perubahan kristal yang terbentuk pada tubulus menjadi batu masih belum
sejelas proses pembuangan kristal melalui urin yang banyak. Diperkirakan bahwa agregasi
kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktus
kolektikus akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan membesar. Pengendapan ini
diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yang mengalami lesi.kelainan ini dimungkinkan
disebabkan oelh kristal sendiri.2

Sekitar selapan puluh persen pasien batu ginjal merupakan batu kalsium, dan kebanyakan
terdiri dari kalsium oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat. Faktor resiko penyebab
batu antar lain, hiperkalsiuria, hipositraturia, hiperurikosuria, penurunan jumlah air kemih,
jenis cairan yang diminumserta hiperoksaluria, faktor diet, masukan kalsium, dan lain-lain.

8
Karena pengaruh usia, jenis kelamin, diet maupun asupan cairan, terjadi kelainan
morfologi, metabolik, gangguan aliran dan infeksi. Akibatnya terjadi peningkatan ekskresi
bahan pembentuk batu sedangkan ekskresi inhibitor kristal menurun. Akibatnya terjadi
perubahan fisko-kimia supersaturasi yang menyebabkan pengendapan kristal. Hal inilah yang
menimbulkan terdapatnya batu di ginjal.1

X. Komplikasi2

1. Gagal ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang disebut
kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat. Hal in
menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal
2. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk perkembangbiakan
microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada peritoneal.
3. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk diginjal
dan lama-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin
4. Avaskuler iskemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehinggas terjadi kematian
jaringan.

XI. Penatalaksanaan1,2

1. Terapi medis dan simtomatik. Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau
melarutkan batu.Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Penanganan
secara medis tergantung pada kandungan batu tersebut.
a. Batu Kalsium : Kolesteramin, dengan maksud mengikat lemak yang diabsorpsi
oleh saluran cerna sehingga asam lemak tersebut tidak berikatan dengan kalsium
di lumen usus. Diuretika tiazid, diberikan bila ditemukan adanya hiperkalsiuria,
untuk mengurangi pemekatan urin. Allupurinol, diberikan bila terbentuknya batu
kalsium oksalat maupun fosfat disertai dengan adanya hiperurikosuria.

9
b. Batu Struvit : Metenamin mandelat, antiseptik yang diberikan karena jenis batu
ini terbentuk akibat adanya infeksi oleh bakteri. Asam askorbat, diberikan dengan
maksud mengasamkan urin karena metenamin mandelat akan diubah menjadi
formaldehid pada suasana urin asam. Kotrimoksasol, diberikan sebagai
antimikroba.
c. Batu Urat : Allupurinol, diberikan apabila batu yang terbentuk adalah batu urat
dan disertai keadaan hiperurikosuria
d. Batu Sistin : Natrium bikarbobat, untuk alkalinisasi urin. Penisilamin, untuk
mempengaruhi sistem imunologi karena batu ini terbetuk akibat kelainan genetic
berupa terjadinya defek pada saluran cerna dan ginjal yang menimbulkan ekskresi
sistin berlebih pada saluran kemih.
2. Peningkatan asupan cairan, meningkatkan aliran urin dan membantu mendorong batu.
Asupan cairan dalam jumlah besar pada orang-orang rentan mengalami batu ginjal
dapat mencegah pembentukan batu.
3. Modifikasi makanan dapat mengurangi kadar bahan pembentukan batu, bila kandungan
batu teridentifikasi.
4. Litotripsi. Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan
untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal.Cara ini disebut
nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah
ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan
memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.
6. Tindakan bedah. Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat
gelombang kejut, atau bila cara non bedah tidak berhasil.

XII. Prognosis

Prognosis tergantung dari penanganan sedini mungkin dan tatalaksana yang cepat dan tepat.
Apabila penanganannya tepat maka kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan dengan
menghilangnya gejala-gejala seperti nyeri.

10
PENUTUP

Kesimpulan

Batu ginjal ini dapat ditemukan pula di nefron-nefron baik di kapsula Bowman,
tubulus kontortus proksimal atau distal, maupun lengkung Henle yang disebut Nefrolitiasis.
Gejala yang ditimbulkan antara lain nyeri dan hematuria. Pengambilan batu dapat dilakukan
dengan pembedahan atau litotripsi dan yang terpenting adalah pengenalan faktor resiko
sehingga diharapkan dapat memberikan hasil pengobatan dan memberikan pencegahan
timbulnya batu kembali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyono AW, Setiyohadi B, Alan I, Simadribrata M. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid II. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.935-7,941, 1025-31.
2. Corwin EJ. Buku patofisiologi. Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2009.h.715-6
3. Purnomo BP. Dasar-dasar urologi. Jakarta: IKAPI;2012.h.6, 103-105
4. Gleadle J. At a glance : anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h.99
5. Price AS, Wison LM. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC;2012.h.913-24.

11