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Agitacin y sedacin conciente en

cuidados intensivos

Dr. Sebastin Ugarte y Dr. Marco Muoz

RESUMEN ABSTRACT

La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo de los Sedation and analgesia play a major role in critical patients
pacientes crticos en las unidades intensivas, estos pacientes management in ICUs. These patients face a higher risk of
tienen mayor riesgo de presentar ansiedad, agitacin, combati- developing anxiety, agitation, combativity, delirium, and
vidad, delirio y sndromes de abstinencia. Con el fin de deprivation syndromes.
proporcionar una gua simple y prctica para la toma de In order to offer a simple and practical guideline for decision
decisiones en sedacin y analgesia en el ao 2005 la Federacin making in sedation and analgesia, the Pan-American and
Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Iberian Federation of Critical Medicine and Intensive Therapy
Terapia Intensiva (FEPIMCTI) propuso la realizacin de un Societies (FEPIMCTI) proposed a regional-focused consensus
consenso con un enfoque regional, basado en la mejor evidencia based on best available evidence in medical literature. It is in
disponible en la literatura mdica. En este contexto nosotros this context that the current Guideline on Conscious Sedation
realizamos la presente gua de sedacin vigil y agitacin. Se and Agitation has been developed. Important issues related to
tratan temas importantes relacionados con el uso cauto de la the appropriate use of sedation and improvement of ventilator-
sedacin y optimizacin de la sincrona ventilador paciente, patient synchrony, as well as control of agitation and minimally
como tambin el control de la agitacin y de los procedimientos invasive procedures in ICU are dealt with. Each proposed
invasivos mnimos en UCI. Cada recomendacin est hecha en recommendation is based on two main criteria: its acceptability
base a dos criterios: su aceptabilidad como recomendacin fuerte as a strong or weak recommendation (according to consensus of
o dbil (considerada de acuerdo al consenso de los asistentes participating experts) and its support in medical literature,
expertos) y su sostn en la literatura mdica obtenida mediante which has been systematically reviewed and assessed by, al least,
revisin sistemtica y calificada por, al menos, dos grupos de two groups of clinical epidemiology experts.
expertos en epidemiologa clnica. Key words: Intensive care; conscious sedation; ICUs; critical
Palabras clave: Sedacin conciente; Cuidado Intensivo; patients.
UCI; Agitacin.
INTRODUCCIN

Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, Unidad de Paciente Crtico La sedacin y la analgesia son parte integral en el
Clnica INDISA y Hospital del Salvador, por la Comisin de Guas de manejo de los pacientes crticos en las UCI. Los objetivos
sedacin y analgesia de la Federacin Panamericana e Ibrica de de estas dos intervenciones son proporcionar a los pa-
Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensiva*. cientes un nivel ptimo de comodidad con seguridad,
reduciendo la ansiedad y la desorientacin, facilitando el
*En la Comisin de Guas de Sedacin y Analgesia de la Federacin
sueo y controlando adecuadamente el dolor. De este
Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia
Intensiva participaron los Dres.: E. Celis-Rodrguez, J. Besso, C.
modo tambin se facilita que no haya interferencia con
Birchenall, M.A. de la Cal, R. Carrillo, G. Castorena, D. Ceraso, C. los cuidados mdicos y de enfermera1.
Dueas, F. Gil, E. Jimnez, J.C. Meza, M. Muoz, C. Pacheco, F. Plizas, Los pacientes crticos en la UCI tienen riesgo de
D. Pinilla, F. Raffn, N. Raimondi, S. Rubiano, M. Surez y S. Ugarte. presentar ansiedad, agitacin, combatividad, delirio y

