CONSENTIMIENTO CON CONOCIMIENTO DE CAUSA

Cules son sus metas actuales de ejercicio? R/ Poder mejorar mi actividad fsica para
tener una vida saludable y condiciones fsicas adecuadas
1. Toma usted actualmente alguna medicacin? SI ___ NO_X_
2. Est usted embarazada? SI ___ NO_X_
3. Es usted diabtico? SI ___ NO_X_
4. Sigue usted una dieta de reduccin de peso? SI ___ NO_X_
5. Est usted lesionado? SI ___ NO_X_
6. Ha sido sometido a alguna intervencin quirrgica en los ltimos 6 meses?
SI ___ NO_X_
7. Tiene usted prohibido hacer algn tipo de ejercicio? SI ___ NO_X_
8. Sabe usted cul es su tensin arterial en reposo? SI _X_ NO___
9. Si es que s, cul es? ______110/70___________
10. Tiene los tobillos hinchados? SI ___ NO_X_
11. Ha experimentado falta de aliento durante periodos de esfuerzo o de ejercicio?
SI ___ NO_X_
12. Ha experimentado dolor en el pecho durante periodos de esfuerzo o de ejercicio? SI
___ NO_X_
13. Se ha mareado usted durante periodos de esfuerzo o de ejercicio? SI ___ NO_X_
14. Ha sufrido usted alguna vez una apopleja? SI ___ NO_X_
15. Es usted anmico? SI ___ NO_X_
16. Fuma usted cigarrillo? SI ___ NO_X_
17. Alguien de su familia ha sufrido enfermedades cardiovasculares, Incluidos ataques al
corazn, apopleja o hipertensin? SI ___ NO_X_
18. Se ha sometido alguna vez a un electrocardiograma en reposo (ECG)? SI ___ NO_X_
19. En caso afirmativo, con qu resultados __________________
20. Lleva usted un marcapasos? SI ___ NO_X_

Utilice el espacio siguiente para describir cualquier necesidad especial o preocupacin que
pueda tener usted en relacin con el inicio de un programa de ejercicios o con el hecho de
someterse a una prueba de fitness:
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Como parte de esta prctica, entiendo que se me pedir llevar a cabo diversas pruebas
para evaluar mi nivel de fitness.
Entiendo que tengo libertad para formular cualquier pregunta sobre cualquier prueba
llevada a cabo. Si por algn motivo no puedo realizar alguna prueba, informar a mi
entrenador.
Existen ciertos riesgos asociados con toda evaluacin del fitness. Entre ellos, respuestas
anormales de la tensin arterial o de la frecuencia cardiaca, trastornos en los latidos
cardiacos, desmayos y, en casos raros, ataques cardiacos, apopleja o muerte. Se harn
todos los esfuerzos posibles para minimizar estos riesgos mediante la evaluacin de la
informacin preliminar relacionada con el estado de mi salud y mediante la observacin de
los sntomas durante la realizacin de pruebas de esfuerzo.
Puesto que mi estado de salud puede afectar directamente mi seguridad durante el
ejercicio, pondr al corriente a mi entrenador de todos mis problemas de salud. Asimismo,
le informar con prontitud sobre cualquier molestia o dolor asociados con una determinada
prueba.
La informacin sobre m no ser revelada a nadie extrao a la clase sin mi autorizacin
escrita.
Mi consentimiento para participar en esta prctica es voluntario y entiendo que soy libre de
retirarme de cualquier prueba, en cualquier momento, por razones de salud. Si tengo
alguna pregunta que
1 Ibid, pg. 41 y 42.
formular relativa a esta prctica con Nombre del entrenador en los telfonos
XXXXXXXXXXX, respectivamente.
He ledo este formulario y he dado mi consentimiento escrito para participar en este
programa de entrenamiento.
Firma:
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_____________ Tomado del libro TEST Y PRUEBAS FSICAS2, y adaptado por Anglica
Avendao y Edgar Rodrguez.