DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Perawatan

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh memakai
perawatan patuh patuh memakai masker setiap melakukan pelayanan
memakai masker setiap APD pada pasien/
melakukan pelayanan? Masih ada ditemukan petugas
perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat melakukan
pelayanan
2. Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh memakai
perawatan patuh patuh memakai handskun setiap melakukan
memakai handskun APD pelayanan pada pasien/
setiap melakukan Masih ada ditemukan petugas
pelayanan? perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat melakukan
pelayanan
3. Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan mencuci tangan
perawatan sebelum dan patuh melaksanakan sebelum dan sesudah kontak dengan
sesudah kontak dengan Handhygine pasien/
pasien selalu mencuci Masih ada petugas perawatan yang
tangan ? belum membiasakan mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien.
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Rawat Jalan

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas rawat Mengacu pada SOP Petugas rawat jalan patuh memakai
jalan patuh memakai Penggunaan APD masker setiap melakukan pelayanan
masker setiap pada pasien/
melakukan pelayanan? Petugas rawat jalan patuh memakai
masker setiap pelayanan
2. Apakah petugas rawat Mengacu pada SOP Petugas rawat jalan patuh memakai
jalan patuh memakai Penggunaan APD handskun setiap melakukan
handskun setiap pelayanan pada pasien/
melakukan pelayanan? Petugas rawat jalan patuh memakai
handskun setiap pelayanan
3. Apakah petugas rawat Mengacu pada SOP Petugas rawat jalan mencuci tangan
jalan sebelum dan Penggunaan APD sebelum dan sesudah kontak dengan
sesudah kontak dengan pasien/
pasien selalu mencuci Masih ada sebagian petugas yang
tangan ? belum mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Apotek

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas Apotek Petugas apotek patuh Petugas Apotek patuh memakai
patuh memakai masker memakai APD masker setiap melakukan pelayanan
setiap melakukan pada pasien/
pelayanan? petugas tidak memakai masker
2. Apakah petugas Apotek Petugas apotek patuh Petugas Apotek patuh memakai
patuh memakai memakai APD handskun setiap melakukan
handskun setiap pelayanan pada pasien/
melakukan pelayanan? petugas apotek tidak memakai
handskun
3. Apakah petugas Apotek Petugas apotek patuh Petugas Apotek mencuci tangan
sebelum dan sesudah memakai APD sebelum dan sesudah menyiapkan
menyiapkan obat selalu obat pasien/
mencuci tangan ? petugas mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan obat
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja :Laboratorium

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas Laboratorium
Laboratorium patuh memakai patuh memakai masker setiap
patuh memakai masker APD melakukan pelayanan pada pasien/
setiap melakukan petugas memakai masker
pelayanan?
2. Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas Laboratorium
Laboratorium patuh patuh memakai patuh memakai handskun setiap
memakai handskun APD melakukan pelayanan pada pasien/
setiap melakukan petugas memakai handskun
pelayanan?
3. Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas Laboratorium
Laboratorium sebelum patuh memakai mencuci tangan sebelum dan sesudah
dan sesudah kontak APD kontak dengan pasien/
dengan pasien selalu petugas mencuci tangan sebelum dan
mencuci tangan ? sesudah kontak dengan pasien
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Kebidanan

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas Petugas kebidanan Petugas Kebidanan
Kebidanan patuh patuh memakai patuh memakai masker setiap
memakai masker setiap APD melakukan pelayanan pada pasien/
melakukan pelayanan? Masih ada ditemukan petugas
kebidanan yang belum patuh
menggunakan masker saat melakukan
pelayanan
2. Apakah petugas Petugas kebidanan Petugas Kebidanan patuh memakai
Kebidanan patuh patuh memakai handskun setiap melakukan
memakai handskun APD pelayanan pada pasien/
setiap melakukan Masih ada ditemukan petugas
pelayanan? kebidanan yang belum patuh
menggunakan masker saat melakukan
pelayanan
3. Apakah petugas Petugas kebidanan Petugas Kebidanan
Kebidanan sebelum dan patuh memakai mencuci tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan APD kontak dengan pasien/
pasien selalu mencuci Masih ada petugas kebidanan yang
tangan ? belum membiasakan mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien.
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Unit Gawat Darurat

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas UGD Petugas UGD patuh Petugas UGD patuh memakai masker
patuh memakai masker memakai APD setiap melakukan pelayanan pada
setiap melakukan pasien/
pelayanan? Belum semua petugas memakai
masker
2. Apakah petugas UGD Petugas UGD patuh Petugas UGD patuh memakai
patuh memakai memakai APD handskun setiap melakukan
handskun setiap pelayanan pada pasien/
melakukan pelayanan? Belum semua petugas memakai
handskun
3. Apakah petugas UGD Petugas UGD patuh Petugas UGD mencuci tangan
sebelum dan sesudah memakai APD sebelum dan sesudah kontak dengan
kontak dengan pasien pasien/
selalu mencuci tangan ? petugas mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : UKM

Auditee : Desriatin, SKM

Tim auditor :Haris

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah petugas SK Kepala Petugas harus tepat waktu
kelapangan tepat waktu Puskesmas Tentang kelapangan/
( pukul 08.30 ) ? Pentahapan Capaian petugas tepat waktu
Kinerja
2. Apakah Tim lintas Mengacu pada SK Tim lintas program harus lengkap/
program lengkap Kepala Puskesmas Tim lintas program lengkap meliputi :
keposyandu ? tentang Penanggung - Imunisasi
Jawab Program - Gizi
- Promkes
- Bidan
- UKGM
- Usia produktif dan Lansia
3. Apakah alat dan bahan Mengacu pada SOP Alat dan bahan yang digunakan harus
yang digunakan Penyimpanan Vaksin tersedia dposyandu/
tersedia diposyandu? Dan Pelarut Program - Vaksin IPV tidak tersedia
Imunisasi
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WATUBANGGA
Alamat : Jl. Cendrawasih, No. 17. Kecamatan Watubangga,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0853 9452 2867 93563
Email : pkmwatubangga

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit kerja : Admin

Auditee :

Tim auditor :

NO PERTANYAAN KRITERIA JAWABAN YANG

DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
1. Apakah Dokumen Mengacu pada SK Kerapian penyusunan dokumen/
penyusunannya rapi? Kepala Puskesmas penyusunan dokumen rapi
tentang penetapan
Visi Misi dan Tata
Nilai Puskesmas
Puuwatu
2. Apakah petugas SK Kepala Kepatuhan petugas mengisi absen
mengisi absen setiap Puskesmas Tentang setiap hari/ belum semua petugas
hari? Pentahapan Capaian mengisi absen setiap hari
Kinerja