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sndromes de abstinencia por privacin (opiceos, alco- como pacientes quemados, trasplantados, con muerte ence-
hol, nicotina, etc.). Es indispensable diagnosticar con la flica en proceso de donacin de rganos, psiquitricos, con
mayor exactitud estas manifestaciones clnicas porque de sndromes de abstinencia a alcohol y psico-estimulantes.
ello depende su manejo adecuado2.
Usuarios
Objetivos de la gua
Esta gua ha sido elaborada para ser usada por
Proporcionar recomendaciones para el uso de la mdicos, enfermeras, fisioterapeutas (terapistas) que es-
sedacin y el manejo del dolor, en pacientes adultos que tn involucrados en el manejo de pacientes adultos en
ingresan a las UCI, con o sin intubacin endotraqueal estado crtico. Tambin puede ser utilizada para labores
(IT) y asistencia ventilatoria, y/o con algunas patologas docentes de residentes y estudiantes.
o condiciones especficas.
Las recomendaciones se basaron en el consenso de
los expertos en medicina crtica de diferentes pases METODOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA GUA
miembros de la FEPIMCTI. La gua es transparente en
relacin a la bibliografa que sustenta el nivel de eviden- Conformacin del grupo consenso
cia de las recomendaciones y al mtodo usado para el
desarrollo de las guas, lo que permite que sean replica-
bles y que se puedan aplicar en cualquier UCI. Se invitaron a participar 24 personas procedentes de
Para la decisin de las recomendaciones no se tuvieron en 9 pases, de las cuales aceptaron 21. Los invitados fueron
cuenta las consideraciones econmicas (coste/efectividad) seleccionados por las sociedades de cuidado crtico de
encontradas en estudios globales ya que las circunstancias de cada pas participante, con base en su experiencia en el
cada pas pueden variar sustancialmente las condiciones para tema y en la metodologa de desarrollo de guas.
su aplicabilidad. El informe tcnico completo est disponible En el desarrollo de la gua participaron 19 especialis-
y puede ser solicitado por correo electrnico al coordinador tas en cuidado crticos, de los cuales, 5 son expertos en
de las guas famcelis1@cable.net.co epidemiologa clnica. Tambin formaron parte del gru-
po, 4 expertos en metodologa para la realizacin de
Alcance de la gua guas basadas en evidencia. El papel de los metodlogos
fue orientar y apoyar a los especialistas en la bsqueda de
la literatura, el desarrollo y la metodologa para confec-
Las recomendaciones se han agrupado en diferentes
cionar la gua.
secciones de acuerdo con las condiciones especficas que
caracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas.
Desarrollo de la Gua
A. Paciente que precisa sedacin consciente.
B. Paciente con delirio y sndromes de abstinencia.
C. Pacientes sin IT ni asistencia ventilatoria. Los diecinueve expertos definieron el alcance de las
D. Pacientes en ventilacin mecnica (VM). guas, los temas a evaluar, y las preguntas relevantes a las
E. Pacientes en proceso de retirada del tubo que se deberan dar respuesta. Se designaron dos expertos
endotraqueal y de la VM. por tema.
F. Poblaciones especiales: pacientes traumatizados, El grupo de expertos decidi tomar como vlidas y
ancianos y embarazados. como punto de partida las guas para el uso de sedacin y
G. Pacientes en el post-operatorio inmediato de ciruga analgesia de la SCCM3.
cardiovascular. Se capacit a los expertos en la metodologa a seguir
H. Paciente neurolgico y neuroquirrgico. y se acogi la propuesta del GRADE Working Group4
I. Paciente en insuficiencia renal o heptica. para emitir el grado de recomendacin y evaluar la
J. Paciente que requiere procedimientos especiales (tra- calidad de la evidencia, de acuerdo con los criterios
queostoma, tubos o sondas torcicas, lavado peritoneal, expresados en la Tabla 1.
curaciones y desbridamiento de heridas o quemaduras).
K. Estrategias no farmacolgicas o terapias complementarias. Bsqueda de la Literatura Biomdica

Limitaciones de la gua La estrategia de bsqueda fue diseada por expertos


en bsqueda de literatura e informacin biomdica, y
Esta Gua no cubre la poblacin infantil, ni la poblacin revisiones sistemticas.
adulta con condiciones diferentes a las mencionadas, tales Los criterios de inclusin de los artculos fueron:

