SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah :
(No. Telp/HP yang aktif) :
Fakultas :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

- Melampirkan persyaratan PPA sesuai dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak mananpun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA yang saya terima apabila tidak
memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Seoul ,18 Maret 2012

Mengetahui
An.Dekan
Pembantu Dekan III, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

................................................ ...............................
NIP. NIM.