Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor: ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : .........................................................
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ........................

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk: Nama

Pesantren : ............................................
Nama pimpinan pesantren : ............................................
Alamat pesantren : ............................................
.............................................
benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP : ............................ (jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.