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Agitacin y sedacin conciente en cuidados intensivos

TABLA 1. GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES4

Descripcin del Grado de Riesgo/Beneficio y Barreras Calidad Metodolgica de la evidencia Implicaciones


Recomendacin

1A Recomendacin fuerte. El beneficio es superior al Riesgo, y a ECA sin limitaciones importantes o Fuerte recomendacin. Aplicable a la
Calidad de la Evidencia las Barreras, o vice versa estudios observacionales con evidencia mayora de pacientes en la mayora de
Alta. muy fuerte. circunstancias, sin limitaciones
1B Recomendacin fuerte. El beneficio es superior al Riesgo, y a ECA con importantes limitaciones Fuerte recomendacin. Aplicable a la
Calidad de la Evidencia las Barreras, o vice versa (resultados inconsistentes o imprecisos, mayora de pacientes en la mayora de
Moderada. debilidades metodolgicas, evidencia circunstancias, sin limitaciones
indirecta) o, excepcionalmente, estudios
observacionales con fuerte evidencia.
1C Recomendacin fuerte. El beneficio es superior al Riesgo, y a Estudios observacionales o series de Fuerte recomendacin, pero puede cambiar
Calidad de la Evidencia las Barreras, o vice versa casos cuando este disponible una mayor calidad
Baja o muy baja. de evidencia
2A Recomendacin dbil. El Beneficio est casi equilibrado con ECA sin limitaciones importantes o Recomendacin dbil. La mejor accin
Calidad de la Evidencia el Riesgo estudios observacionales con evidencia depender de las circunstancias del paciente
Alta. muy fuerte. o de valores sociales.
2B Recomendacin dbil. El Beneficio est casi equilibrado con ECA con importantes limitaciones Recomendacin dbil. La mejor accin
Calidad de la Evidencia el Riesgo (resultados inconsistentes o imprecisos, depender de las circunstancias del paciente
Moderada. debilidades metodolgicas, evidencia o de valores sociales.
indirecta) o, excepcionalmente, estudios
observacionales con fuerte evidencia.
2C Recomendacin dbil. Incertidumbre en la estimacin del Estudios observacionales o series de Recomendacin muy dbil. Otras
Calidad de la Evidencia riesgo, beneficio y de las barreras, o casos alternativas pueden ser igualmente
Baja o muy baja. pueden estar equilibrados. razonables

ECA: Ensayos clnicos con asignacin aleatoria.

1. Tipos de estudio: Ensayos clnicos con asignacin de anestesia regional, PCA); procedimientos de inmo-
aleatoria, revisiones sistemticas, estudios de cohortes, vilizacin; procedimientos quirrgicos frecuentes en
casos y controles, estudios descriptivos, series de casos. UCI (traqueostoma, tubos o sondas torcicas, lavado
2. Tipos de pacientes: adultos, crticamente enfermos o peritoneal, curas y desbridamiento de heridas o que-
ingresados en UCI; en alguna de las siguientes maduras).
circunstancias: sin intubacin endotraqueal; con
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica; en La identificacin de los estudios relevantes se llev a
proceso de retirada de la ventilacin mecnica y del cabo mediante una bsqueda electrnica de todos los
tubo endotraqueal; en postoperatorio inmediato de estudios relacionados con los temas propuestos a partir
ciruga cardiovascular; con EPOC, con SDRA, de enero 1 del ao 2000.
ancianos, mujeres embarazadas o en lactancia; Fueron consultados MEDLINE a travs de PUBMED
politraumatizados; neurocrticos; con insuficiencia (enero 1, 2000 a enero 27, 2007), las siguientes bases de
renal; con insuficiencia heptica; con agitacin y/o datos de la biblioteca Cochrane: CDSR, CENTRAL,
delirio y/o sndrome de abstinencia. Se excluyeron el DARE, NHS EED a travs de The Cochrane Library
sndrome de abstinencia por alcohol o psicoestimu- Nmero cuatro, 2006, y la base de datos LILACS (enero
lantes. 27, 2007).
3. Tipo de intervenciones: Sedacin y sedacin conciente La bsqueda bibliogrfica identific 13.489 referen-
(Se incluyeron lorazepam, midazolam, propofol, dia- cias en las diferentes bases de datos mencionadas. El
zepam, dexmedetomidina, tiopental sdico, haloperi- coordinador del proyecto y un metodlogo, selecciona-
dol, clozapina, metadona, ketamina, estrategias no ron los estudios considerados relevantes para la elabora-
farmacolgicas o terapias complementarias); analgesia cin de las guas, y descartaron los estudios por no
(Se incluyeron morfina, fentanilo, remifentanilo, su- cumplir los criterios de inclusin o corresponder a
fentanilo, clonidina, AINES, hidromorfona, mtodos referencias ya identificadas en otra base de datos. Poste-

