PORTOFOLIO PPOK

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Cahaya Madani

Kedatangan Ke :1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : Diisi oleh : dr. Titus Rheinhardo No.RM : 00-06-80

Pasien Keterangan
Nama Tn. N
Umur 48 Tahun
Alamat Ciganjur No.47 RT 004/04,
Cipedak, Jagakarsa, Jaksel
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Pendidikan SMP
Status Perkawinan Sudah menikah Memiliki 2 orang anak
Pekerjaan Kepala Buruh Bangunan
Sistem pembayaran BPJS

Data Pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara auto anamnesis)

A. Keluhan Utama

Sesak napas disertai bunyi mengi

B. Keluhan Tambahan
Batuk berdahak

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi pagi. Sesak napas disertai
bunyi mengi. Sesak terjadi tiba-tiba saat ia sedang menggergaji kayu untuk pondasi
bangunan. Pasien terlihat sedikit membungkuk dan kesulitan mengucapkan 1 kalimat
panjang saat melakukan tanya jawab.

Setelah keluhan sesak teratasi, pasien menceritakan kembali mengenai

keluhannya. Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu ia kehujanan saat bekerja dan
mengendarai sepeda motor sehingga mengalami batuk-pilek disertai rasa meriang. Ia
telah berobat di klinik dekat rumahnya dan minum obat tetapi keluhan batuk-pileknya
tidak sembuh. Pagi ini pasien tiba-tiba merasa sesak napas saat sedang bekerja,
kemudian ia beristirahat tetapi sesak napas tidak berkurang sehingga ia dan temannya
pergi berobat ke klinik. Pasien mengaku sejak 8 bulan yang lalu ia sering mengalami
batuk berdahak dan sesak napas beberapa kali terutama saat beraktivitas berat, namun
keluhan batuk berkurang setelah ia minum obat warung dan sesak napas berkurang jika
ia beristirahat. Beberapa bulan terakhir pasien merasa keluhannya bertambah berat dan
pasien mengaku keluhan sesak napasnya tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca,
emosi atau posisi.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu berwarna
putih kekuningan, sebanyak 1 sendok teh dan kental. Batuk terjadi sepanjang hari
bertambah sering pada pagi hari. Bercak kemerahan pada dahak disangkal.

Keluhan lain seperti demam, keringat malam, penurunan BB drastis, nyeri dada,
atau bengkak pada tungkai disangkal. Keluhan seperti sesak napas saat berbaring dan
terbangun tiba-tiba karena sesak disangkal

D. Tinjauan Sistem
- Kulit : Warna sawo matang
- Hidung : Pilek (-), Hidung tersumbat (-)
- Tenggorokan : Sakit menelan (-), Suara serak (-)
- Pernapasan : Sesak napas (+), Batuk lama (+), Batuk darah (-)
- Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), Nyeri dada (-)
- Ekstremitas : Bengkak (-)
- Psikiatri : Emosi tidak stabil (-), Mudah marah (-), Panik (-)

E. Riwayat Penyakit Dahulu

 - Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat perawatan di RS disangkal
- Riwayat Hipertensi dan Penyakit Jantung disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat TB Paru atau infeksi paru-paru lainnya disangkal
- Riwayat Operasi atau Kecelakaan disangkal
- Riwayat Alergi atau Atopi disangkal
- Riwayat Asma disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama seperti pasien disangkal
- Ayah kandung pasien menderita Hipertensi dan telah meninggal
- Riwayat Penyakit Jantung di keluarga disangkal
- Riwayat DM di keluarga disangkal
- Riwayat TB Paru atau infeksi paru-paru lainnya di keluarga disangkal
- Riwayat Alergi atau Atopi di keluarga disangkal
- Riwayat Asma di keluarga disangkal
- Riwayat Kanker di keluarga disangkal
G. Riwayat Kebiasaan Pribadi dan Sosial
- Pasien pernah melanjutkan pendidikan hingga tingkat SMA tetapi kemudian
putus sekolah karena masalah biaya.
- Pasien bekerja sebagai Buruh Bangunan sejak putus sekolah.
- Pasien merokok sejak usia 16 tahun hingga saat ini sebanyak 12-14
batang per-hari.
- Pasien hampir tidak pernah berolahraga.
- Pasien mengkonsumsi kopi hitam 5-6 cangkir per-minggu.
- Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan menggunakan
obat terlarang.
H. Food Recall
Pasien makan 2-3 kali perhari terkadang tidak teratur dengan menghabiskan 1
porsi nasi dengan lauk-pauk seadanya. Pasien juga minum kopi 1 atau 2 hari
sekali.
I. Resiko Internal
- Pasien mempunyai kebiasaan merokok (kretek) 12-14 batang/hari
 - Pasien tidak mempunyai waktu untuk berolah-raga karena sibuk bekerja dan
memilih beristirahat jika mempunyai waktu luang
- Pasien terkadang tidak menggunakan masker saat bekerja
J. Resiko Eksternal
- Pasien sering terpapar oleh debu dan partikel material bangunan lainnya di
lingkungan tempat bekerja
K. Karakteristik Fungsi dan Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. N
Status Perkawinan : Perkawinan Pertama
Jumlah Anak : 2
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Status Ekonomi Keluarga : Menengah; Pendapatan sebagai Kepala Buruh
Bangunan Rp. 4.000.000 5.000.000. Istri
tidak bekerja

Pasien merupakan pencari nafkah utama dari hasil kerja sebagai Kepala Buruh
Bangunan dan penghasilannya kadang tak menentu namun cukup untuk membiayai
sekolah kedua anaknya dan memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien jarang
mengeluarkan uang untuk membeli pakaian dan rekreasi dan lebih sering
menggunakannya untuk kebutuhan pokok sehari-hari.
Pasien memiliki kendaraan pribadi yaitu satu buah motor dan satu buah sepeda.
L. Genogram
Keterangan:

