Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN


MASYARAKAT DI PUSKESMAS RUNDENG

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidikan : 1. SD 4. Diploma
terakhir 2. SLTP 5. Sarjana
3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya..


2. Pegawai swasta 5. Buruh/petani
3. Wiraswasta 6. Tidak Bekerja

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat
anda terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan
1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rundeng
mudah untuk ditemukan atau tidak ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rundeng
mudah untuk dijangkau atau tidak ? ( dari segi akses
jalan, penunjuk arah, papan plang Puskesmas )
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Rundeng? . m/km
3. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rundeng
mudah dijangkau oleh transportasi umum ?
4. Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Rundeng ?
1. Lama
2. Cukup lama
3. Cepat
4. Sangat cepat
Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Rundeng ? . menit/jam.
Keterjangkauan ekonomis
5. Menurut pendapat anda apakah biaya transportasi
menuju ke Puskesmas Rundeng mudah dijangkau
oleh masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
6. Apakah petugas Puskesmas Rundeng menggunakan
bahasa yang mudah anda mengerti ?
Keterjangkauan sosial
7. Apakah anda mengetahui jenis jenis pelayanan
yang di Puskesmas Rundeng ? Ya ( ) / Tidak ( )
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda
dapatkan ?
o KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) dan KB
( Keluarga Berencana )
o Suplementasi gizi (Vit A, Fe, Multi gizi
mikro)
o Balai Pengobatan Umum
o Imunisasi
o Promosi Kesehatan
o Poli gigi
o Laboratorium dan TB

8. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan tersebut


mudah anda dapatkan ?
9. Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan
tersebut mudah anda dapatkan ?
10. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas Rundeng sesuai jadual yang ditentukan ?
Hari pelayanan : Senin - Sabtu

Jam Pelayanan :
Senin Kamis pukul 08.15-14.00 Wib
Jumat pukul 08.30 -11.30 Wib
Sabtu pukul 08.15 - 13.00 Wib
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja
11. Menurut anda, media apa yang sebaiknya digunakan
untuk dapat memudahkan akses pelayanan kesehatan
di Puskesmas Rundeng ?
Selebaran (leaflet)
Poster
Brosur
Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di Desa
(seperti PKD, Posyandu, Posyandu lansia)
Lainnya, (tolong tuliskan)
..

Saran untuk kemudahan pelayanan di puskesmas Rundeng


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................