SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tuti Jatiningrum Ibrahim

No. STR Internsip : 7121100116178604

No. SIP Internsip : 13/DK-BR/SIP/II/2016

Alamat Rumah : Jln. Sea Raya, Malalayang

Telp/Hp : 0853 95 996 310

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internsip Dokter denga jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisisan menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,

Nabire, 17 November 2016

(Tuti Jatiningrum Ibrahim)

 PENCAPAIAN TARGET DAN JENIS KASUS

Nama Peserta : dr. Tuti Jatiningrum Ibrahim

Pendamping : dr. Pingki Pancawardhani, dr. Agustina Dwiningtyas

1. Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

Kode Kegiatan Laporan

F.1 Upaya Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
F.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
F.3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Imunisasi
Keluarga Berencana (KB)
F.4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan Penjaringan Berupa
Pemeriksaan Status Gizi Pada
Siswa-Siswi
F.5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit Menular dan Tidak Menular
F.6 Upaya Pengobatan Dasar Pelaksanaan Poliklinik Umum di
Puskesmas Bumiwonorejo
F.7 Mini Project

2. Usaha KesehatanPerorangan (UKP)

Kasus UKP Jumlah Persentase (%)

Berdasarkan umur:
110 27.5
a. Bayi-anak
b. Dewasa (15-60 th) 220 55

c. Lansia (>60 th) 70 17.5

Total 400 100
Berdasarkan jenis kelamin:
174 43.5
a. Laki-laki
b. Perempuan 226 56.5
Total 400 100
Berdasarkan kelompok:
a. Medik 251 62.75
b. Bedah 63 15.75
c. Gawat darurat 78 19.5
d. Kejiwaan
e. Medikolegal 4 1
Total 400 100

3. Portofolio/ Laporan Kasus

Jenis Kasus Tanggal Presentasi Topik

Kasus Medik TB Paru Anak
 REKAPITULASI PENCAPAIAN TARGET

PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama : dr. Tuti Jatiningrum Ibrahim

Wahana : RSUD Nabire

1 KASUS MEDIK
Topik TB Paru Anak
Waktu
Tempat Ruang Pertemuan RSUD Nabire

Nabire, 23 November 2017

Mengetahui,

Pendamping I

dr. Agustina Dwiningtyas