Nama :

NRI:
Masa KKM

1.Buku Log

Paraf dan cap konsulen

Paraf dan cap residen

2.Observer

Pasien elektif (15)

Pasien emergency (10)
Laporan di buku log

3.Laporan kasus pribadi :

Judul :
Pembimbing :
Lapor konsulen tanggal:
Dapat kasus Tanggal :

Dibaca Minggu ke-8

Lewat minggu ke-8 dengan alasan :

4.Laporan kasus kelompok

Minggu ke-10
Lewat minggu ke-10 dengan alasan :

5.BSS

Absen BSS

6.Hukuman

Tambah jaga : . kali

Ekstensi : . hari / . minggu
Divisi : selama : . hari / . minggu
Divisi : selama : . hari / . minggu
Tugas : Divisi :
Tugas :
Deadline :

Batal koas ; Karena :

nilai : TL / E