FMEA

Unit kerja : Puskesmas Betung Kota

Tim FMEA : Puskesmas Betung Kota

Peran masing-masing
Ketua : drg. Doriana

Anggota : dr. Een Mulya

Suci Rohani Amd.Kep
Diah Sukawati Amd.Kep
Rengki Suhendra Amd.Kep

Jadwal kegiatan tim:

Minggu ke
No Kegiatan
1 2 3 4
1 Perbaikan alur pemberian obat
Dst
Alur proses yang sekarang:

Penerimaan Penyiapan Mengemas

Resep Obat Obat

Memberi Label
pada Obat

Penyerahan Obat
pada Pasien

Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Tulisan Tidak Jelas
Penggunaan Singkatan yg tak lazim

2 Penyiapan Obat Salah Mengambil obat

Petugas kurang kompeten
3 Pengemasan Obat
4 Memberi Label Obat
Waktu Tunggu Semakin Lama
Pelayanan Tertunda
Kebersihan alat peracikan obat
kurang terjaga sehingga obat
terkontaminasi .
Salah Penulisan Petunjuk
Penggunaan Obat

5 Penyerahan Obat pada Pasien Pasien salah mengambil Obat

Obat Tertukar

Matriks FMEA:

O D
(o S (d R
c (s et P
Indikat
c e e N
N Failure oruntu
Penyebab Akibat ur v ct (O Solusi
o modes kvalida
re er a xS
si
n it bi xD
c y) lit )
e) y)
1 Menerim Tulisan Tidak Petugas 1 7 5 35 Komfirmasi
a resep Jelas kesulitan 0 0 dgnPenulisa
dalam n Resep
membaca
resep
Penggunaan Salah dalam 7 7 5 24 Konfirmasi
Singkatan yg memberikan 5 dgn
tak lazim obat Penulisan
Resep
2 Penyiap Petugas Obat yang 5 7 5 17 Susunan
an obat salah disiapkan 5 Obat
mengambil tidak sesuai diperbaikin
obat dengan
resep
Petugas Obat yang 3 7 5 10 Petugas
kurang disiapkan 5 diberikan
kompeten tidak sesuai Pelatihan
dengan
resep

3 Pengem Waktu Pasien 1 5 3 15 Menambang

. asan Tunggu bosan 0 0 Petugas
obat Semakin menunggu pelayanan
Lama Obat
Pelayanan Pasien 1 5 3 15 Kerja sama
 Tertunda bosan 0 0 dgn Lintas
menunggu Program
Kebersihan obat 3 7 7 14 Jaga
alat terkontamina 7 Kebersihan
peracikan si .
obat kurang
terjaga
4 Pemberi Salah Pasien 2 7 5 70 Petugas
an label Penulisan mengkonsu lebih hati2
obat Petunjuk msi obat dlm
Penggunaan tidak sesuai penulisan
Obat dengan petunjuk
dosis dari penggunaan
dokter obat
5 Penyera Pasien salah Obat yang 2 7 7 98 Petugas
han obat mengambil diminum mengecek
pada Obat pasien tidak ulang nama
pasien sesuai pasien yg
dengan mengambil
penyakit obat
yang diderita
Obat Tertukar Obat yang 1 7 7 49 Petugas
diminum mengecek
pasien tidak ulang nama
sesuai pasien yg
 dengan mengambil
penyakit obat
yang diderita

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Modus RPN Kumulatif %

Kegagalan/kesalahan Kumulatif
1 Tulisan Tidak Jelas 350 350 22,7%
2 Penggunaan 245 595 38,6%
Singkatan yg tak
lazim
3 Petugas salah 175 770 50,0%
mengambil obat
4 Petugas kurang 105 875 56,8%
kompeten
5 Waktu Tunggu 150 1025 66,6%
Semakin Lama
6 Pelayanan Tertunda 150 1175 76,3%
7 Kebersihan alat 147 1322 85,8% Cut off
peracikan obat 147
kurang terjaga
8 Salah Penulisan 70 1392 90,4%
Petunjuk
Penggunaan Obat
9 Pasien salah 98 1490 96,8%
mengambil Obat
10 Obat Tertukar 49 1539 100%

Dikarenakan nilai cut off 147 maka kesalahan yang harus segera diperbaiki adalah:
1. Tulisan tidak jelas
2. Penggunaan singkatan tidak lazim
3. Petugas salah mengambil obat
4. Waktu tunggu semakin lama
5. Pelayanan tertunda
6. Kebersihan alat peracikan obat kurang terjaga
Alur proses yang baru:

Penerimaan Identifikasi Penyiapan Mengemas

Resep Pasien Obat Obat

Memberi Label
pada Obat

Pengecekan
Kembali Obat

Penyerahan Obat
pada Pasien
Pelaksanaan:
Kegiatan FMEA dilaksanakan pada minggu ke-3 bulan Agustus sehingga Alur kegiatan yang baru diterbitkan
pada awal bulan september. Sehingga pengelola obat harus menggunakan alur yang telah diperbaharui.

Monitoring, validasi (bisa di hitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan

Check list pemberian obat

No Uraian dilakukan Tidak Ket
1 Apakah petugas menerima resep dari
pasien
2 Apakah petugas obat melakukan
identifikasi pasien
3 Apakah petugas menyiapkan obat
4 Apakah petugas mengemas obat
5 Apakah petugas memberi label obat
6 Apakah petugas melakukan pengecekan
kembali obat
7 Apakah menyerahkan obat kembali
sebelum diberikan kepada pasien