Daftar Formulir Terbaru

Formulir IGD

1. Pembatas IGD
2. Lembar Triase Anak
3. Lembar Triase Obstetri
4. Lembar Triase Medikal-bedah
5. Pengkajian dokter rm 1
6. Pengkajian Keperawatan rm 2
7. Lembar Observasi rm 3

Formulir Rawat Jalan

1. Pembatas Rawat Jalan

2. Pengkajian keperawatan rawat jalan rm 4
3. Pengkajian Kebidanan rawat jalan
4. Resume Poliklinik (Kartu Status pasien) rm 5
5. Pembatas laboratorium
6. Pembatas Radiologi

Formulir Rawat Inap Ginekologi

1. Pembatas Rawat Inap
2. Lembar persetujuan umum rm6
3. Ringkasan masuk dan keluar rm 7
4. Surat Pengantar rawat inap rm 8
5. Lembar Obstetri
6. Laporan persalinan
7. Lembar nifas
8. Catatan perkembangan terintegrasi rm 9
9. Lembar konsultasi rm 10
10. Catatan keperawatan rm 11
11. Grafik suhu nadi
12. Pengkajian kebidanan
13. Pengkajian nyeri
14. Pengkajian awal keperawatan rawat inap
15. Pembatas laboratorium
 16. Lembar pemantauan hasil permintaan pemeriksaan penunjang rm 12
17. Skrining faktor resiko pasien pulang
18. Pembatas radiologi
19. Lembar pemberian obat/verifikasi obat rm 13
20. Lembar monitoring cairan rm 14
21. Resume medis rm 15
22. Daftar kunjungan dokter rm 16
23. Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran rm 17 / Penolakan /pembatalan tindakan
lain-lain
24. Penerimaan informasi kondisi pasien rm 18
25. Formulir asuhan gizi rm 19
26. Formulir skrining gizi dewasa
27. Pengkajian kebutuhan edukasi rm 20
28. Formulir keinginan pasien memilih dokter penanggung jawab jawab px rawat inap RM
21

Formulir Rawat Inap Obgyn

1. Pembatas Rawat Inap

2. Lembar persetujuan umum rm6
3. Ringkasan masuk dan keluar rm7
4. Surat Pengantar rawat inap rm 8
5. Lembar Obstetri
6. Laporan persalinan
7. Lembar nifas
8. Catatan perkembangan terintegrasi rm 9
9. Lembar konsultasi rm 10
10. Catatan keperawatan rm 11
11. Grafik suhu nadi
12. Pengkajian kebidanan
13. Pengkajian awal keperawatan RI
14. Pengkajian nyeri
15. Skrining faktor resiko px pulang
16. Pembatas laboratorium
17. Lembar pemantauan hasil permintaan pemeriksaan penunjang rm 12
18. Pembatas radiologi
19. Lembar persiapan operasi
20. Laporan operasi sectio caesaria
21. Lembar instalasi bedah
22. Daftar tilik keselamatan operasi
23. Laporan operasi
24. Lampiran
25. Lembar pemberian obat/verifikasi obat rm 13
26. Lembar monitoring cairan rm 14
27. Resume medis rm 15
28. Daftar kunjungan dokter rm 16
29. Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran rm 17
30. Penerimaan informasi kondisi pasien rm 18
31. Formulir asuhan gizi rm 19
32. Skrining gizi dewasa
33. Pengkajian kebutuhan edukasi rm 20
34. Pernyataan persetujuan operasi
35. Formulir tindakan medis anastesi
36. Rekam medis anastesi
37. Catatan sedasi
38. Formulir keinginan pasien memilih dokter penanggung jawab jawab px rawat inap RM
21

Formulir Rawat Inap Anak

1. Pembatas Rawat Inap

2. Lembar persetujuan umum rm6
3. Ringkasan masuk dan keluar rm7
4. Surat Pengantar rawat inap rm8
5. Catatan perkembangan terintegrasi rm 9
6. Lembar konsultasi rm 10
7. Catatan keperawatan rm 11
8. Grafik suhu nadi
9. Pengkajian rawat inap pasien anak
10. Pengkajian nyeri
11. Pengkajian faktor resiko px pulang
12. Pembatas laboratorium
13. Lembar pemantauan hasil permintaan pemeriksaan penunjang rm 12
14. Pembatas radiologi
15. Lembar pemberian obat/verifikasi obat rm 13
16. Lembar monitoring cairan rm 14
17. Resume medis rm 15
18. Daftar kunjungan dokter rm 16
19. Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran rm 17
20. Penerimaan informasi kondisi pasien rm 18
21. Formulir asuhan gizi rm 19
22. Skrining gizi anak
23. Pengkajian kebutuhan edukasi rm 20
24. Formulir keinginan pasien memilih dokter penanggung jawab jawab px rawat inap RM
21