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riormente un intensivista, con formacin en epidemiolo- A. Pacientes que precisan sedacin consciente
ga clnica, evalu los textos completos de los restantes
estudios seleccionando finalmente 90 estudios para la Cules son las escalas y elementos ms sensibles
gua. Adicionalmente, los expertos incluyeron 346 refe- para la monitorizacin y diagnstico de la agitacin?
rencias secundarias identificadas en los estudios encon-
trados por las bsquedas electrnicas realizadas por ellos,
A1. Se recomienda la evaluacin objetiva de la presen-
incluyendo algunas de ellas en la bibliografa. Los estu-
cia y cuantificacin de la agitacin a todo paciente con
dios en los que se fundamentaron las recomendaciones
riesgo de desarrollarla en UCI mediante una escala de
fueron evaluados, segn los estndares del GRADE
medicin validada (RASS o SAS). Debe hacerse de forma
Working Group4, por los expertos participantes apoya-
sistemtica y por personal entrenado en su aplicacin.
dos por los cinco epidemilogos intensivistas. Esta eva-
Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia
luacin se realiz con instrumentos estandarizados.
moderada (1B)
Las propuestas para las recomendaciones fueron
Justificacin: Se define la agitacin como la presencia
presentadas por un experto en una sesin plenaria, junto
de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos o piernas
con la bibliografa que sustentaba la recomendacin. Tras
y/o la desadaptacin del ventilador, que persisten a pesar
discusin colectiva se establecieron las recomendaciones
de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del
finales. Fueron incluidas como recomendaciones, todas
personal encargado de su cuidado5,6. Puede ocurrir por
las propuestas que superaron el 80% del Consenso.
toxicidad del SNC secundario a drogas o por otras
Fueron retiradas aquellas recomendaciones que supera-
condiciones frecuentes en el paciente crtico7,8. La agita-
ron el 80% de la votacin para no ser tenidas en cuenta.
cin sigue un crculo vicioso de retroalimentacin en que
la respuesta defensiva del personal de atencin sanitaria
Actualizacin de la Gua
induce ms agitacin en el enfermo con la probabilidad
de sufrir agresiones fsicas, auto-retirada de sondas, cat-
Se propone que la gua se actualizada a los dos aos teres, tubo endotraqueal9,10. El aumento de la demanda
de la fecha de su publicacin. de oxgeno puede desencadenar isquemia miocrdica u
otros fallos orgnicos en el paciente grave, lo que justifica
Implementacin y seguimiento la necesidad de un tratamiento rpido y eficaz2,11,12.
La escala de sedacin de Ramsay13 (Tabla 2) fue
Se recomienda que cada Sociedad federada FEPI- validada hace ms de 30 aos especficamente para
MCTI implemente las guas segn sus posibilidades y valorar el nivel de sedacin. Incluye slo una categora de
haga un seguimiento de los resultados. Estos resultados, agitacin en su graduacin lo que la hace muy poco til
con las fortalezas y debilidades encontradas, debern para cuantificar el nivel de agitacin.
servir de base para las actualizaciones futuras. En los ltimos aos se han desarrollado instrumentos
(escalas) ms eficaces para valorar la agitacin. Entre los
Exoneracin que han mostrado mayor validez y fiabilidad estn:
MASS14, SAS15,16 (Tabla 3), RASS17 (Tabla 4). Las
Es importante recordar que las guas son slo una escalas RASS y SAS son fciles de usar y recordar lo que
herramienta til para mejorar las decisiones mdicas y favorece la aceptacin por el personal de la UCI17-19.
que deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio
mdico, las necesidades y preferencias de los pacientes, y Cules son los factores que contribuyen a la
la disponibilidad de medios locales. aparicin de la agitacin?
Tambin conviene recordar que nuevos resultados de
la investigacin clnica pueden proporcionar nuevas evi- A2. Se recomienda que el personal que atiende al
dencias que hagan necesario cambiar la prctica usual, enfermo valore y cuantifique la presencia de factores de
an antes de que estas guas sean actualizadas. riesgo de agitacin, con el fin iniciar precozmente el
tratamiento de esos factores.
Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia
RECOMENDACIN GENERAL moderada (1B)

