Jika Formulir Ini Tidak Mencukupi, Dapat Dibuat Sendiri Sesuai Dengan Bentuk Ini
Jika Formulir Ini Tidak Mencukupi, Dapat Dibuat Sendiri Sesuai Dengan Bentuk Ini
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT :
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING
2. TUNJANGAN PPh 2
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN
6. 6
PPh PASAL 21
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7
PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22
NAMA LENGKAP
NPWP
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0
RI
NC
NOMOR IA URUT :
N
PE
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :
NG
HA
NPWP BENDAHARA :
SIL
AN
NAMA BENDAHARA :
DA
N
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
PE
NG
NIP / NRP
HIT :
UN
NPWPGA PEGAWAI / PENSIUNAN :
N
ALAMATPPPEGAWAI / PENSIUNAN :
h
PA :
SA
L / GOLONGAN
PANGKAT :
21
SE
JABATAN :
BA
GA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
I
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
RI
MASAKU PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
T:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO :
2. TUNJANGAN ISTERI 2
3. TUNJANGAN ANAK 3
7. TUNJANGAN BERAS 7
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
PENGURANGAN
NAMA :
NIP/NRP :
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI