Infeco do trato urinrio

Carla Mesquita
Definio
Infeco que acomete qualquer estrutura do
sistema urinrio.
Epidemiologia
Maior prevalncia em lactentes no 1 ano de vida
Lactentes < 1 ano predomno ndice :(3-5:1)
Aps 2 anos > prevalncia ndice : (1:10)
Pico ITU em ocorre ao redor dos 2 anos e
permanece alta at 6 anos
Taxa de recorrncia alta:
30% recorrncia no 1 ano aps o episdio
50% recidiva em 5 anos
15-20% recidiva, raro aps 1 ano
Etiopatogenia
O aparelho urinrio esteril, exceto o tero terminal
da uretra, onde encontram-se bactrias oriundas do
perneo
Alguns fatores de defesa do hospedeiro evitam a
invaso bacteriana:
Clareamento bacteriano durante mico
Condies que inibem o crescimento bacteriano: baixo
pH urinrio, alta concentrao urinria de uria e
amnia, lisozima e imunoglobulinas IgA e IgG
A mucosa vesical apresenta resistncia adeso
bacteriana e descama quando agredida
Fagocitose por leuccitos na submucosa
 As bactrias podem atingir o trato urinrio por duas
vias de acesso:
Via hematognica: resulta de propagao
bactermica, durante um processo sptico
Via ascendente: ocorre pela asceno de
microorganismos pela uretra e multiplicao na
bexiga. Na presena de refluxo vesicoureteral os
microorganismos atingem o rim causando
pielonefrite.
Etiologia
Maioria dos casos causados por bacilos gram-
negativos aerbicos enterobactrias: Escherichia,
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus,
Serratia
E. coli (90%), Klebsiella e Proteus
E. coli = Proteus
no circuncidados: Staphylococcus, Enterococcus
Pacientes com obstruo do trato urinrio, bexiga
neurognica, litase renal: Proteus, Pseudomonas,
Enterococcus, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis e E. coli
Fatores de risco
Sexo feminino
Sexo masculino, no circuncidados
Refluxo vesicoureteral
Treinamento esfincteriano
Disfuno miccional
Uropatia obstrutiva
Instrumentao uretral
limpeza genital incorreta sentido nus-vulva
Roupas apertadas
Fatores de risco
Enterobase
Constipao intestinal
Adeso pequenos lbios
Bexiga neurognica
Atividade sexual
Gravidez
Manifestaes clnicas
Recm-nascidos e lactentes
Raramente apresentam sintomas clssicos de ITU
Ganho ponderal insuficiente, anorexia, vmitos,
diarria, dor abdominal, dificuldade de suco ou
hiporexia, irritabilidade, hipoatividade, letargia, hipo
ou hipertermia, convulso, pele acinzentada,
ictercia
Pr-escolares e escolares
Qualquer um dos sintomas como febre, calafrio,
adinamia, dor abdominal e nos flancos sugere
pielonefrite aguda
 Enurese, urgncia, polaciria, disria, incontinncia
e/ou reteno urinria com urina ftida e turva
podem corresponder a um quadro de cistite
Adolescentes
Polaciria, disria so manifestaes mais comuns
Pode ocorrer urgncia miccional, hematria e febre
Quando h pielonefrite observa-se febre, calafrio,
dor nos flancos
sndrome disria-frequncia: queimao ao urinar,
desconforto supra-pbico e frequncia urinria
aumentada
Diagnstico clnico
ANAMNESE
Manifetaes ligadas ao trato urinrio
Disria, polaciria, aspecto urina, odor
Alteraes do padro miccional
Incontinncia, urgncia, enurese, hesitao, esforo
miccional
Jato urinrio
Normal ou fraco, intermitente, gotejamento
terminal, sensao de esvaziamento incompleto,
gotejamento ps-miccional
 Avaliao do hbito intestinal
Constipao intestinal, encoprese, esforo
evacuatrio, sensao de evacuao incompleta,
disteno abdominal
Sintomas gerais associados
Febre, vmitos, dor abdominal, diarria, inapetncia
Histria prvia de ITU
Tratamento e propedutica realizados
Histria familiar de alterao trato urinrio
 EXAME FSICO
Desenvolvimento pndero-estatural DNPM
Palpao abdominal
Lojas renais, bexiga
Observao jato urinrio
Continuidade, volume, eficcia
Punho percusso lombar
Exame genitlia externa
Localizao meato uretral
: Aparncia, localizao do hmem, sinquia de
pequenos lbios, vulvovaginite
: estreitsmento prepucial, balanopostite
Mensurao presso arterial
Diagnstico laboratorial
URINA ROTINA
Densidade: alteraes na concentrao urinria
por infeces na medula renal
pH alcalino: ITU por Proteus
Hematria: pielonefrite ou cistite
Nitrito positivo: Bacteriria
Estearase leucocitria positiva: leucocitria, piria
Cilindros piocitrios: pielonefrite
GRAM DE GOTA
Qdo positivo, sugestivo de ITU
Diagnstico Definitivo
feito atravs da urocultura com identificao do
agente causador.
A urina pode ser coletada por vrios mtodos
INTERPRETAO DA UROCULTURA NO DIAGNSTICO DE ITU
MTODO DE COLETA ITU
ASPIRAO SUPRAPBICA CRECIMENTO BACTERIANO EM
QUALQUER NMERO
CATETERISMO VESICAL > 1.000UFC/ML PATGENO NICO
JATO MDIO > 105 UFC/ML PATGENO NICO
SACO COLETOR > 105 UFC/ML PATGENO NICO
Abordagem criana com ITU confirmada
Tratamento clnico
Medidas gerais
Erradicao do agente infeccioso
Quimioprofilaxia
Estudo morfofuncional do trato urinrio
Indicaes de internao
RN ou lactente < 3 meses
ITU febril com importante comprometimento do
estado geral em qualquer idade
Suspeita de septicemia
Vmitos que impeam tratamento oral
Fracasso no tratamento ambulatorial, com febre
persistente
Antecedentes de mal-formaoes urinrias
Desidratao aguda
Risco social
ITU na adolescente grvida
Tratamento clnico
MEDIDAS GERAIS
Alvio dos sintomas
Analgsicos
Antitrmicos
Antiespasmdico (disria intensa)
Correo de distrbios hidroeletrolticos
Reidratao oral ou parenteral
 ERRADICAO DO AGENTE INFECCIOSO
OPES DE ANTIBITICOS POR VIA ORAL PARA TRATAMENTO ITU
DROGA DOSE (mg/Kg/dia) N DOSES/DIA
SULFAMETOXAZOL- 40mg + 8mg 2
TRIMETOPRIM
CEFADROXIL 30 a 50mg 2
CEFALEXINA 50 a 100mg 4
CIDO NALIDXICO 60mg 4
AMOXICILINA 40mg 2
+CLAVULANATO

