Nama KK &

No. No. Sensus P/ L Umur Agama Pendidikan

Angota Keluarga
1 1 Karyono L 40 Islam Tamat SD
Kuriyah P 39 Islam Tamat SD
Eko Murdiyanto L 21 Islam Tamat SMA
Syahputra L 4 Islam Pra Sekolah
2 2 Ngateman L 27 Islam Tamat SD
Suginah P 30 Islam Tamat SD
Raka Enggal Aldiyanto L 3 Islam Belum Sekolah
3 3 Suparli L 59 Islam Tamat SD
Suripah P 52 Islam Tamat SD
Qolifah Murdani P 21 Islam Tamat SMA
4 4 Yadiman L 41 Islam Tidak tamat SD
Sujiyant P 41 Islam Tamat SMA
David Rangga P L 16 Islam Masih SMA
Marsanda Elsa D P 13 Islam Masih SMP
5 5 Yulianto L 39 Islam Tamat SMA
Gesang Sulistjani P 44 Islam Tamat SMA
Mohamad Sigit Wahyu R L 12 Islam Masih SD
Teguh Saputro Dwi U L 9 Islam Masih SD
6 6 Supaat L 61 Islam Tidak tamat SD
Suwardini P 56 Islam Tidak tamat SD
Muhammad Solichan L 22 Islam Mahasiswa
7 7 Supriyadi L 31 Islam Tamat PT
Lestari Setyorini P 30 Islam Tamat PT
Vidya Nurika Amalia P 7 Islam Masih SD
Falakh L 5 bln Islam Belum Sekolah
8 9 Mukarom L 41 Islam Tamat SMA
Sri Utami P 45 Islam Tamat SMA
Zakki Abdul Basyir L 8 Islam Masih SD
Muhammad Rayyan Nur L 3 Islam Belum Sekolah
9 10 Sulkani L 36 Islam Tamat SMA
Mutmainah P 42 Islam Tamat SMA
Andi Syukur M.U L 13 Islam Masih SD
Azzam Mukhyidin L 6 Islam Belum Sekolah
10 11 Edi Pranowo L 38 Islam Tamat SMP
Ngatminingsih P 37 Islam Tamat SMP
Tarisa Eni Amiroh P 13 Islam Masih SMP
Agma Fakhri P L 3 Islam Belum Sekolah
11 12 Mustofa P 57 Islam Tamat SMP
Windarsih L 47 Islam Tidak tamat SD
12 13 Yarwi P 53 Islam Tidak tamat SD
Ngarni L 51 Islam Tidak tamat SD
13 Nastain P 30 Islam Tamat SMP
Laela L 25 Islam Tamat SMA
14 14 Tujimin L 28 Islam Tamat SMp
Etk Zumafiroh P 29 Islam Tamant SMA
Sayyidina K.I P 4 Islam Belum Sekolah
15 15 Muhammad Kozima L 47 Islam Tamat SMA
Tri Sukartningsih P 41 Islam Tamat PT
Kian Imani S.P P 9 Islam Masih SD
Rona Amaly S.P P 7 Islam Masih SD
16 16 Slamet Kusyono L 44 Islam Tamat SD
Nur Hidayah P 40 Islam Tamat SMA
Yogi Finanda L 12 Islam Masih SD
Rafael Rizki Ananda L 3 Islam Belum Sekolah
17 17 Eko Darmawan S L 43 Islam Tamat PT
Nur Mufidah P 41 Islam Tamat PT
Asnal Milah P 17 Islam Masih SMA
Akhmad Khofif A.F L 11 Islam Masih SD
Syarifah N.M P 7 Islam Masih SD
18 18 Pudjo Saputro L 39 Islam Tamat SMA
Yuyun Sutaji P 37 Islam Tamat SMA
19 19 Sukari L 47 Islam Tamat SMA
Yuliant P 42 Islam Tamat SMP
Tania Dewi Apriyant P 15 Islam Masih SMP
20 20 Juliarsih P 58 Islam Tamat SD
21 21 Sudarsono L 35 Islam Tamat SMA
Murant P 33 Islam Tamat SMA
Angger Sabda D. D L 6 Islam Belum Sekolah
Cakra L 5 bln Islam Belum Sekolah
Catra L 5 bln Islam Belum Sekolah
22 22 Sugiyarto L 44 Islam Tamat SMA
Ambarsari P 37 Islam Tamat SMA
Lucky Rangga S. L 13 Islam Masih SMP
Mohammad Daffa A. L 7 Islam Masih SD
23 23 Suyono L 71 Islam Tamat SD
Rumini P 61 Islam Tamat SD
24 24 Subaktyono L 28 Islam Tamat SMA
Dwi Susant P 23 Islam Tamat SMA
Satria Pratama S. L 5 Islam Belum Sekolah
25 26 Wahyudi L 41 Islam Tamat SMA
Setyowat P 34 Islam Tamat SD
Eviana Puspita R. P 14 Islam Masih SMP
Riska Zidna M. P 21 bln Islam Belum Sekolah
Salamah P 73 Islam Tidak tamat SD
26 27 Suyono L 42 Islam Tamat SMA
Sulasi P 40 Islam Tamat SMA
 Abdul Rozaq R.L. L 14 Islam Masih SMP
Muhammad Lutfi B. L 9 Islam Masih SD
27 28 Heru Nugroho L 31 Islam Tamat SMA
Supart P 30 Islam Tamat SMA
Tegar Bayu B.N. L 4 Islam Belum Sekolah
28 29 Iwan Krismiyanto L 36 Islam Tamt SMA
