DAFTAR TILIK AUDIT LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

PONTIANAK
NO DESKRIPSI YA TIDAK KOMENTAR
1 Apakah ada komite/TIM/Panitia PPI
2 Apakah ada IPCLN di setiap Unit
3 Apakah ada pedoman PPI di Unit perawatan
4 Apakah ada form pencatatan HaiS di setiap ststus pasien
5 Adakah
6 Apakah ada prosedur pemeliharaan lingkungan
7 Apakah ada departemen/petugas yang mengelola
terhadap kebersihan lingkungan
8 Apakah ada prosedur kebersihan tangan yang dilakukan
secara aktif sesuai SPO
9 Apakah ada sarana keebrsihan tangan (wastafel air
mengalir, sabun antiseptik, tisuue)
10 Apakah wastafel bersih dan rapi tidak digunakan untuk
aktifitas lainnya
11 Apakah ada poster himbauan untuk prosedur HH
12 Apakah handrub berbasis alkohol tersedia disetiap ruang
perawatan dan pintu pada masuk area perawatan pasien
13 Apakah ada petunjuk pencegahan infeksi (kebersihan
tangan,limbah) dilokasi kerja
14 Apakah jarak tempat tidur pasien 3 feet (2,5 meter)
15 Apakah ada penunggu pasien 2 orang dalam kamar
16 Apakah tersedia alat pelindung diri (APD) dan mudah di
jangkau
17 Apakah ada petugas kebersihan mengunakan APD
18 Apakah APD digunakan sesuai kebutuhan dan pada
tempatnya
19 Apakah kebersihan lingkungan dilakukan minimal 2x per
hari
20 Apakah lantai mudah dibersihkan dan tidak ada retak atau
lubang
21 Apakah semua permukaan (meja,tempat tidur, dll) bersih
dari debu dan substansi lain yang berbahaya
22 Apakah ada furniture dan perabot yang bersih dan tidak
ada tape/plester yang menempel
23 Apakah ada ruang khusus tersedia untuk persiapan
prosedur
24 Apakah ada toilet/kamar mandi bersih disetiap sudut serta
lantainya kering
25 Apakah ada ruang khusus tempat pembersihan dan
pengelolaan ALKES bekas pakai
26 Apakah ada peralatan medis bersih saat akan digunakan
dan disimpan
27 Apakah ada tempat sampah bersih dengan petunjuk dan
system pedal
28 Apakah ada prosedur pembersihan gorden dan tirai yang
terjadwal
29 Apakah ada sprei/laken diganti secara rutin dan nampak
bersih
30 Apakah tersedia insinerator dan TPS yang berfungsi
dengan baik dan bersih

Jumlah angka total = 30

Jumlah angka Aktual =
Formula = Numerator : Denumerator X 100 % = %
Tanggal audit yang akan datang :
Kesimpulan/komentar
 DAFTAR PEMANTAUAN LINGKUNGAN PPI

RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

PONTIANAK

NO INDIKATOR FASILITAS & TINDAKAN SB B C K SK

1 Kebersihan tangan Air bersih mengalir
Sabun cair antiseptic
Lap tangan/tissue
2 Alat Pelindung Diri Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Topi/tutup kepala
Masker
Goegle/perisai
Gaun/apron
Sepatu boot
3 Dekontaminasi Cairan enzimatic dan detergen
Alat bekas pakai disiram dulu sebelum
direndam
Alat steril disimpan ditempat bersih dan
kering
4 Pengelolaan benda Ada wadah tahan tusukan, tidak tembus, tidak
tajam bocor
Isi wadah 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang keluar
5 Insersi kateter urine Cara pemasangan
sesuai SPO Kualitas sarana/alat
Kelengkapan alat
6 Insersi intravena line Cara pemasangan
sesuai SPO Kualitas/sarana alat
Kelengkapan alat
7 Limbah Sampah dipisahkan sesuai jenis infeksius dan
non infeksius

Keterangan :

SB : Sangat Bagus K : Kurang

B : Bagus SK : Sangat kurang

C : Cukup
 TOOLS AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
(HAND HYGIENE AUDITE FACILITIES TOOL)
RS MITRA MEDIKA

Ruangan :
Tanggal :
Auditor :

No. Indikator Ya Tidak

1 Terdapat wastafel untuk mencuci tangan di ruangan

2 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Dispenser sabun dalam keadaan baik
5 Tombol dispenser sabun bersih
6 Tersedia sabun cair yang cukup pada wastafel (tidak
dilarutkan)
7 Sabun cair yang digunakan mengandung antiseptik
8 Antiseptik berbasis alkohol (handrub) tersedia di setiap
kamar/atau tempat tidur.
9 Terdapat tissue pengering dalam wadah yang tertutup rapi
10 Tersedia tissue pengering dalam jumlah yang cukup
11 Tempat membuang sampah berfungsi dengan baik
12 Terdapat poster cara mencuci tangan pada wastafel dan
braket handrub
13 Akses menuju wastafel/handrup tidak terhalang

Skoring :
Numerator : Denumerator X 100 % = %

IPCN/AUDITOR

( )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA PONTIANAK

Beri tanda () pada kotak YA dan TIDAK

Nama Ruang :
Bulan :
Nama surveyor :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain
mengunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasuk kan kedalam kotak khusus
(tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika penuh ditutup rapat atau
disegel dan dibuang ke tempat penyimpanan sampah
sementara

Total :

Total Jumlah YA : Jumlah Total YA/Tidak X 100

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA PONTIANAK

Beri tanda () pada kotak YA dan TIDAK

Nama Ruang :
Bulan :
Nama surveyor :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik
kuning
3 Limbah non infeksius di masukkan kedalam plastik hitam
4 Limbah setelah penuh di ikat
5 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan sementara
rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah mengunakan disinfektan setiap
hari
8 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan
mengunakan desinfektan

Total :

Total Jumlah YA : Jumlah Total YA/Tidak X 100