Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Premedikasi sebenarnya bukan istilah yang tepat. Ini bukan tindakan yang
dilakuakn sebelum pemberian obat tertentu. Yang dimaksud premedikasi adalah
pemberian obat atau obat-obat sebelum anestesia, untuk mendapatkan kondisi
yang diharapkan oleh anestesiologis. Jadi, istilah yang tepat sebenarnya adalah
medikasi pra-anestesia.1
Bergantung kepada tujuan dan sifat obatnya, premedikasi dapat diberikan
malam sebelum operasi atau beberapa jam sebelum anestesia. Obat-obat yang
diberikan oleh dokter lain dan tidak terkait dengan prosedur anestesia bukanlah
premedikasi. Contohnya pemebrian antibiotika oleh ahli penyakit dalam sejak tiga
hari sebelumnya, antihipertensi oleh kardiologis dan sebagainya. Obat
premedikasi diberikan oleh dokter anestesiologis. Cara pemebrian obat
premedikasi pun dapat melalui berbagai rute, termasuk inhalasi.1
Tidak semua pasien memerlukan premedikasi. Pasien yang
memerlukannya pun, tidak semuanya dapat diberi premedikasi. Dengan kata lain,
prmedikasi bukanlaha keharusan dan sesuatu yang rutin untuk setiap anestesia.
Premedikasi juga tidak berarti pemeberian obat jenis tertentu saja sebelum
anestesia.1
BAB II
PEMBAHASAN

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia


dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia
Tujuan premedikasi :1
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan
2. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
3. Mengurangi mual dan muntah pasca bedah
4. Mengurangi isi cairan lambung
5. Membuat amnesia
6. Memperlancar induksi anestesi
7. Meminimalkan jumlah obat anestesi
8. Mengurangi reflek yang membahayakan

Pencegahan Ansietas
Jika dilihat tiap-tiap tujuan di atas, sebenarnya dapat dimengerti bahwa
obat-obat di atas diberikan untuk mencegah berbagai kondisi yang tidak
diinginkan. Semua kondisi yang tidak diinginkan ini berhubungan dengan
prosedur anestesia yang akan dijalani pasien. Sebagai contoh, mengapa pasien
harus dihindarkan dari kecemasan. Kecemasan meningkatkan produksi dan
penglepasan katekolamin darah yang memicu peningkatan tonus simpatis.
Hasilnya adalah peningkatan tekanan darah dan laju jantung. Tentu kondisi ini
tidak baik bagi anestesia. Konsumsi O2 meningkat, pengguanaan obat anestetik
meningkat, risiko komplikasi sistem kardiovaskular meningkat, risiko komplikasi
pasca anestesia pun meningkat. Obat ansiolitiksering juga menimbulkan amnesia.
Amnesia anterograd menguntungkan untuk mencegah trauma psikologis akibat
pengalaman tidak menyenangkan yang mungkin dialami selama pembedahan.1
Obat ansiolitik yang diberikan dengan maksud mengurang kecemasan
seringkali bersifat sedatif juga. Hal ini memberikan keuntungan tambahan bagi
anestesia nantinya. Kondisi tersedasi akan menurunkan dosis obat anestetik
sehingga dapat menurunkan juga kemungkinan efek samping dari obat-obat
anestetik. Akan tetapi harus diingat semua obat sedatif berpotensi mendepresi
susunan saraf pusat. Jika pasien tertidur terlalu dalam, kemampuannya
mempertahankan patensi jalan nafas dapat terganggu. Obstruksi jalan nafas
tersering pada pasien yang tidur atau kesadarannya turun adalah yang disebabkan
jatuhnya pangkal lidah menutupi jalan nafas.2
Bahaya lain dari obat-obat sedatif adalah efek vasodilatasi yang
ditimbulkannya. Pada pasien dalam kondisi hipovolemia atau pasien dengan
resistensi vaskular sistemik yang tidak boleh turun, vasodilatasi menjadi tidak
menguntungkan. Oleh karena itu tidak dianjurkan memberikan sedatif pada pasien
yang tingkat kesadarannya dibawah normal, pasien dengan ganmgguan jalan nafas
atau fungsi pernafasan dan pasien yang keadaan umumnya tidak baik, termasuk
pasien hipertensi pulmonal dan penyakit jantung bawaan sianotik.2