Yani Indah T. P 33 Islam Tamat SMP
Dita Rahellya U. P 12 Islam Masih SD
Naura P 1 bln Islam Belum Sekolah
29 30 Sumadi L 35 Islam Tamat PT
Sudaryat P 35 Islam Tamat SMA
Akhdan Zarif G. L 5 Islam Belum Sekolah
30 31 Sutrisno L 68 Islam Tamat SD
Sulikah P 53 Islam Tamat SD
Budiyono L 37 Islam Tamat SMA
31 32 Budi Permana M.N. L 43 Islam Tamat PT
Ika Tiara Sant P 42 Islam Tamat PT
Almira R.F. P 6 Islam Belum Sekolah
Muhammid Faris A. L 3 Islam Belum Sekolah
32 34 Ramelan L 54 Islam Tamat SD
Aprilia N.S. P 23 Islam Masih PT
Ikhsan Dzaki Kurniawan L 12 Islam Masih SD
33 37 Jumarwan L 37 Islam Tamat SMA
Muawanah P 36 Islam Tamat SMP
Nita Oktavia P 11 Islam Masih SD
Muhammad Adi Rizky L 2 Islam Belum Sekolah
34 38 Pasiman L 71 Islam Tamat SD
Jaminah P 64 Islam Tamat SD
35 39 Prasetya Nugraha L 53 Islam Tamat PT
Rubihart P 39 Islam Tamat SMP
Matrix Fendi Ahmad L 21 Islam Masih PT
Kevin Muliawan L 18 Islam Masih SMA
36 40 Sujariyono L 49 Islam Tamat SD
Rubiah P 47 Islam Tamat SMP
Sumedi Ariyanto L 24 Islam Tamat PT
37 41 Sunarto L 41 Islam Tamat SMP
Tini Suryani M. P 38 Islam Tamat SD
Angga Adetya L 16 Islam Masih SMP
Budi Setyawan L 15 Islam Masih SMP
38 42 Basori L 30 Islam Tamat SMA
Saparni P 30 Islam Tamat SMA
Melat Arum Kusumawat P 8 Islam Masih SD
39 43 Marsono L 51 Islam Tamat SD
Sudiarsih P 49 Islam Tamat SD
Sumartni P 18 Islam Masih SMA
40 44 Sulistono L 26 Islam Tamat SMA
Subarmihan P 23 Islam Tamat SMP
Earlita Arsyfa Salsabila P 1 Islam Belum Sekolah
41 45 Jumardi L 49 Islam Tamat SMA
Pariyem P 47 Islam Tamat SD
Nur Setyadian M P 24 Islam Tamat SMA
Evi Fidya P P 19 Islam Tamat SMA
Nufrida Anggraeni P 14 Islam Masih SMP
42 46 Mintoro L 47 Islam Tamat SMA
Surip Ngateman P 44 Islam Tamat SMA
Nita Erfina Nur A P 25 Islam Tamat PT
Nanu Bayu D L 19 Islam Tamat SMA
Muhammad Kukuh K L 4 Islam Belum Sekolah
43 47 Donny Budi H L 39 Islam Tamat PT
Siama Syaukiyah P 36 Islam Tamat PT
Muhammad Hafidz L 12 Islam Masih SD
Salma Azizah P 10 Islam Masih SD
Najla Mahira M P 2 Islam Belum Sekolah
44 48 Sumirah P 56 Islam Tamat SD
45 49 Royan Arifin L 43 Islam Tamat SMA
Mudiyant P 32 Islam Tamat SMP
Ahmad Hafid Alfian L 11 Islam Masih SD
Zuhanida Kaila R. P 2 Islam Belum Sekolah
46 50 Suwarno L 37 Islam Tamat SMP
Rumini P 33 Islam Tamat SMP
Eyana Amara D. L 13 Islam Masih SD
Zaidan Azzaley A. P 4 Islam Belum Sekolah
47 51 Suparlan P 84 Islam Tamat SD
Painem L 68 Islam Tamat SD
48 53 Nasrun L 51 Islam Tamat SMP
Karni P 51 Islam Tamat SD
Widi Yantoro L 28 Islam Tamat SMA
49 54 Adi Setawan L 26 Islam Tamat SMA
Sit Mufidah P 26 Islam Tamat PT
Safeya Azzahra Q. S. P 20 bln Islam Belum Sekolah
Safira P 1 bln Islam Belum Sekolah
50 55 Juariyadin L 41 Islam Tamat SMA
Tri Istant P 33 Islam Tamat PT
Prada Abdi Pangestu L 7 Islam Belum Sekolah
Suriah P 66 Islam Tidak tamat SD
51 56 Slamet L 36 Islam Tamat PT
Dewi Sri Untari P 33 Islam Tamat SMA
Kieishia Kiana S. P 6 Islam Belum Sekolah
52 57 Sukamat L 63 Islam Tidak tamat SD
Tumiyat P 58 Islam Tidak tamat SD
 Tatang Budi Utomo L 20 Islam Tamat SMA
53 58 Taat Ernawanto L 33 Islam Tamat SMA
Endah Novita Sari P 29 Islam Tamat PT
Asya Hika Maru P 4 Islam Belum Sekolah
54 59 Bekt Iskandar L 37 Islam Tamat PT
Piping Hapsari P 33 Islam Tamat PT
Zara Nadia A. P 3 Islam Belum Sekolah
55 60 Supardi L 68 Islam Tamat SD
Sunart P 63 Islam Tamat SD
