Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN HARAPAN BANGSA SEJAHTERA

UNIVERSITAS MA CHUNG
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jl. Villa Puncak Tidar N-01 Malang - Jawa Timur Indonesia 65151 Telp: (0341) 550171
Faks: (0341) 550175 Website: www.machung.ac.id Email: fst@machung.ac.id

FORM PKL-FST 04

Surat Permohonan
Pelaksanaan Ujian Praktek Kerja Lapangan

Hal : Permohonan Pengajuan Ujian Praktek Kerja Lapangan

Yth.
Kepala Program Studi .
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Ma Chung

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
Dosen Pembimbing : __________________________________________________
Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Praktek Kerja Lapangan dengan topik
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sebagai pertimbangan, bersama surat permohonan ini, saya melampirkan fotokopi KRS Semester
________

Demikian permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan Program Studi untuk mengusulkan pelaksanaan
Ujian Praktek Kerja Lapangan.
Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Tgl/bulan/tahun
Menyetujui, Yang Memohon (Mahasiswa),

Dosen Pembimbing PKL Nama


NIP. NIM.