: Laki-laki : Menikah
: Memiliki anak

: Perempuan : Meninggal

: Pasien : Meninggal

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital termasuk status gizi

Kesadaran : Composmentis (E4,M6,V5)
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Tinggi badan : 177 Cm
Berat badan : 80 Kg
IMT : BB/(TB)2 = 80 / (1,77)2 = 25,53 Kg/m2
Status gizi : Obesitas grade I
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : 23,0-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II : >30

Tanda Vital
o Tekanan darah : 130/85 mmHg
o Nadi : 96x/menit
o Pernapasan : 28x/menit
o Suhu : 36,4 0C
B. Status Generalis
Kepala : Normocephali
Kulit : Dalam Batas Normal
Mata : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi sempit/sempit, sekret +/+
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Sianosis (-)
Leher : Kontraksi Musculus SCM (+/+), Distensi vena jugularis minimal
(+), trachea letak ditengah
Kelenjar tiroid: Tidak teraba membesar
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, Barrel chest (-), Retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : BND ekspirasi memanjang, Rh +/+, Wh +/+
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis sulit diraba
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung S1-2 normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Rata
Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
Palpasi : Supel, Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
Muscular (-).
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral dingin, sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
Bawah : Akral dingin, sianosis (+), capilarry refill time >2 detik, pitting
edema (-)
 Status Neurologis : Dalam Batas Normal
Status Genitourinaria : Tidak diperiksa
C. Pemeriksaan Psikiatrik/Mental
Penampilan : Sesuai umur ( + ), perawatan diri (baik )
Kesadaran : Kualitatif (Composmentis); kuantitatif (E4V5M6 )
Afek : Appropriate
Psikomotor : Normoaktif
Proses pikir : Bentuk :realistik, isi :waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) arus :koheren
Insight :6
D. Hasil pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnosis Holistik

A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sesak napas disertai bunyi mengi
Kekhawatiran : Pasien khawatir akan sakit yang dideritanya
Harapan : Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat kembali

B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Peny. Paru Obstruktif Kronis eksaserbasi akut susp Bronkhitis
Diagnosa banding : Asma Bronkhial dan CHF
Status gizi : Obesitas grade I
Terapi :
o Oksigen Supplemental NK 3-4 Lpm
o Inhalasi Ventolin Nebule 2x2,5mg (interval 20 menit)
o Ambroxol 3x30mg
o Methylprednisolone 3x4mg
o Observasi TTV/15 menit selama 1 jam

C. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat Dua : Pasien memiliki keterbatasan aktifitas namun masih dapat
melakukakan pekerjaan sendiri
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

N Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

o diharapkan
1. Aspek Evaluasi: Pasien dan 45 menit - Kekhawatiran
Personal Keluhan, kekhawatiran, dan keluarga- keluarga pasien
harapan pasien nya berkurang
Edukasi: - Pasien dan
- Memberikan keluarga
informasi mengenai memahami dan
penyakit yang mengerti tentang
dialami oleh pasien penyakit pasien,
mulai dari penyebab, gejala,
gejala klinis, pencegahan dan
pengobatan, pengobatan atas
prognosis serta penyakit yang
pencegahannya dialami oleh
pasien
2 Aspek Evaluasi : Pasien 60 menit - Pasien mau
klinis Pemeriksaan tanda vital dan menjalankan
PPOK fisik umum terapi yang
Eksaserbasi Terapi : diberikan serta
Akut susp - Oksigen bersedia kontrol
Bronkhitis Supplemental NK 3-4 kembali untuk
Lpm evaluasi
- Inhalasi Ventolin
Nebule 2x2,5mg
(interval 20 menit)
- Ambroxol 3x30mg
- Methylprednisolone
3x4mg
- Observasi TTV/15
menit selama 1 jam
Edukasi :
 Memberikan informasi
mengenai PPOK
Menginformasikan cara
minum obat dan efek
samping obat
Memfasilitasi pasien
untuk berobat ke
fasilitas kesehatan
tingkat lanjut
Memotivasi pasien
untuk kontrol kembali
ke klinik
3. Aspek Edukasi: Pasien 30 menit - Pasien memiliki
Resiko - Memotivasi pasien kesadaran untuk
Internal untuk mengurangi menghentikan
atau menghentikan kebiasaan buruk
kebiasaan merokok dan memperbaiki
- Memotivasi pasien gaya hidup agar
agar dapat hidup sehat dapat
dengan cara berolah- meningkatkan
raga secara teratur kualitas
- Memberikan hidupnya.
informasi kepada - Pasien dapat
pasien mengenai menerapkan
resiko penyakit akibat penggunaan
kerja dan manfaat masker dan alat
menggunakan alat proteksi diri
proteksi diri seperti lainnya di
masker saat bekerja lingkungan
kerjanya
4. Aspek Edukasi: Pasien dan 1 bulan Hubungan pasien
psikososial, Tetap menjalin keluarga dengan keluarga tetap
keluarga, hubungan baik pasien terjalin baik dan
dan dengan anggota harmonis.
lingkungan keluarga terutama
pasien istri dan kedua Istri dan kedua cucu
cucunya pasien terdeteksi apakah
Istri pasien dapat terus sudah tertular penyakit
mengingatkan pasien TBC paru
untuk minum obat
(pengawas minum
obat)
Istri dan kedua cucu
pasien memeriksakan
diri sedini mungkin
sebagai screening
penularan TBC paru