56 61 Bibit Hariyono L 34 Islam Tamat SMA
Pariasih P 33 Islam Tamat SMA
Ilham Desta A. L 10 Islam Masih SD
Yudha Putra P. L 4 Islam Belum Sekolah
57 62 Djiun L 56 Kristen Tamat SD
Suharmi P 50 Kristen Tamat SMP
58 63 Andi Prasetyo L 31 Kristen Tamat SMA
Diana Wiyana P 23 Kristen Tamat SMP
59 64 Agus Priyono L 33 Kristen Tamat SMA
Bosiana Esthi Utami P 27 Kristen Tamat PT
60 65 Cahyo Lukito L 38 Kristen Tamat SMA
Nita Hariyani P 33 Kristen Tamat SMA
Yonathan Crisya G.L. L 8 Kristen Masih SD
61 66 Sulastri P 61 Kristen Tidak tamat SD
62 68 Sri Muryani P 52 Islam Tamat PT
Yogi Oktavian M.P. L 29 Islam Tamat PT
Sept Ayu K.M.P. P 22 Islam Tamat PT
63 69 Sutyo L 38 Islam Tamat SMA
Rosi Hidayat P 39 Islam Tamat SMA
Dhea Ayu O. P 13 Islam Masih SD
Dinda Putri S. P 6 Islam Belum Sekolah
64 70 Rimono L 29 Islam Tamat SD
Rusyat P 27 Islam Tidak tamat SD
Melisa Eka P.A. P 9 Islam Masih SD
65 71 Sudarno L 53 Islam Tidak tamat SD
Nurkhasanah P 29 Islam Tamat PT
Achmad Muhisam L 21 Islam Tamat SMA
66 73 Machfud L 47 Islam Tamat SMP
Hannawat P 47 Islam Tamat SMP
Risma Vildha Syah P 13 Islam Masih SMP
Alif Alam Syah L 7 Islam Masih SD
67 72 Widodo L 36 Islam Tamat SD
Sunari P 35 Islam Tamat SMP
Muhammad Farhan R.S.T L 4 Islam Belum Sekolah
68 73 Dodi Indharto L 33 Islam Tamat SMA
Lela Sumaryat P 30 Islam Tamat SMA
69 Alif L 29 Islam Tamat SMA
Mujiyat P 28 Islam Tamat PT
Nabila P 19 bln Islam Belum Sekolah
70 Suwarno L 42 Islam Tamat PT
Sri Wahyuni P 42 Islam Tamat SMA
Dimas L 19 Islam Masih SMA
Iqbal L 9 Islam Masih SD
71 Edy Susila L 27 Islam Tamat SD
Erna L 24 Islam Tamat SMA
72 Kusriyanto L 50 Kristen Tamat PT
Hest P 50 Kristen Tamat PT
Tiara P 17 Kristen Masih SMA
Nanda P 14 Kristen Masih SMP
Sarni P 86 Kristen Tamat SD
 Anggota Pindah Anggota baru
Pekerjaan
Ya Tidak Jumlah Ya Tidak Jumlah
Wiraswasta v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas v 0 v 0
Tidak Bekerja
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Tidak Bekerja
Belum Bekerja
Pegawai v 0 v 0
PNS
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
PNS v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas v v
IRT
Karyawan Swasta v v
Karyawan Swasta
Pegawai Swasta v 0 v 0
Pegawai Swasta
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
PNS v 0 v 0
Pegawai Swasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pensiunan v 0 v 0
IRT
Pekerja Lepas v 0 v 0
Tidak Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pegawai Swasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
PNS
Wiraswasta v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Petani v 0 v 0
Petani
PNS v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pegawai Swasta v 0 v 0
IRT
Pegawai Swasta
Wiraswasta v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Tidak Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Wiraswasta v 1 v 0
IRT
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Wiraswasta v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Tidak Bekerja v 0 v 0
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Tidak Bekerja v 0 v 0
Tidak Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
PNS
PNS v 0 v 0
Pegawai Swasta
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
TNI v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
PNS v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Petani v 0 v 0
Petani
PNS v 0 v 0

Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pegawai Swasta
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pegawai Swasta
Belum Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja v 0 v 0
PNS
Pegawai Swasta
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Wiraswasta v 0 v 0
Wiraswasta
Pekerja Lepas
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Wiraswasta v 0 v 0
Wiraswasta
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
Pekerja Lepas
PNS v 0 v 0
Guru
Belum Bekerja
PNS v 0 v 0
IRT
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Pekerja Lepas v 0 v 0
IRT
Wiraswasta v 0 v 0
Bidan
Belum Bekerja
Belum Bekerja
Tidak Bekerja
 Kesa
No. No. Sensus Nama KK
Nama Penderita

1 31 Sutrisno Sutrisno
2 5 Yulianto Gesang Sulistyani
3 15 Muh. Kozima Kian Imani
4 Rona Amaly
5 40 Sujaryono Sumedi A.
6 23 Suyono Rumini
7 4 Yadiman Marsanda
8 28 Heru Nugroho Bintang
9 27 Suyono Luthfi
10 1 Karyono Syahputra
11 17 Eko Darmawan Susilo Eko Darmawan Susilo
12 Khofif
13 6 Supaat Suwardini
14 21 Sudarsono Cakra
15 Catra
16 2 Ngateman Raka
17 51 Suparlan Suparlan
18 Painem
19 62 Djiun Suharni
20 61 Bibit Hariyono Ilham Desta
21 48 Sumirah Sumirah
22 57 Sukamat Tumiyat
23 58 Taat Ernawanto Asya
24 73 Dodi Indharto Dodi Indharto
25 47 Donny Budi H Donny Budi H
26 29 Iwan Krismiyanto Naura Surya D. W.
27 46 Mintoro Nita
28 Kukuh
 Kesakitan
Pengobatan
Keluhan/ Penyakit Tidak Keluarga/ Dukun/ Praktik Jaminan
PKM/ RS
Berobat Kader Sinche Medis Kesehatan
Sakit saat BAK (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Gejala typus (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Asam urat dan gula darah (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) (-) 0 (-)
Flu (-) (-) (-) (-) 0 (-)
Asam urat (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek, panas (-) (-) (-) 0 (-) (-)
batuk, pilek, panas 0 (-) (-) (-) (-) (-)
Stroke (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Gula Darah (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Asam urat (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Asam urat (-) (-) 0 (-) (-) (-)
Nyeri sendi (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk, pilek (-) (-) (-) (-) 0 (-)
Magh, Typus (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Neuronits (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Flu (-) (-) (-) 0 (-) (-)
Batuk (-) (-) (-) 0 (-) (-)
 Kematian Lingkungan