OPES DE ANTIBITICOS POR VIA PARENTERAL P/ TRATAMENTO ITU

DROGA DOSE (mg/Kg/dia) VIA N DOSES/DIA
CEFTRIAXONE 50 a 100mg EV ou IM 1a2
GENTAMICINA 7,5mg EV ou IM 3
AMICACINA 15mg EV ou IM 1a2
 Durao do tratamento de 7 a 14 dias
Melhora do estado geral e desaparecimento da
febre em 48 a 72 horas so indicativos de boa
resposta ao tratamento
Caso no haja resposta neste perodo, deve-se
avaliar urocultura e modificar a teraputica
Nas infeces por Pseudomonas as quinolonas so
eficazes
Em recm-nascidos deve-se iniciar o tratamento
para sepse precoce com ampicilina e gentamicina
 TRATAMENTO PROFILTICO
Deve ser iniciado imediatamente aps trmino do
tratamento erradicador
Finalidade: Previnir recidiva de ITU
Indicaes de quimioprofilaxia:
Aps 1 episdio de ITU at trmino da investigao
complementar
Anomalias obstrutivas do trato urinrio at correo
cirrgica
Presena de refluxo vesicoureteral
Crianas com recidivas frequentes de ITU, mesmo com
estudo morfofuncional do trato urinrio normal;
manter profilaxia por pelo menos 6-12 meses
 OPES DE DROGA PARA QUIMIOPROFILAXIA DA ITU
DROGA DOSE (mg/Kg/dia) POSOLOGIA
Nitrofuratona 1 a 2mg Dose nica diria
Sulfametoxazol- 1 a 2mg de Trimetoprim Dose nica diria
Trimetoprim
Cefalosporina 1 Gerao dose de tratameto Dose nica diria
Avaliao morfofuncional trato urinrio
Indicao:
Todas as crianas, independente de sexo e idade,
aps o 1 episdio bem documentado ITU
Justifica-se pela frequente associao de ITU a
anomalias do trato urinrio
Objetivos
Detectar condies predisponentes de infeco
Aliar leso renal
Estabelecer conduta apropriada para previnir e
evitar agravamento de leso renal
 Na avaliao morfofuncional do trato urinrio,
utilizam-se diversos exames
No h nenhum mtodo que permita a avaliao
do trato urinrio de forma completa, devendo-se
conjug-los

Ultra-sonografia (US)
Pode ser realizado na fase aguda
Possibilita avaliar rins, presena de hidronefrose,
litase, abscesso renal, , espessamento da parede
vesical e outras condies
Baixa sensibilidade na demonstrao de refluxos e
cicatrizes renais
 Uretrocistografia miccional (UCM)
Mtodo utilizado na definio da morfologia do
trato urinrio inferior, com avaliao da uretra,
bexiga, ureteres (RVU)
Utilizado para identificar e classificar o grau do
refluxo
Consiste na cateterizao da bexiga e injeo de
contraste, objetivando mapear se h refluxo para
ureteres e pelve renal
Pode ser realizada 2 a 6 semanas aps o trmino do
tratamento erradicador, com a criana em uso de
quimioprofilaxia
 Urografia excretora (UE)
Mtodo utilizado antes do advento da
medicina nuclear
Apresenta riscos com o uso de contraste
iodado e carga elevada de radiao e
requer preparo do paciente para sua realizao