Todos los pacientes crticos tienen derecho a un Justificacin: Los factores que contribuyen a la aparicin
adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten. de agitacin se pueden clasificar segn su origen en5,6,20:
Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia 1. De origen exgeno (externo) o txico-orgnico: se
bajo (1C). produce por la accin de txicos o en el curso de

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TABLA 2. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY13

Nivel Descripcin

Despierto
1 Con ansiedad y agitacin o inquieto
2 Cooperador, orientado y tranquilo.
3 Somnoliento. Responde a estmulos verbales normales.
Dormido
4 Respuesta rpida a ruidos fuertes o a la percusin leve en el entrecejo
5 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusin leve en el entrecejo
6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusin leve en el entrecejo

TABLA 3. SEDATION-AGITATION SCALE (SAS)15

Puntuacin Nivel de sedacin Respuesta

7 Agitacin peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catteres; intenta salirse de la cama,
arremete contra al personal
6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo, necesita contencin fsica
5 Agitado Ansioso o con agitacin moderada, intenta sentarse, pero se calma al estmulo verbal
4 Calmado y cooperador Calmado o fcilmente despertable, obedece rdenes
3 Sedado Difcil de despertar, se despierta con estmulos verbales o con movimientos suaves, pero
se vuelve a dormir enseguida. Obedece rdenes sencillas
2 Muy sedado Puede despertar con estmulo fsico, pero no se comunica, ni obedece rdenes. Puede
moverse espontneamente
1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estmulos dolorosos, pero no se comunica ni
obedece rdenes

enfermedades mdicas. Son de aparicin brusca. En 2. De origen psicgeno: una situacin de estrs en
los casos de drogas y frmacos se produce por exceso o enfermos con personalidades susceptibles que se des-
sobredosificacin, reacciones adversas o privacin. Las compensan fcilmente.
drogas capaces de causar agitacin incluyen: alcohol 3. De origen endgeno: Psicosis esquizofrnica, psicosis
(delrium tremens y alucinosis), estimulantes, mari- maniaco-depresiva.
huana, alucingenos. Entre los medicamentos estn:
atropina, corticocosteroides, fenitona, barbitricos, En qu situaciones est indicada la sedacin
fenotiazinas, antidepresivos tricclicos y disulfiram. consciente?
Entre las causas txico-orgnicas figuran: epilepsia,
hematoma subdural, accidente cerebro-vascular, A3. Se recomienda la sedacin consciente de los pacien-
encefalopata hipertensiva, hemorragia subaracnodea, tes que necesiten una valoracin peridica de su estado de
tumores intracraneales, sepsis, infeccin por VIH con conciencia, debido a una enfermedad crtica o a un procedi-
afectacin del SNC, hipotiroidismo, psicosis puer- miento complejo que pueda complicarse gravemente con
peral, e hipoglucemia. Tambin se asocian a agitacin sntomas neurolgicos.
las encefalopatas asociadas a insuficiencia heptica e Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia
insuficiencia renal. bajo (1C)