Nama Anggota
Umur Pengobatan Penyebab Laik Sehat Tidak Laik Sehat

(-) (-) (-) (-) 0 (-)

(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
(-) (-) (-) (-) 0 (-)
 IBU HAMIL

No. No. Sensus NAMA IBU NAMA SUAMI G PA UMUR IBU

1 14 Laela Iwan K G1P0A0 25
55
2 Tri Istant Juariyadi G3P1A0 34
3 56 Dewi Sri Untari Slamet G2P1A0 33
4 71 Erna Edi G1P0A0 24
HAMIL
UK KUNJUNGAN Fak. Risiko Risiko Tinggi Status Imunisasi
UK
K1 ANC Y/T Y/T TT1 TT2 TT3
12 4 mgg 1 T T

38 Y Y
28 1 / bulan T T
2 4 mgg 1 Y Y 0
tus Imunisasi PMT Tabulin P4K
Tablet FE
TT4 TT5 Y/T Y/T Y/T
0 30 T Y

0 30 T Y
0 30 T Y
T Y
No. No. Sensus Nama Nama KK Usia Bayi

1 7 Lestari Setyorini Supriyadi 5 bln

2 21 Murant Sudarsono 5 bln
3 29 Yani Indah T. Iwan Krismiyanto 1 bln 10 hari
4 54 Sit Mufidah Adi Setawan 1 bln
 Tmpat Mendapat Tablet
Eksklusif
Periksa PMT Fe
5 bln Bidan Iya Tidak
5 bln Bidan Iya Iya
1 bln 10 hari Bidan Iya Tidak
1 bln Bidan Iya Tidak
 IBU BERSALIN

No No. Sensus Nama Ibu Usia Nama Suami

1 54 Siti Mufidah 26 Adi Setiawan

2 21 Muranti 33 Sudarsono
3 Hasiana 27 Agus
4 Yani 33 Iwan K
IBU BERSALIN

TANGGAL Nama Bayi Keguguran

JK Penolong Tempat Bersalin
BERSALIN Y/T
Safira P Bidan BPM T
6/28/2016 Cakra L Dokter RS T
16-Jun-16 Kinanti P Dokter rumah sakit Y
2-Oct-16 Naura P Dokter rumah sakit Y
 Periksa Kesehatan Bayi
Y/T
Y
Y
Y
Y
No Nama Ibu Umur Nifas hari ke PPV

1 Sit Mufidah 26 39 kecoklatan

2 Yani Indah T. 33 40 tidak ada
 TFU NUTRISI Masalah Laktasi
Tempat Periksa
Makan Minum Y/T
tidak teraba teratur 3 L T Bidan
tidak teraba teratur 1,5 L T Bidan
 Vit. A Tablet Fe
Kunjungan Nifas KB/Tidak
Y/T Y/T
1x T Y KB
Y T KB
 NEONA

