SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................

Alamat :.......................................................................................

Hubungan dengan peserta :.......................................................................................

No Hp :.......................................................................................

Menyatakan bahwa peserta BPJS kesehatan :

Nama :........................................................................................

No Kartu :.........................................................................................

Alamat :.........................................................................................

Pada hari ...................tanggal ..................telah mengalami ..........................................di

....................................dengan kronologis:

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya . Apabila pernyataan yang saya tulis tidak benar , maka saya siap dituntut secara hukum.

Simo,.........................

Yang Membuat Peryataan

(...................................)

NB: - Mohon diisi dengan lengkap dan jelas waktu dan tempat kejadian