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TABLA 4. RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS)17

Puntuacin Denominacin Descripcin Exploracin

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal


+3 Muy Agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el ventilador Observar al paciente
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene (10 segundos)
despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la
llamada Llamar al enfermo por su
-2 Sedacin leve Despierta brevemente (<10 segundos) a la llamada con seguimiento nombre y decirle abra los
con la mirada ojos y mreme
-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento
con la mirada
-4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al Estimular al enfermo
estimulo fsico sacudiendo su hombro o
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estmulo fsico frotando sobre la regin
esternal
Si RASS es -4 o -5, Detngase y Reevale el paciente posteriormente.
Si RASS es mayor a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede a la valoracin del delirio.

Justificacin: Se puede definir la sedacin consciente depresin respiratoria clnicamente significativa, lo cual
como la depresin mnima del nivel de conciencia que facilita el manejo de estos pacientes desde el punto de
permite al paciente mantener su va area permeable. Desde vista de la respiracin y del mantenimiento de la per-
un enfoque ms operacional (al lado de la cama del enfermo), meabilidad de la va area24-30.
se considera sedacin consciente aquella en la que el El midazolam, el fentanilo y el propofol pueden
paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulacin proporcionar sedacin consciente en dosis y tiempo
verbal o tctil, con mantenimiento de los reflejos de la va variables, supeditada a las caractersticas farmacocinticas
area y ventilacin espontnea adecuada. Habitualmente la de cada frmaco en particular31. Al usar infusiones
situacin cardiovascular se mantiene estable21-23. continuas debe tenerse en cuenta la acumulacin de
Se puede administrar durante diferentes procedi- metabolitos. Siempre es necesario recordar que el mida-
mientos teraputicos, diagnsticos o quirrgicos, cuando zolam y el propofol no producen analgesia20-24,26-30,32-41.
se necesite una evaluacin neurolgica frecuente, durante
el acoplamiento a la VM no invasiva, para la adaptacin A5. El uso de droperidol combinado con opiceos para
a las modalidades espontneas de ventilacin invasiva, o neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso, valorando el riesgo-
durante el proceso de retirada de IT. beneficio para cada paciente, por la aparicin de sntomas
extrapiramidales y el posible riesgo de torsin de puntas.
A4. Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fentanilo, Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia
propofol o midazolam, en dosis titulada segn la respuesta moderado (1B).
(bolos o infusin, para la sedacin consciente en situaciones
teraputicas, diagnsticas o quirrgicas menores en UCI. Justificacin: El droperidol, una butirofenona de
Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Evidencia inicio rpido de accin y, corta duracin de efecto, es til
moderado (1B). para el tratamiento de estados de agitacin psicomotriz y
agresividad. Las dosis son muy variables (0,625 a 1,25
Justificacin: La dexmedetomidina, un agonista 2 mg en bolo y 5 a 25 mg en infusin en 24 horas). Hay
de accin corta y alta especificidad, produce analgesia, que tener en cuenta sus efectos hemodinmicos adversos:
ansiolisis y sedacin, que ha sido descrita como conscien- vasodilatacin, hipotensin y taquicardia. No tiene efec-
te. Adicionalmente, la dexmedetomidina no produce to analgsico significativo, por lo que generalmente se

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Agitacin y sedacin conciente en cuidados intensivos

usa asociado a un opiceo. Sin embargo, entre sus efectos ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit
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claramente probado con dosis bajas)42-44.
El remifentanilo se ha utilizado en anestesia. Pese a 16. Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, Wilkins ML. Validating the
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su rpida terminacin de efecto y su nula acumulacin,
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necesita de una monitorizacin y cuidado extremos, ya
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