Anda di halaman 1dari 6

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan *)

Alamat : *)

No. KTP/SIM/Bukti diri lain : *)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan Medis berupa ..**)
Dengan Anestesi Umum / Anestesi Lokal / Tanpa Anestesi *) terhadap diri saya sendiri / Isteri / Suami /
Anak / Ayah / Ibu *) / ..**)

Nomor Register : .

Nama : .

Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan *)

Alamat : *)

No. KTP/SIM/Bukti diri lain : *)

Dirawat di :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanpa paksaan saya :

1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa

2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
3. Atas tanggung jawab dan risiko, saya tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan BIDAN / DOKTER.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sidoarjo, .

Saksi I Saksi II Bidan/Dokter Yang Memb. Pernyataan


Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(.) (.) (.) (.)

Keterangan : * Coret yang tidak sesuai


** Isi dengan jelas
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTERI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang keadaan pasien oleh


BIDAN, menyatakan :

MENOLAK DIRUJUK
Pernyataan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut diatas.

Demikian persetujuan dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui Bidan, Yang Membuat Pernyataan

(.) (.)
LEMBAR INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Umur / Kelamin : ...

Alamat : ...

Bukti diri / KTP : ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan

Nama : ...
Umur / Kelamin : ...
Alamat : ...
Bukti diri / KTP : ...
Dirawat di : ...
Nomor rekam medis : ...

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah
cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

.Tgl.Bulan.Tahun.

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan


Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(..) (.. (..


) )

.
.

(..)
nama jelas

Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan


Lingkari dan coret yang lain.
PENAPISAN

Nama :

Tanggal :

Jabatan :

No. KRITERIA YA TIDAK


1. Riwayat Bedah Sesar
2. Pendarahan Pervaginaan
3. Persalinan kurang bulan ( < 37 mgg )
4. Ketuban pecah dengan meconium kental
5. Ketuban pecah lama ( > 24 jam )
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( < 37 mgg )
7. Ikterus
8. Anemia Berat
9. Tanda / Gejala Infeksi
10. Pre-eklamsia / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12. Gawat Janin
13. Primi para dalam fase aktif, kepala masih 5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi Ganda (majemuk)
16. Kehamilan ganda atau gemendi
17. Tali pusat menumbung
18. Syok

Bidan Jaga

(..)
SISTEM KEWASPADAAN PERSALINAN

Nama ibu/suami : .. Umur : G. P. A.


Alamat :
Alasan rujukan karena :
SKRINING PENERIMAAN :

RIWAYAT BEDAH BESAR


PENDARAHAN PERVAGINAAN
PERSALINAN KURANG BULAN
KETUBAN PECAH DENGAN MOKENEUM KENTAL
KETUBAN PECAH LAMA ( <24 JAM )
KETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN
IKTERUS
ANEMIA BERAT
PREEKLAMSIA BERAT / EKLAMSIA, Hipertensi dalam kehamilan (HDK)
KEHAMILAN KEMBAR
PRESENTASI BUKAN KEPALA (Sunsang / Lintang)
DEMAM (SUHU > 38C), menggigil
GAWAT JANIN
TALI PUSAT MENUMBUNG
TINGGI FUNDUD UTERI > 40 CM ATAU < 28 CM
PRIMIPALA KALA I FASE AKTIF, KEPALA BELUM ENGAGED
CURIGA PANGGUL SEMPIT (TB 140 cm, cacat panggul / kaki)
RIWAYAT PENYAKIT BERAT/KRONIS (Jantung, Asma, TBC Paru, DM dll)

PERSALINAN KALA I : PEMENTAUAN DENGAN PARTOGRAF :

Djj : GAWAT JANIN : < 120 - > 160 / MENIT


KETUBAN / AIR KETUBAN : HIJAU KENTAL / BAU
PRESENTASI MUKA / RANGKAP / TALI PUSAT
MELEWATI GARIS WASPADA : FASE AKTIF > 4 JAM : INERTIA / DISTOSIA
TEKANAN DARAH : > 160 mmHG + KEJANG
NADI > 100 /MENIT : SYOK (TENSI < 60 mmHG, PUCAT, KERINGAT)
SUHU > 38C, menggigil

PERSALINAN KALA II :

TIDAK ADA HIS : 60 MENIT


PIMPINAN KALA II : PRIMIPARA 120 MENIT / MULTI 60 MENIT
DISTOSIA BAHU

PERSALINAN KALA III & IV :

ATONIA UTERI : SETELAH KOMPRESI BIMANUAL INTERNA / EKSTERNA


RUPTURA PERINEI DERAJAT III & IV
TANDA SYOK
RETENSIO PLASENTA : BILA TIDAK ADA PENDARAHAN
BAYI BARU LAHIR : < 2500 gr, AIR KETUBAN + MEKONEUM, CACAT / CEDERA.

CATATAN PERSALINAN : (sertakan Partograf)

..
Bidan .