BAB KRITERIA SK yang di Buat pada Bab I,II,II SOP yang Harus di bauat pada Bab I,II,III Dokumen

auat pada Bab I,II,III Dokumen yang harus ada pad

BAB I 1
1.1.1 1. SK Kapus ttg Jenis pelayanan 2
3
4
5

2. 1. SOP idetifikasi kebutuhan masyarakat dan hasil identi 1

ntifikasi dan analisis unpan balik masyarakat 2
3
4
5
6
1.1.5 3. SK Kapus tentang penetapan indikator 1. SPO monitoring bukti pelaksanaan kegiatan program 1.
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
2.

4. SK kapus tentang jenis pelayanan 1.

yang disediakan. 2.
3.
4.
5.

6.
7.
1.2.5 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen1. SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program 1.
pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, dan peyelengaraan pelayanan 2.
2. SOP tentang kajian tindak lanjut terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan 3.
di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah masalah 4.
 dan pelayanan di Puskesmas
3. SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 5.
4. SOP tentang penyengagaraan program
5. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
6. SOP tentang tertib administratif, pengembangan teknologi
untuk mempercepat proses pelayanan
1.2.6 1. SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, 1.
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediayakan 2.
untuk menyampaikan umpan balik 3.
1.3.1 1. SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab1.

1.3.2 1.
2.
3.
4.
5.
BAB II
2.1.1 1.
2.
3.
4.
2.1.3 1.

2.1.4 1.
2.
3.
4.
2.1.5 1.
2.
3.
4.
5.
6.
 7.
2.2.1 1.
2.
3.
4.
2.2.2 1.
2.
3.

4.
5.
2.3.1 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penaggung 1. SOP komunikasi dan koordinasi 1.
Puskesmas

2.3.2 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penaggung 1. SOP komunikasi dan koordinasi 1.
Program Puskesmas
2.3.2 1.
2.
3.
2.3.3 1.
2.
2.3.4 1.
2.

3.
4.
5.
2.3.3 1.
2.
2.3.4 1.
2.

3.
 4.
5.
6.
2.3.5 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti pr1. SOP untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan 1.
bagi Kepala Puskesmas, Penaggung jawab program dan pelaksanaan
kegiatan yang baru
2.3.6 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi tujuan dan tat1. SOP tentang komunikasi visi,misi tujuan dan tata
nilai Puskesmas
2. SOP tentang penilaian kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
buku pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelengaraan program dan pelayanan
3. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, tujuan, tata nilai puskesmas
2.3.7 1. SOP pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh 1.
penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab bukti -bukti pelaksanaan pengarahan
2. SOP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
3. SOP pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan
pelaporan
2.3.8 1. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupu1.
pelaksanaan program puskesmas
2. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas 2.
2.3.9 1. SK Kepala puskesmas dan SOP pendelegasian 1. SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksanaan kepada 1.
penaggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja
2.3.10 1. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait 1.
2. SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut. 2.
2.3.11 1. SK, pedoman dan SOP pengendalian dokumen dan S 1. SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas 1.
pengendalian rekaman
2.
3.
2.3.12 1. SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal 1. SOP komunikasi internal 1.
2.
3.
2.3.13 1. SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen1. SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan pukesmas 1.
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan risiko , identifikasi rterhadap lingkungan
analisis risiko pencegahan risiko
2.3.14 1.
2.

3.
4.
5.
2.3.15 1. SK dan uraian tugas dan tanggug jawab pengelola ke 1. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 1.
2.
3.
2.3.16 1. SK dan uaraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 1.
2. SK dan uaraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2.
3.
2.3.17 1. SK kepala puskesmas tentang ketersediaan data dan i1. SOP pengumpulan ,penyimpanan, dan retrieving 1.
si puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tuga( pencairan kembali) data
tanggung ajawab 2. SOP analisis data
3. SOP pelaporan dan distribusi informasi
2.4.1 1. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan puskesmas. Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /
pengguna jasa puskesmas
 Dokumen yang harus ada pada Bab I,II,II
Brosur, flyer,papan pemberitahuan
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
RUK,RPK Puskesmas penyusunan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan,mengacu kepada informasi kebutuhan masyarakat dan Visi misi
tupoksi puskesmas.

dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindk lanjut
Bukti bukti innovasi dlm perbaikan program maupun pelayanan.
hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja melalui eletronik
RUK RPK ,Rencana 5 tahunan pencapaian SPM
bukti pelaksanaan monitoring oleh kapus dan penanggung jawab program.
Rekam bukti pemberian informasi lintas sektor tentang tujuan ,sasaran tugas
pokok ,fungsi dan keg.pkm.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhdp penyampaian informasi kpd masy
sasaran program lintas program dan, lintas sektor.

Hasil evaluasi ttg akses terhdp petugas yang melayani program dan akses tehdp program
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh layanan yg dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan komunikasi dgn masyarakat untuk memfasilitasi Kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekaman bukti adanya komunikasi
masyarakat / pengguna pelayanan dengan pengelola dan atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Bukti dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang pontensial terjadi dalam
penyelengaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas setra tindak lanjutnya
Bukti pemberian informasi epada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksaan program dan pelayanan Puskesmas

Hasil analisa dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpan balik
Indikator indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
hasil pembanding data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak janjut
Rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tidak lanjut kepada Dinas Kesehatan kabupaten/Kota

Bukti analisa kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin oprasional Puskesmas
Denah Puskesmas

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Bukti analisa kebutuhan tenagan
persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratan
Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penaggung Jawab program, dan pelaksanaan kegiatan
Pola ketenagaan pemetaan dan kompetensi
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan tsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL sertifikat pelatihan tsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Kearangka acuan program orientasi, buku pelaksanaan kegiatan orientasi.

Puskesmas

Struktur organisasi tiap program

Dokumen di puskesmas uraian tugas kepala puskesmas penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.

Kerangaka acuan, Sop, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penaggung jawab program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja

hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
peneyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
panduan (manual) mutu puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas, pedoman / kerangka acuan
penyelenggaraan program
pedoman dan panduan kerja penyelenggaran untuk masing-masing upaya puskesmas
panduan penyusunan pedoman panduan kerangka acuan dan SOP
dokumen pelaksanaan komunikasi internal
bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggu/ dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya

indentifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja
program pembinaan jariangan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan penaggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
rekaman kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
rekaman tindak lanjut kegiatan pembinaan
rekaman pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Panduan pengguna anggaran
panduan pembuka anggaran
hasil audit kinerja pengelola keuangan
Panduan pengelola keuangan dokumen rencana anggaran dokumen proses pengelola keuangan
Dokumen laporan dan tanggung jawab keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penelolaan data dan informasi