Formulir Rawat Inap Bayi

1. Pembatas Rawat Inap
2. Lembar persetujuan umum rm6
3. Ringkasan masuk dan keluar rm7
4. Surat Pengantar rawat inap rm8
5. Surat keterangan lahir
6. Bayi baru lahir
7. Catatan perkembangan terintegrasi rm 9
8. Lembar konsultasi rm 10
9. Catatan keperawatan rm 11
10. Grafik Bayi
11. Pengkajian keperawatan neonatus
12. Pemantauan nyeri pasien bayi
13. Pengkajian nyeri menggunakan NIPS
14. Formulir pengkajian nyeri
15. Pembatas laboratorium
16. Lembar pemantauan hasil permintaan pemeriksaan penunjang rm 12
17. Pembatas radiologi
18. Lembar pemberian obat/verifikasi obat rm 13
19. Lembar monitoring cairan rm 14
20. Resume medis rm 15
21. Daftar kunjungan dokter rm 16
22. Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran rm 17
23. Penerimaan informasi kondisi pasien rm 18
 24. Formulir asuhan gizi rm 19
25. Skrining gizi anak
26. Pengkajian kebutuhan edukasi rm 20
27. Formulir keinginan pasien memilih dokter penanggung jawab jawab px rawat inap RM
21
28.

Formulir Tambahan

1. Rencana asuhan keperawatan konstipasi

2. Rencana asuhan keperawatan nutrisi kurang
3. Rencana asuhan keperawatan risiko infeksi
4. Rencana asuhan keperawatan hipotermi
5. Rencana asuhan keperawatan risiko aspirasi
6. Rencana asuhan keperawatan risiko perubahan suhu tubuh
7. Rencana asuhan keperawatan mual
8. 8Rencana asuhan keperawatan deficit perawatan diri
9. Rencana asuhan keperawatan disfungsi respon penyapihan ventilator
10. Rencana asuhan keperawatan gangguan ventilasi spontan
11. Rencana asuhan keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
12. Rencana asuhan keperawatan kekurangan volume cairan
13. Rencana asuhan keperawatan asuhan tumbuh kembang
14. Rencana asuhan keperawatan nyeri akut
15. Rencana asuhan keperawatan hipertemia
16. Rencana asuhan keperawatanresiko perdarahan
17. Rencana asuhan keperawatan ikterus neonatus
18. Rencana asuhan keperawatan diare
19. Formulir komunikasi serah terima via telfon
20. Surat pernyataan rawat icu/nicu/picu
21. Formulir persetujuan/penolakan tindakan radiologi
22. Penolakan resusitasi
23. Surat pernyataan pindah dokter
24. Formulir izin keluar rumah sakit untuk sementara
25. Formulir transfer pasien eksternal
26. Formulir transfer pasien internal
27. Formulir penyimpanan barang milik pasien
28. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostic
 29. Formulir permintaan second opinion
30. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
31. Persetujuan tindakan transfuse darah
32. penolakan tindakan transfuse darah
33. Pengkajian keperawatan kritis
34. Skrining risiko malnutrisi
35. Pengkajian pasien dengan ventilasi mekanik
36. Pengkajian pasien risiko jatuh dewasa morse fall scale
37. Pengkajian risiko jatuh skala humpty dumpy
38. Lembar ICU
39. Formulir skrining nyeri
40. Pengkajian awal keperawatan rawat inap
41. Formulir reassessment nyeri
42. Pengkajian risiko kejadian dekubitus
43. Surat pernyataan rawat hcu
44. Tata tertib pasien dan pengunjung

Formulir Revisi

No Nama Formulir No Revisi

1 Ringkasan masuk dan keluar RM/FRI/7/I/2017
2 Lembar pemeriksaan obstetri RM/FRI/I/2017
3 Laporan persalinan RM/FRI/I/2017
4 Nifas RM/FRI/I/2017
5 Pembatas laboratorium RM/FRM/I/2017
6 Pembatas radiologi RM/FRM/I/2017
7 Checklist persiapan operasi RM/FRI/I/2017
8 Daftar tilik keselamatan operasi RM/FRI/I/2017
9 Laporan operasi RM/FRI/I/2017
10 lampiran RM/FRI/I/2017
11 Monitoring cairan RM/FRI/14/I/2017
12 Resume medis RM/FRI/14/I/2017
13 Lembar bayi baru lahir RM/FRI/I/2017
14 Kartu status pasien RM/FRJ/5/II/2017
15 SKL RM/FRI/I/2017