No No. Sensus NAMA UMUR KUNJUNGAN KE-

 NEONATAL
BERAT BADAN BB IMUNISASI
RIWAYAT KELAHIRAN
LAHIR SEKARANG BCG Hepatitis B
 LEPAS PERAWATAN MAKANAN
TALI PUSAT TALI PUSAT POKOK
 BB
NO No. Sensus NAMA UMUR
SEKARANG
1 Kinanti 9 7700 gr
2 21 Cakra 4 6100 gr
3 21 Catra 4 6300 gr
4 7 Falakh 5 6900 gr
5 54 Safira 1 4400 gr
6 29 Naura Surya D 1.5 4200 gr
 BAYI
BB KUNJUNGAN PEMERIKSAAN TUMBANG
LILA LK PB
LAHIR POS0NDU TEMPAT
3300 gr 11,5 43 68 Tiap bulan Puskesmas
2700 gr 10,7 40 54 Tiap bulan Puskesmas
2600 gr 10,5 40 53 Tiap bulan Puskesmas
2800 gr 11 41 54.5 Tiap bulan Puskesmas
3100 gr 36 49 Tiap bulan Puskesmas
3300 gr 37 49 Tiap bulan Bidan
MERIKSAAN TUMBANG KIA MAKANAN IMUNISASI
FREK. KMS BAYI LENGKAP BELUM
1 / bulan 0 ASI+ Makanan Tambahan 0
1 / bulan 0 ASI+Susu Formula 0
1 / bulan 0 ASI+Susu Formula 0
1 / bulan 0 ASI saja 0
1 / bulan 0 ASI saja 0
1 / bulan 0 ASI saja 0
 PERKEMBANGAN KEADAAN SAAT INI RIWA0T
SESUAI TIDAK SEHAT SAKIT (APA)KESEHATAN
0 0 Demam, muntah, Diare
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 JUMLAH BALITA ASI
NO No. Sensus
NAMA KK NAMA BALITA UMUR BB/TB
DI KELUARGA Y/T
1 Edi Pran 1 Agma 3 12,5/89 T
2 Mukarom 1 Muhamad Rayyan 3 12,1/87 T
3 Ngateman 1 Raka 3.5 12,0/83 T
4 Karyono 1 Syahputra 4 15,9/106 Y
5 Bibit 1 Yudha Putra 4 17,5/108 T
6 Taat 1 Asya 4th 6 bln 13,9/97 T
7 Royan 1 Elviyan 2 13,5/80 Y
8 Suwarno 1 Zaedan 4 16/110 T
9 Doni Budi 1 Najia 1th 6 bln 11,2/73 Y
10 Jumarwan 1 Riski 2 15/100 Y
11 Wahyudi 1 Iska 21 bln 12,0/73 Y
12 Budi Per 1 Fariz 3 13/90 T
13 Heru Nug 1 Bintang 4 17/110 T
14 Tujimin 1 Sayyidina Keyfaro 4 19/110 T
15 Slamet K 1 Rafael 3 14/93 T
16 Bekti 1 Zara Nadia 3 12,5/90 T
17 Widodo 1 Muhammad Farhan 4 20/110 T
 BALITA
CEK STATUS GIZI TANDA POLA MAKAN
BAIK KURANG BURUK KURANG GIZI T/TT
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
V T
 JENIS KEBIASAAN RIWAYAT
PERKEMBANGAN
MAKANAN JAJAN KESEHATAN
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai ISPA
nasi,sayur sering sesuai
nasi,sayur kadang-kadang sesuai
nasi,sayur.lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai ISPA
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati sering sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati sering sesuai
nasi,sayur jarang sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai
sayur jarang sesuai
nasi,sayur jarang sesuai
sayur jarang sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati kadang-kadang sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati sering sesuai
nasi,sayur,lauk hewani,lauk nabati jarang sesuai
nasi.sayur,lauk hewani,lauk nabati jarang sesuai
 PRA SEKO

NO No. Sensus Nama KK Nama Anak Umur Anak

1 21 Sudarsono Angger Sabda D. D 5
2 24 Subaktyono Satria Pratama S. 5
3 30 Sumadi Akhdan Zarif G. 6
4 56 Slamet Kieishia Kiana S. 6
5 69 Sutyo Dinda Putri S. 6
PRA SEKOLAH
Kebiasaan
Pola Makan Macam Jajan Mandi/ hari
Jajan
teratur sering ciki, gorengan,biskuit 3x/hari
teratur sering ciki, gorengan,biskuit 3x/hari
teratur sering ciki, gorengan,biskuit 3x/hari
teratur sering ciki, gorengan,biskuit 3x/hari
teratur sering ciki, gorengan,biskuit 3x/hari
 Riwayat Kesehatan
Gosok Gigi/ hari
3 Bulan Terakhir
2x/hari sehat
2x/hari sehat
2x/hari sehat
2x/hari sehat
2x/hari sehat
 Usia Sekolah

