Anda di halaman 1dari 3

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

JL RONGGOLAWE 137, CEPU


ASESMEN TELP (0296) 421727
KEBIDANAN
PASIEN RAWAT DPJP :
INAP
Ruang/Kelas : LABEL IDENTITAS

Tanggal/Jam :

DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN DI BANGSAL


A. DATA
PASIEN MASUK RAWAT INAP
Tanggal masuk rawat inapWaktu kedatanganWIB
Cara masuk Jalan Kursi roda Brankart
Asal Masuk Kamar Bersalin Dari ruang.
Persyaratan masuk rawat inap
Asesmen Ruang VK Surat Perintah Rawat Inap Persetujuan Rawat Inap
B. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL
Pola Psikososial
Status Emosional : Cemas Kooperatif Depresi Lainnya ..
Aktifitas : Mandiri dibantu Lainnya ....
Sosial Support Dari : Suami Orang Tua Mertua Lainnya
Penerimaan klien terdapat kehamilan/persalinan ini diharapkan Tidak Diharapkan
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit Tidak Ya, (jelaskan) :
Pasien menginginkan konseling spiritual/agama
Pasien membuutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
Lainnya (jelaskan) .
Keinginan khusus pasien...
Bahasa sehari-hari yang digunakan Bahasa Indonesia Jawa Lainnya
C. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :

........................................................................................................................................................
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Spontan VE Spontan/VE Dengan ILA SC lainnya...
Penyulit Tidak Ada Ada,(sebutkan)..
Partus, tanggal.bulan..tahunJam.....wib Bayi, Jenis Kelamin..
Apgar Score.. Berat Badangr Panjang Badancm Lingkar Kepala.cm
3. Pola Nutrisi
Makan : ............................... kali/hari Makan Terakhir Jam :.....
Minum : ................................ cc/hari Minum Terakhir Jam :..
Keluhan Mual Muntah Lainnya.......
4. Pola Eliminasi
BAK : Normal, terakhir jam... Menggunakan Catheter
Warna Jernih Keruh Jumlah
Keluhan Tidak Ada Ada,(sebutkan)....
BAB : normal Diare Konstipasi BAB Terakhir Jam ..................................................................
Lavement Tidak Ya, kapan
Keluhan Tidak Ada Ada,(sebutkan)...
5. Pola Pengetahuan
Personal Hygiene Mengerti Tidak Mengerti
Perawatan Perineum/Nifas Mengerti Tidak Mengerti
Perawatan Payudara Mengerti Tidak Mengerti
Senam Hamil Mengerti Tidak Mengerti
Senam Nifas Mengerti Tidak Mengerti
Perawatan Bayi Mengerti Tidak Mengerti
Gizi Ibu Hamil Mengerti Tidak Mengerti
Keluarga Berencana Mengerti Tidak Mengerti
Inisiasi Menyusu Dini
Mengerti Tidak Mengerti
D. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik Cukup Lemah Kesadaran : .
T : .............................MMHG N : ..................kali/mnt S : ..................0C R : ................kali/mnt
2. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normal
Kelainan.
Mata Normal
Telinga Normal Kelainan.
Hidung Normal
Tenggorok Normal Kelainan.
Leher Normal
Dada Normal Kelainan.
Jantung Normal
Paru-paru Kelainan.
Normal
Abdomen
Normal
Anggota Gerak Atas Kelainan.
Anggota Gerak Bawah Oedema
Oedema
Kelainan.

Kelainan.

Kelainan.

Kelainan.
Tidak Oedema ..
Tidak Oedema ..
3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Dada : Mammae Simetris/Asimetris Aerola Hiperpigmentasi
Puting Susu Menonjol /Tidak Kolostrum (+) / ( - )
masalah lainnya.
b. Abdomen
Inspeksi : Linea Alba Linea Nigra Striae Lividae Striae Albican Luka bekas op
Masalah Tidak Ada Ada,(sebutkan)...
Palpasi : TFU.. Uterus Kontraksi Kuat Sedang Lemah
Auskultasi : Djj : ......................kali/mnt Teratur Tidak teratur
His : ......kali/mnt Durasi..............detik Kuat Sedang Lemah
c. Ano Genital
Pengeluaran per Vaginam Darah Lendir Air Ketuban Lochea..
Jumlah.... warna Bau.
Perineum Episiotomi Hechting.. Utuh
Kondisi Bersih Kotor Oedema lainnya...
Hemoroid Tidak Ada,keluhan....
Masalah lainnya.
RISIKO JATUH
Anak - anak Low Humpty Dumpty Skore :7-11 Dewasa Rendah, skore : 0-24
High Risk Humpty Dumpty skore:12 Sedang, skore : 35-44
Tinggi, skore : 45
ASESMEN NYERI
Nyeri : tidak ya, Bila ya, Skala : ...............
Deskripsi nyeri : P :............................................................. Karakteristik nyeri
Q :............................................................. Tidak nyeri Skor : 0
...
R :............................................................. Nyeri ringan Skor : 1-3
...
S :............................................................. Nyeri sedang Skor : 4-6
...
T :............................................................. Nyeri berat Skor : 7-10
...
NUTRISI
Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi :
IMT Risiko rendah Skor : 0
Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan Risiko sedang Skor : 1
Efek dari penyakit yang diderita Risiko tinggi Skor : 2
Total Skor
Assesmen Nutrisi Pasien anak
Umur 0 60 bulan Umur 61 bulan 18 tahun
Gizi buruk Skore <-3 SD Sangat kurus Skore : < -3 SD
Gizi kurang Skore -3 SD s/d -2S SD Kurus Skore : -3 SD s/d -2 SD
Gizi lebih Skore > 2 SD Normal Skore : -2 SD s/d 1 Sd
Gemuk Skore : > 1 SD s/d 2 SD
Obesitas Skore : > 2 SD
E. ANALISA MASALAH KEBIDANAN
1. ....................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................

Surakarta,Jam..
Bidan Yang Mengkaji

( . )
Nama jelas & tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai