STATUS PASIEN

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 13 September 2017 Diisi oleh: dr. Titus Rheinhardo L

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun
Alamat : Kp. Rawa No.1 RT 005/05, Grogol Selatan, Kebayoran Lama, Jaksel
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah

DATA PELAYANAN
Anamnesis (Dilakukan secara Autoanamnesis)

A. Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri dan kanan

B. Keluhan Tambahan : Kaku pada tungkai bawah dan terdengar derik tulang

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 1 bulan yang lalu.
Awalnya pasien hanya merasakan nyeri ringan yang hilang timbul terutama saat sedang
menaiki anak tangga di rumahnya, namun lama kelamaan nyeri bertambah parah dan
semakin sering. 1 minggu yang lalu pasien mengatakan lutut kanannya juga ikut
 merasakan nyeri dan semakin parah seperti tertusuk benda tajam. 2 hari yang lalu
pasien mengatakan timbul bengkak pada kedua lututnya. Rasa nyeri timbul terutama saat
berjalan atau sujud, namun sedikit berkurang saat istirahat/duduk. Pasien juga
mengatakan saat bangun tidur kedua tungkai bawahnya terasa kaku dan sering terdengar
derik tulang saat tungkainya digerakkan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Kecelakaan/Trauma : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat TBC : Disangkal
Riwayat Hepatitis : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Penyakit lainnya : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Pribadi :

Pasien jarang berolah raga (jalan santai 15-30mnt; 1x/bulan)
Pasien tidak merokok
Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Tinggi Badan : 153Cm
Berat Badan : 68 Kg
IMT : 29.04 Kg/m
Status Gizi : Overweight
Tanda-tanda vital :
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Frekuensi Nadi : 96x/mnt
o Frekuensi Pernapasan : 20x/mnt
o Suhu : 36,7C
B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam distribusi merata
Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+
Telinga : Bentuk normal, bengkak -/-, liang telinga lapang/lapang,
serumen -/-, nyeri -/-
Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), cavum nasi lapang/lapang,
konka hiperemis, krepitasi (-)
Tenggorokan : Mukosa faring merah muda, uvula ditengah, arcus faring simetris
tonsil T1-T1 hiperemis, ulkus (-), membrane (-)
Gigi dan Mulut : Sianosis (-), bentuk lidah normal ditengah, karies gigi (-)
Leher : Trakea letak ditengah, pembesaran kel. tiroid (-), KGB tidak
teraba
Paru-paru
o Inspeksi : Bentuk dada normal (diameter AP<LL), gerakan simetris, retraksi
-/-, deformitas (-)
o Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan
o Perkusi : Sonor/sonor
o Auskultasi : BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung S1>S2 (katup mitral dan tricuspid)
Bunyi jantung S2>S1 (katup aorta dan pulmonal)
Abdomen
o Inspeksi : Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), massa
(-), striae (+), sikatrik (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) 4x/mnt
o Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan limpa tidak teraba
membesar, nyeri tekan-lepas seluruh region abdomen (-)
o Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
o Atas : Deformitas (-), edema (-), jejas (-), akral hangat, CRT <2/<2,
nyeri tekan -/-
o Bawah : Deformitas (-), edema (+) pada region genue sinistra, jejas (-)
akral hangat, CRT <2/<2, nyeri tekan +/+, ROM terbatas
pada gerakan fleksi dan ekstensi tungkai bawah kiri
o Spine : Normal
Integumen : Normal
Hasil Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
Asam Urat : 5mg/dl
GDS : 174 mg/dl
Cholesterol : 155 mg/dl

Assesment
A. Diagnosis Kerja : Osteoarthritis genue dextra et sinistra
B. Diagnosis Banding : Gout/Pseudogout Arthritis
C. Status Gizi : Overweight (BMI 29,04)
D. Penatalaksanaan :
o Non Farmakoterapi
- Anjuran untuk menurunkan berat badan
- Diet rendah kalori
- Minum air putih yg cukup
- Kompres hangat dan dingin
- Olah raga ringan secara teratur 3-4x/minggu durasi 30mnt (berenang dan
sepeda)
- Anjuran untuk terapi akupuntur bila gejala tidak membaik
- Minum air putih

o Farmakoterapi
- Natrium diklofenak 2x50mg
- Ranitidine 2x150mg
-