No No. Sensus Nama KK Nama Anak Umur

1 5 Yulianto Teguh Saputro Dwi U 9
2 7 Supriyadi Vidya Nurika Amalia 7
3 9 Mukarom Zakki Abdul Basyir 8
4 10 Sulkani Azzam Mukhyidin 6
5 15 Muhammad Kozima Kian Imani S.P 9
6 Rona Amaly S.P 7
7 17 Eko Darmawan S Syarifah N.M 7
8 22 Sugiyarto Mohammad Daffa A. 7
9 27 Suyono Muhammad Lutfi B. 9
10 32 Budi Permana M.N. Almira R.F. 6
11 42 Basori Melat Arum Kusumawat 8
12 47 Donny Budi H Salma Azizah 10
13 50 suwarno iqbal 9
14 55 Juariyadin Prada Abdi Pangestu 7
15 61 Bibit Hariyono Ilham Desta A. 10
16 65 Cahyo Lukito Yonathan Crisya G.L. 8
17 70 Rimono Melisa Eka P.A. 9
18 73 Machfud Alif Alam Syah 7
a Sekolah
Imunisasi TT Putus Sekolah RIWAYAT
Y/T Y/T KESEHATAN
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
T T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T bapipa
T T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
Y T sehat
No No. Sensus Nama KK Nama Remaja Usia JK
1 Edi Pranowo Tarisa Emy 14 P
2 Mahfud Risma Vildasah 13 P
3 Supardi Danik 21 P
4 Karyono Eko Murdiyanto 21 L
5 Eko Asnal Mila 16 P
6 Nasrun Widiyantoro 27 L
7 Suwarno Dimas 19 L
8 Sudarno Achmad 21 L
9 Iwan K Dita Rahelya 12 P
10 Jumarwan Mita Oktavia 11 P
11 Wahyudi Eviana 14 P
12 Yulianto Muh Sigit 12 L
13 Sukari Tania 16 P
14 Yadiman David Rangga 16 L
15 Yadiman Marshanda 13 P
16 Sujaryono Sumedi 24 L
17 Sunarso Angga Aditya 16 L
18 Sunarso Budi Setiawan 15 L
19 Suyono Abdul Rozaq 14 L
20 Ramelan Aprilia 23 P
21 Prasetya Matrix Fendi 21 L
22 Prasetya Kevin Muliawan 17 L
23 Marsono Sumartini 17 P
24 Sutiyo Dhea Ayu 13 P
25 Sukamat Tatang Busi U 20 L
26 Sri Muryani Septi Ayu K 22 P
27 Mintoro Nanu Bayu 19 L
 REMAJA
Keluhan Pengetahuan Kespro
Menarche Tablet Fe
Menstruasi Usia Fungsi Narkoba PMS Alkon
12 nyeri baik baik baik cukup kurang
13 tidak ada baik baik baik cukup kurang
13 tidak ada baik baik baik cukup cukup
baik baik baik cukup cukup
13 tidak ada baik baik baik baik baik
baik baik baik baik baik
baik baik baik cukup cukup
baik baik baik baik baik
12 tidak ada cukup cukup cukup cukup cukup
kurang kurang kurang kurang kurang
13 nyeri cukup cukup cukup cukup cukup
cukup cukup cukup cukup cukup
12 nyeri cukup baik baik cukup kurang
baik baik baik cukup cukup
12 nyeri cukup cukup cukup kurang kurang
baik baik baik baik baik
cukup cukup cukup cukup cukup
cukup cukup cukup cukup cukup
cukup cukup cukup cukup cukup
12 nyeri baik baik baik baik baik
baik baik baik baik baik
baik baik baik cukup cukup
12 nyeri baik baik baik cukup cukup
13 nyeri cukup cukup cukup kurang kurang
baik baik baik cukup cukup
13 tidak ada baik baik baik baik baik
baik baik baik cukup cukup
ro Peran Keterbukaan
Narkoba/Napsa
Merokok BB TB LILA
Pengertian Sex Serta Masalah
cukup tidak tidak aktif terbuka 50 159 23
cukup tidak tidak aktif terbuka 50 156 22
cukup tidak tidak aktif terbuka 49 155 22
cukup tidak tidak aktif terbuka 62 165
baik tidak tidak aktif terbuka 45 155 21
baik tidak iya aktif terbuka 60 168
cukup tidak tidak aktif terbuka 65 168
baik tidak tidak aktif terbuka 63 170
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 43 153 20
kurang tidak tidak kurang aktterbuka 46 155 19
cukup tidak tidak aktif terbuka 47 160 20
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 50 165
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 46 157 20.5
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 53 160
kurang tidak tidak kurang aktterbuka 42 155 19
baik tidak iya aktif terbuka 65 170
cukup tidak tidak aktif terbuka 62 162
cukup tidak tidak aktif terbuka 62 160
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 65 165
baik tidak tidak kurang aktterbuka 42 159 18
baik tidak tidak aktif terbuka 63 170
cukup tidak tidak aktif terbuka 60 165
cukup tidak tidak aktif terbuka 45 156 19
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 32 156 17
baik tidak tidak aktif terbuka 63 168
baik tidak tidak kurang aktterbuka 50 158 22
cukup tidak tidak kurang aktterbuka 58 168
 WANITA MENOPAUSE DAN

