CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 SKP 1 * Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien Sudah ada di bank
V data.
* SPO pemasangan gelang identifikasi Sudah ada di bank
V data.
* SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk
darah, mengambil darah/ specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. - V

2 SKP 2 * Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan Sudah ada di bank

edukasi yang efektif V data.
* SPO komunikasi lisan/ lisan via telp - V

3 SKP 3 * Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang Sudah di bank data
high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, V
dan penyimpananobat high alert
* Daftar obat-obatan high alert V Sudah di bank data
* DaftarObat LASA/NORUM V Sudah di bank data
* Daftarelektrolitkonsentrat V Sudah di bank data

4 SKP 4 * Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedahuntukuntuk Proses Editing di Bank

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, Data.
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / V
dental
* SPO penandaanlokasioperasi Sudah ada di bank
V data.
* Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat
di rekammedis pasien operasi V
5 SKP 5 * Kebijakan / Panduan Hand hygiene Sudah Ada di Bank
V Data
* SPO Cucitangan Sudah Ada di Bank
V Data
* SPO lima momen cuci tangan Sudah Ada di Bank
V Data
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

6 SKP 6 * Kebijakan / Panduan / SPO asesmen dan asesmen ulang Proses Pengerjaan K3
risiko pasien jatuh V
* Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh Proses Pengerjaan K3
V
* SPO pemasangan gelang risiko jatuh V Proses Pengerjaan K3
 * Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh

Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasi: Diminta memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon
 CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek
general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar
RS
Dokumenimplementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan

kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
 CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan /edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat
4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien *
dalam pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
 6 CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan /penolakan tindakan kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general
concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu *
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi
atau clinical trial
 CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis *Untuk RS Pendidikan

Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian
klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalampenelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ *
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh
dan jaringan tubuh lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerja sama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)
NO EP
1 PPI 1

2 PPI 2

3 PPI 3
4 PPI 4

5 PPI 5

6 PPI 5.1
7 PPI 6
8 PPI 7

9 PPI 7.1

10 PPI 7.1.1

11 PPI 7.2

12 PPI 7.3

13 PPI 7.4

14 PPI 7.5

15 PPI 8
16 PPI 9

17 PPI 10

18 PPI 10.1

19 PPI 10.2

20 PPI 10.3

21 PPI 10.4

22 PPI 10.5

23 PPI 10.6

24 PP1 11
 DOKUMEN YA
SK IPCN &IPCLN
Uraian tugas
Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN
SK Komite/Panitia/Tim PPI
Uraian tugas
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Program PPI
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)
SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya
Anggaran PPI APD, diklat, desinfektan
Program PPI komprehensif (untuk pasien, pengunjung dan staf) yg antara lain meliputi
Melaksanakan Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI
7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene

Sasaran Program PPI

Pedoman dan petunjuk teknis surveilance RS
Profil/kamus data/indikator PPI
Laporan Komite/panitia PPI
Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan (ICRA)
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
Kebijakan pelaksanaan surveilans
Kebijakan & SPO penanganan KLB
Kebijakan & SPO upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) pada pemberian terapi cairan
Strategi penurunan risiko
Identifikasi dan strategi penurunan risiko untuk PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
Pedoman dan SPO pelayanananSterillisasi central & diluar CSSD
Pedoman dan SPO pelayananan Linen dan Laundry
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Kebijakan dan prosedur pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah dan komponen darah
Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar jenazah
Kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan
jarum
Kebijakan dan prosedur n persiapan makanan, pemasakan dan penyajian dan
pengambilan sample makanan secara rutin
Kebijakan dan prosedur engontrolan peralatan periksa kuman
ICRA Kontruksi bangunan
Kebijakan ICRA kontruksi bangunan
Penetapan pemantauan kualitas udara
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi.
Kebijakan prosedur kewaspadaan isolasi yg antara lain meliputi :
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan, termasuk ambulance setelah mengantar
pasien/jenazah infectious
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
 Isolasi dengan dugaan emerging disease
Bukti edukasi staf
Area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Program PMKP
Program PPI
Kebijakan dan prosedur monitoring/pengawasan dari Komite/Panitia/Tim PMKP
Notulen rapat PMKP dan PPI
Data pemantauan angka infeksi
indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Komite/panitia PPI
* Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3.1, PMKP 4.
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
* Lihat Kamus indikator PPI (PPI 6) dan hasil analisis data surveilance (PPI 6, PMKP
3.1, PMKP 4)
Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
* Lihat analisa data dan rencana tindak lanjut PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
*(lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS
* lihat PMKP 1.4 (publikasi data)
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan -> RL 6
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
Program pendidikan pasien dan keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
TIDAK KETERANGAN
 CHECK LIST DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN ST

NO STD REKOMENDASI YA
1 KPS 1 Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
2 KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
3 KPS 2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
4 KPS 3 Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
5 KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
6 KPS 5 File kepegawaian
7 KPS 6 Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah
sakit
8 KPS 6.1 Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan
9 KPS 7 Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
10 KPS 8 Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
11 KPS 8.1 Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
12 Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk
KPS 8.2 staf
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
13 KPS 8.3 SK clinical instructor/dr pddk klnik
Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
14 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program
KPS 8.4 PPI
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
15 KPS 9 Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
16 KPS 9.1 SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan
Klinik (RKK) oleh direktur
17 KPS 10 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan
rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan
penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
18 KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO
pelayanan Kedokteran
19 KPS 12 Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
20 KPS 13 Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat
21 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan
KPS 14 mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
22
KPS 15 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
23 KPS 16 Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis
24 KPS 17 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS
I DAN PENDIDIKAN STAF

TIDAK KET