PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN SURIMA
KELURAHAN AMANTELU
RT.002/RW.02 kode pos.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 55 /RT.002.RW.02.XI/2016

Yang bertandatanga di bawah ini Ketua RT.002/RW.02 kelurahan Amantelu, Kecamatan

Sirimau dengan menerangkan bahwa :

Nama : RUSMIN SIGMARLATU

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat Tanggal Lahir: Elfule, 07 Mei 1994

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Kesatrian RT.002/02 Kelurahan Amantelu

Benar adalah warga RT.002/RW.02 kelurahan mantel kecamatan sirimau kota ambon dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keputusan ini berlaku satu bulan 1 (bulan) sejak tanggal ditertipkan.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluar : kelengkapan atminitrasi dengan surat
keterangan ini kami membuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon 29 Noverber 2016

Tanda Tangan Ketua RT.002/RW.02

RUSMIN SIGMARLATU SYAMSUL B. ALWI