Keluhan Gejala Fisik

No. No. Sensus Nama
Nyeri Sendi Pandangan Kabur Panas
1 3 Suripah Ya
2 6 Suwardini Ya
3 20 Juliarsih Ya
5 23 Rumini Ya
6 55 Tumiyati Ya
7 57 Suriah Ya
8 51 Painem Ya
9 48 Sumirah
10 31 Sulikah Ya
11 38 Jaminah Ya
12 66 Sulastri Ya
13 26 Salamah Ya
14 60 Sunarti Ya
15 72 Sarni Ya
WANITA MENOPAUSE DAN PRE MENOPAUSE

han Gejala Fisik Pandangan terhadap seks

keluhan 3 bulan terakhir
Kekuatan Otot Lain-lain menolak melaksanakan
Ya Ya
Ya Ya
Ya
Ya Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya Kedinginan Ya
Ya Ya
Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya
 kebiasaan makan
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
Teratur
 PASKA REPRODUKSI
ANDROPAUSE
PENURUNAN DAYA SEKSUAL
NO NAMA
Ada Tidak Ada
1 Suyono 0 (-)
2 Salamah 0 (-)
3 Sutrisno 0 (-)
4 Yarwi 0 (-)
5 Suparli 0 (-)
6 Suparlan 0 (-)
A REPRODUKSI
NDROPAUSE

KELUHAN SAKIT 3 BULAN TERAKHIR KEBIASAAN MAKAN

(-) Teratur
(-) Teratur
Sakit ketika BAK Teratur
(-) Teratur
(-) Teratur
Stroke Teratur
 Jenis KB
No Nama Suami Nama Isteri KB
Kondom Susuk MOP
1 Mahfud Hanawati 0
2 Alif Musi0ti
3 Edi Pranowo Ngatminingsih 0
4 Supriadi Lestari Setio rini 0
5 Eko Darmawan Nur Muhfidah
6 Ngateman Suginah 0
7 Mukarom Sri Utami
8 Sudarsono Muranti 0
9 Rimono Rosi
10 Agus Priyono Bosiana Esthi Utami 0
11 Bibit Hariyono Pariasih 0
12 Mustofah Windarsih
13 Karyono Kariah
14 Muh. Kozima Sri Sukarningsih 0
15 Wahyudi Wati 0
16 Sunarso Tini Suryani 0
17 Jumarwan Muawanah 0
18 Sukari Julianti 0
19 yulianto Gesang Sulistiani
20 Yadiman Sujianti 0
21 Heri Nugroho Suparti 0
22 Sujaryono Rubiah
23 Sulkni Mutmainah 0
24 Budi Permana Ika
25 Suyono Sulasi 0
26 Cahyo Lukito Nita Hariani 0
27 Nasrun Karni
28 Royan A Widiyanti 0
29 Ta'at Endah
30 Suwarno Sri Wahyuni 0
31 Doni Budi Syiama Sauqiyah
32 Dodik Laela
33 Tujimin Etik Zumafiroh
34 Slamet K Dewi Sri Untari 0
35 Subaktiono Dwi Susant 0
36 Bekti Piping Hapsari 0
37 Widodo Sunari
 Keluarga Berencana ( PUS Umur wanita

Jenis KB lama KB
Pil Suntikan MOW IUD Lain-lain <1 tahun 1 - 3 tahun 3 - 5 tahun
0

0
0 0

0 0

0 0

0
0 0

0
0 0
0 0
0 0
0 0

Steril
0 0

0
0
0
0 0
0 0
0

0 0
Berencana ( PUS Umur wanita 15-49th )

B Tempat Mendapat KB
> 5 tahun PosyanduPolindes BPM Apotik PKM Dokter Praktik RB / RS
0 0

0 0
0

0
0

0 0
0

0
0

0 0
0

0 0

0 0
0
0
0
0
0 0

0
 Alasan Tdk KB Keluhan KB
Pengetahuan ttg manfaat KB Peran Keluarga
Baik Kurang mendukung Tidak mendukung
0 0
Takut gagal 0 0
0 0
0 0
boleh KB Suami 0 0
0 0
Suami jarang pulang 0 0
0 0
Ingin hamil lagi
0 0
0 0
Punya cara lain 0 0
boleh suami 0 0
Haid lama 0 0
BB naik 0 0
0 0 0
0 0
0 0
Takut KB 0 0
0 0
0 0
Ingin menambah anak 0 0
0 0
ingin KB 0
0 0
0 0
Tidak perlu 0 0
0 0
0 0
0 0
Takut KB 0 0
Ingin program hamil 0 0
0 0
Takut KB 0 0
Tidak perlu 0 0
0 0
Takut KB 0 0
Penget ttg Pap smear pemeriksaan pap smear
Baik Kurang sudah belum
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0