Anda di halaman 1dari 18

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis
A. Identitas
Nama : Tn. ZA
No. rekam medik : 112064
Tanggal masuk : 16 Desember 2015, pukul 23.15WIB
Status perawatan : JAMSOSKES
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Palembang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 jam yang lalu.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit


Os mengeluh sesak napas sejak 3 jam yang lalu, sesak timbul saat
aktivitas dan istirahat. Sesak napas sudah dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu. Os juga mengeluh sakit kepala dan dada rasa berdebar-debar, selain
itu os juga mengatakan lebih mudah lelah saat berjalan kaki jarak dekat
dan aktivitas sehari-hari. Tidak ada nyeri dada, batuk, dan demam. Os
juga mengeluh nyeri di kedua lutut dan di kedua kaki bengkak. Tidur
dengan bantal tinggi (2 bantal)

3
4

BAB pasien warna kecoklatan, lancar, 2 hari sekali, darah (-),


lendir (-), nyeri (-). BAK pasien warna kuning jernih, lancar, darah (-),
nyeri (-).
Os mengatakan 1 minggu yang lalu berobat ke dokter tetapi sesak
masih hilang timbul. Karena os sesak napas semakin memberat, os
dibawa ke RSUD Palembang BARI.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat asma ada
- Riwayat penyakit darah tinggi ada
- Riwayat penyakit jantung ada

E. Riwayat Penyakit Keluarga


- Ibu dan Ayah tidak ada yang menderita keluhan yang sama.
- Riwayat darah tinggi ada.

F. Riwayat Sosial Ekonomi


- Pekerjaan : Pedagang
- Perumahan : rumah sendiri
- Keuangan : cukup, golongan ekonomi menengah ke bawah

G. Riwayat Pengobatan
- Mieloxicam 1x15mg
- Spironolacton 1x1/2 tab
- Candesartan 1x8mg
- Vit. B12 1x50 mg
- Nitrokaf retard 2x5mg (nitral)

H. Gizi Sebelum Sakit


- Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan
5

3 sendok makanan, secara tidak tentu


- Nafsu makan kurang sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama
sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan
dan ayam.

2.2. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 105 xmenit, reguler, isi dan tegangan cukup
Napas : 28 x/menit
Suhu aksila : 360C

B. Keadaan Spesifik
Kulit
Warna kulit sawo matang, hiperpigmentasi tidak ada, ikterus kulit tidak ada,
kulit teraba kering dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki ada,
sianosis tidak ada.

Kelenjar Getah Bening


Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala
Normocephali, bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
6

Mata
Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada,
konjungtiva palpebra kedua mata pucat, edema palpebra kedua mata tidak
ada, sklera ikterik kedua mata tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik,
penglihatan kabur tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris,
lapangan penglihatan baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, tidak ditemukan
adanya penyumbatan dan perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.

Telinga
Liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran menurun tidak ada.

Mulut
Lidah kotor tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, tonsil
tidak ada pembesaran.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada, JVP 5-2cmH2O.

Dada
Bentuk astenicus, sela iga tidak melebar, retraksi dinding toraks tidak ada,
tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (+)/(+), wheezing(-)/(-)
7

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis sinistra,
parasternalis,batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra, batas
kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping.
Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, scar (-), venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, skala nyeri 3,
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-) undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tampak pucat, palmar eritem tidak ada, nyeri otot
dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh tidak
ada, eutoni, atrofi (-) tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan
tidak ada.

Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tampak pucat, nyeri otot tidak ada dan nyeri sendi
pada lutut kanan dan kiri, kekuatan (+) 4, eutoni, atrofi (-) hiperpigmentasi
tidak ada, jari tabuh tidak ada, pitting edema pretibia pada kedua tungkai
ada.
8

2.3. Pemeriksaan Penunjang


A. Laboratorium
Tanggal 06 Desember 2015
Hemoglobin : 12,8 g/dl
Leukosit : 13100 /cmm
Trombosit : 249000/ul
Hematokrit : 40%
Diffcount : 0/0/2/83/7/8

Glukosa sewaktu : 151 mg/dl


SGOT : 33 U/l
SGPT : 42 U/l
Ureum : 24 mg/dl
Creatinine : 1,08 mg/dl
CPK : 227 U/l
CK-MB : 35 U/l
Na : 140 mmol/dl
K : 4,12 mmol/dl

B. EKG

9
10

C. Rontgen thorax

2.4. Resume
Tn. ZA, laki-laki berusia 64 tahun datang ke RSUD Palembang BARI pada
tanggal 6 Desember 2015 dengan keluhan sesak napas sejak tiga hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan disertai sakit kepala dan dada rasa berdebar-debar, selain itu Tn. ZA
11

mengeluh nyeri di kedua lutut dan di kedua kaki bengkak Pada pemeriksaan fisik
ditemukan pemeriksaan kepala ditemukan konjungtiva anemis, pemeriksaan fisik leher
dan thorak, pada paru-paru terdapat auskultasi ronki dan pada palpasi jantung terdapat
pembesaran jantung batas kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra dua jari
kesamping. Pemeriksaan abdomen datar, nyeri tekan (+) pada region epigastrium, skala
nyeri 3, hepar dan lien tidak teraba. Pada ekstremitas akral teraba hangat dan edema
pretibia ada.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil nilai abnormal yaitu kadar
hemoglobin 12,8 g/dl, CPK 227 U/l, CK-MB 35 U/l.

2.5. Diagnosis Kerja


Dyspneu ec CHF decomp NYHA stage 3 ec CAD + pneumonia

2.6. Diagnosis Banding


Aterosklerosis Arteri Koroner

2.7. Tatalaksana
- IVFD RL gtt 5 mikro
- Injeksi Furosemide 2x1 amp (IV)
- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)

2.8. Prognosis
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

2.9. Pemeriksaan Anjuran


12

- Ekokardiografi
- tes fungsi paru
13

2.8. Follow Up
Tanggal 17 Desember 2015
S : Sesak nafas berkurang
KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/mnt
Temperatur : 360C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik


: (-)/(-),edema palpebra (-/-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultas : suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)
i

O : - Cor : iktus kordis tidak tampak


Inspeksi : trill tidak teraba
Palpasi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
Perkusi sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS VI
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskutasi

Abdomen : datar
- Inspeksi : Lemas, nyeri tekan (-), turgor < 2, hepar dan lien
- Palpasi tidak teraba
: Shifting dullness (-), undulasi (-)
- Perkusi ::B Bising Usus (+) normal
- Auskultas
i
: Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas : Pitting pre tibia edema (+)/(+), sianosis (-)/(-)
- Superior
- Inferior
A : - Dyspneu ec CHF decomp NYHA stage 3
14

- CAD
- pneumonia
- IVFD RL gtt 5 mikro
- Injeksi Furosemide 2x1 amp
- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1 x 1 tab
P :
- clondogel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)

Tanggal 18 Desember 2015

S : Kedua kaki pegal dan kesemutan


O : KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/mnt
Temperatur : 36,60C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik


: (-)/(-), edema palpebra (+/+)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultas : suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)
i
:
- Cor iktus kordis tidak tampak
Inspeksi trill tidak teraba
Palpasi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
Perkusi sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskutasi
15

:
Abdomen : Datar
- Inspeksi Lemas, nyeri tekan (+), turgor < 2, hepar dan lien
- Palpasi tidak teraba

: Shifting dullness (-), undulasi (-)


- Perkusi
::B Bisinng Usus (+) normal
- Auskultas
i
Edema (-)/(+), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas Pitting pre tibia edema (+)/(+), sianosis (-)/(-)
- Superior
- Inferior

