Anda di halaman 1dari 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Label

ASSESMEN REHABILITASI MEDIS


DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :


(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

PEMERIKSAAN FISIK
NECK ROM MMT
Fleksi
Ektensi
Lateral fleksi
Rotasi

TRUNK Fleksi
Ektensi
Lateral fleksi
Rotasi

EKTREMITAS
SUPERIOR
Shoulder Fleksi
Ektensi
Abduksi
Adduksi
Rotasi internal
Rotasi Ekternal
Elbow Fleksi
Ektensi
Pronasi
Supinasi
Wrist Fleksi
Ektensi
Deviasi ulnar
Deviasi radial
Finger Fleksi
Ektensi
EKSTREMITAS
INFERIOR
Hip Fleksi
Ektensi
Abduksi
Adduksi
Rotasi internal
Rotasi Ekternal
Knee Fleksi
Ektensi
Ankle Fleksi
Ektensi
Inversi
Eversi
Toes Fleksi
Ektensi
STATUS LOKALIS

TES KHUSUS / SPECIAL TEST

DIAGNOSA KLINIS

DIAGNOSA FUNGSIONAL

PROBLEM REHABILITASI
MEDIK

PROGRAM REHABILITASI
MEDIK

Dokter,

( )