Cintilografia renal
mais seguro, mais simples, mais sensvel, mais
eficaz do que a UE no diagnstico de alteraes
(cicatrizes) no parnquima e para a avaliao da
funo renal
 Cintilografia esttica
Feita com o DMSA (cido dimercaptossuccnico)
ligado ao Tecncio99, que captado pelas clulas
tubulares renais e excretado lentamente
Permite a avaliao morfolgica e funcional do rim
sensvel no diagnstico precoce das leses
corticais, por retratar as alteraes vasculares e
tubulares decorrentes do processo infeccioso local
O diagnstico de cicatrizes renais secundrias s
pode ser feito aps 4 a 6 meses do episdio agudo,
pois 50% das pielonefrites no progridem comleses
definitivas
 Cintilografia dinmica
feita com DTPA (cido dimercaptossuccnico)
ligado ao Tecncio99, que rapidamente filtrado e
excretado pelos rins
Imagens sequenciais podem ser obtidas da captao
pelo rim at seu aparecimento na bexiga.
til na delineao da anatomia do trato urinrio e
na investigao de hidronefrose, com diferenciao
entre causas obstrutivas e funcionais
Esquema de explorao do trato urinrio crianas com ITU

ITU comprovada

< 2 anos > 2 anos

US/UCM US

Ambas normais RVU Hidronefrose Normal Alterado

parar profilaxia profilaxia Sem refluxo Parar profilaxia Manter profilaxia

DMSA
Seguimento DMSA/DTPA/UE Seguimento UCM DMSA/DTPA
seguimento

US: ultra-som; UCM: uretrociatografia miccional; UE: urografia excretora; DMSA: cintilografia
esttica; DTPA: cintilografia dinmica; RVU: Refluxo vesicoureteral
Refluxo vesicoureteral
DEFINIO
Fluxo retrgrado de urina, da bexiga em direo ao
ureter e pelve renal, causado pela incompetncia
da juno vesicoureteral
EPIDEMIOLOGIA
Encontrado RVU 1% das crianas ao nascimento
35% irmos de crianas com RVU apresentam a
doena
ETIOLOGIA
RVU pode ser primrio (congnito) ou secundrio a
processos mrbitos
 CAUSAS DE RVU
Primrio
Congnita (insero vesicoureteral anmala)
Duplicao ureteral
Ureterocele
Ectopia ureteral
Divertculo paraureteral
Secundrio
Bexiga neurognica
Obstruo vesical (Vlvula de uretra posterior)
Cistite bacteriana
Corpo estranho
Clculo vesical
 FISIOPATOLOGIA
O refluxo uma situao crnica, facilita o transporte
de bactrias do trato urinrio inferior ao superior e
predispe a episdios de pielonefrite reincidentes
 CLASSIFICAO
Conforme aspecto uretrocistografia miccional
Grau I - Refluxo para um ureter no dilatado
Grau II - Refluxo para o sistema coletor sem dilatao
Grau III - Refluxo para um ureter dilatado sem dilatao papilas
Grau IV - Refluxo para um ureter grosseiramente dilatado com dilatao
de papilas
Grau V - Refluxo macio, com dilatao e tortuosidade significativas do
ureter, com perda da impresso papilar (dolicomegaureter)
 CLASSIFICAO DE ACORDO COM O RISCO

Baixo risco Mdio risco Alto Risco

Grau IV bilateral
Grau III uni ou bilateral Grau V uni ou bilateral
Grau I/II uni ou bi
Grau IV unilateral Leso renal
Sem leso renal
moderada/grave
Sem disfuno de Leso localizada
Rim nico
eliminaes Disfuno ausente/leve
Disfuno de
eliminaes
 MANIFESTAES CLNICAS
A infeco urinria o achado clnico mais comum
O paciente pode permanecer assintomtico por
anos
A incidncia de fibrose renal (cicatriz) ou nefropatia
aumenta com a gravidade do refluxo
Com o crescimento da bexiga h uma tendncia a
resoluo espontnea do refluxo
DIAGNSTICO
Uretrocistografia miccional investiga presena de
RVU
US e cintilografia avalia trato urinrio superior
 TRATAMENTO
Quimioprofilaxia
Cirrgico
Indicada em refluxos que funcionem como
obstruo ao fluxo urinrio, em que a derivao
aliviar a presso obstrutiva e permitir um
clareamento bacteriano, reduzindo-se os episdios
infecciosos
RVU que no se resolve com o acompanhamento
Infeces de repetio apesar da profilaxia
Refluxos associados a defeitos anatmicos da bexiga
Presena de refluxo grau IV e V
 SEGUIMENTO
Os pacientes com RVU devem fazer profilaxia com
antibiticos
Exames urina em intervalos regulares (1 a 3 meses)
e sempre que houver suspeita de ITU
Uretrocistografia deve ser realizada a cada 12 a 18
meses
GRADEO A ATENO

carladsm@yahoo.com.br