A : Anemia e.c CKD stage V


- IVFD RL gtt 5 mikro
- Injeksi Furosemide 1x1 amp
- ISDN 3 x 1 tab
- Aspilet 1 x 1 tab
P :
- clondogel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)

Tanggal 19 Desember 2015


S : Sesak nafas berkurang, badan lemas
16

KU : tampak sakit sedang


Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/100 mmHg
N : 70 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 25 x/mnt
Temperatur : 360C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik


: (-)/(-),edema palpebra (-/-)
Leher JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultas : suara napas ves (+/+), rhonki (+/+) whezing (-/-)
i

O : - Cor : iktus kordis tidak tampak


Inspeksi : trill tidak teraba
Palpasi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
Perkusi sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskutasi

Abdomen : datar
- Inspeksi : Lemas, nyeri tekan (-), turgor < 2, hepar dan lien
- Palpasi tidak teraba
: Shifting dullness (-), undulasi (-)
- Perkusi ::B Bising Usus (+) normal
- Auskultas
i : Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas : Pitting pre tibia edema (+)/(+), sianosis (-)/(-)
- Superior
- Inferior

- Dyspneu ec CHF decomp NYHA stage 3


A : - CAD
- pneumonia
P : - IVFD d5% gtt 20x/m (makro)
17

- Injeksi Furosemide 1x1 amp


- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1 x 1 tab
- clondogel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)
- Ambroxol 3 x 1

Tanggal 21 Desember 2015


S : Sesak nafas nafas berkurang, nyeri kaki berkurang
18

KU : tampak sakit sedang


Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 21 x/mnt
Temperatur : 360C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik


(-)/(-),edema palpebra (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultas : suara napas ves (+/+), rhonki (+/+) whezing (-/-)
i :
O :
- Cor : iktus kordis tidak tampak
Inspeksi : trill tidak teraba
Palpasi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
Perkusi sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskutasi

Abdomen : datar
- Inspeksi : Lemas, nyeri tekan (-), turgor < 2, hepar dan lien
- Palpasi tidak teraba
: Shifting dullness (-), undulasi (-)
- Perkusi ::B Bising Usus (+) normal
- Auskultas
i : Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas : Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
- Superior
- Inferior
- Dyspneu ec CHF decomp NYHA stage 3
A : - CAD
- pneumonia
P : - IVFD d5% gtt 20x/m (makro)
- Injeksi Furosemide 1x1 amp
19

- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1 x 1 tab
- clondogel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)
- Ambroxol 3 x 1

Tanggal 22 Desember 2015


S : Sesak nafas nafas berkurang, nyeri kaki berkurang
O : KU : tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 74 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/mnt
Temperatur : 360C

Kepala : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik


(-)/(-),edema palpebra (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
- Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultas : suara napas ves (+/+), rhonki (-/-) whezing (-/-)
i :

- Cor : iktus kordis tidak tampak


Inspeksi : trill tidak teraba
Palpasi : batas atas jantung ICS II linea midklavikularis
Perkusi sinistra, parasternalis, batas kanan jantung ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
linea midaxilaris sinistra dua jari kesamping
: S1/S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskutasi

Abdomen : datar
- Inspeksi : Lemas, nyeri tekan (-), turgor < 2, hepar dan lien
- Palpasi tidak teraba
: Shifting dullness (-), undulasi (-)
- Perkusi ::B Bising Usus (+) normal
20

- Auskultas
i : Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas : Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
- Superior
- Inferior
- Dyspneu ec CHF decomp NYHA stage 3
A : - CAD
- pneumonia
- IVFD d5% gtt 20x/m (makro)
- Injeksi Furosemide 1x1 amp
- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1 x 1 tab
P : - clondogel 1 x 1 tab
- KSR 1 x 1 tab
- Spironolakton 1 x 12,5 mg
- Inj. Ciproloksasin 2 x 500 mg (IV)
- Ambroxol 3 x 1