Pencegahan Penyulit Jalan Nafas


Hipersekresi jalan nafas juga perlu dikurangi, bila mungkin dicegah. Jalan
nafas utama dalam tubuh manusia, trakea, merupakan satu-satunya pintu masuk
O2. Jika pasase udara terganggu, tentu akan terganggu pula oksigenasi pasien.
Terutama pasien yang terhipnosis, kemampuan mempertahankan patensi jalan
nafas akan terganggu. Pasien tidak dapat batuk spontan untuk membersihkan jalan
nafasnya. Selain dapat menganggu oksigenasi, hal ini juga berpotensi
menyebabkan pneumonia. Sekalipun pasien menjalanio anestesia umum dengan
intubasi endotrakeal, hipersekresi jalan nafas tetap merupakan penyulit, terutama
jika ini meliputi seluruh jalan nafas.2
Penyulit lain yang berhubungan dengan jalan nafas adalah asma bronkiale atau
hipersentivitas jalan nafas. Kondisi ini sangat rentan dengan segala bentuk iritan
dan manipulasi jalan nafas. Tindakan intubasi apalagi jika dilakuakn ketika
anestesia belum cukup dalam dapat memicu serangan yang berakibat penyempitan
jalan nafas. Laringospasme dan bronkokonstriksi intra-anestesia dapat berbahay
bahkan fatal.3

Pencegahan Pneumonia Aspirasi


Terkadang pasien tertentu memiliki risiko pneumonia aspirasi yang tinggi.
Sebagai contoh pasien dengan refluks esofagitis, pasien hamil besar, pasien
dengan tumor intra-abdomen. Termasuk di dalam kelompok ini adalah pasien
yang menjalani operasi emergensi yang tidaki sempat dipuasakan. Pasien seperti
ini ketika dilakukan induksi anestesia dapat terjadi refluks isi lambung ke atas dan
karena posisi pasien terlentang maka besar risiko terjadinya aspirasi isi lambung.
Pasien dengan risiko pneumonia aspirasi seringkali diberi metoklopramid untuk
mempercepat absorbsi isi lambung atau diberikan antagonis H2. Obat-obat ini
dapat diberikan malam dan pagi sebelum operasi. Untuk kasus emergensi,
diberikan sedini mungkin sebelum anestesia dimulai. Dapat juga diberikan sodium
sitrat sesaat sebelum induksi untuk meningkatkan Ph lambung.3

Mengurangi Nyeri
Obat analgetika seringkali diperlukan pada pasien yang terus-menerus
merasakan nyeri. Dahulu opioid sering diberikan di ruang perawatan untuk tujuan
ini. Setelah kenyataan obat jenis ini berpotensi menimbulkan depresi sistem saraf
pusat, sekarang opioid sebagai premedikasi di ruangan sudah sangat terbatas.3
Alternatif analgetika selain golongan opioid adalah obat-obat antiinflamasi
nonsteroi (NSAID). Pemilihan obat ini harus cermat dengan mempertimbangkan
efek sampingnya pada saluran nafas (asma bronkiale dapat dicetuskan obat
NSAID tertentu), pada saluran cerna (beberapa NSAID iritatif pada lambung) dan
sistem koagulasi darah.2

PREMEDIKASI DI KAMAR BEDAH


Premedikasi di kamar bedah tidak sama dengan koinduksi. Koinduksi
adalah pemeberian beberapa obat dalam waktu yang berdekatan sebelum pasien
benar-benar terhipnosis di bawah anestesia umum. Terkadang sulit membedakan
antara koinduksi dan premedikasi karena seringkali obat yang digunakan sama.
Yang penting adalah indikasi yang tepat untuk obat yang tepat, dosis yang tepat,
waktu pemberian yang tepat dan kesiapan praktisi terhadap setiap komplikasi
yang mungkin timbul.2

OBAT PREMEDIKASI

a. Sedatif

Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah sekelompok obat golongan psikotropika yang
mempunyai efek antiansietas atau dikenal sebagai minor tranquilizer, dan
psikoleptika. Benzodiazepin memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu
anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan
amnesia retrograde.2
Golongan Benzodiazepin menggantikan penggunaan golongan Barbiturat
yang mulai ditinggalkan, Keunggulan benzodiazepine dari barbiturate yaitu
rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin
dosis aman yang lebar, dan tidak menginduksi enzim mikrosom di
hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai
premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitoring anestesi.3
Penggolongan Benzodiazepin
Berdasarkan kecepatan metabolismenya dapat dibedakan menjadi 3
kelompok yaitu short acting, long acting, ultra short acting.2
1) Long acting.
Obat-obat ini dirombak dengan jalan demetilasi dan hidroksilasi menjadi
metabolit aktif (sehingga memperpanjang waktu kerja) yang kemudian dirombak
kembali menjadi oksazepam yang dikonjugasi menjadi glukoronida tak aktif.1

2) Short acting
Obat-obat ini dimetabolisme tanpa menghasilkan zat aktif. Sehingga
waktu kerjanya tidak diperpanjang. Obat-obat ini jarang menghasilkan efek sisa
karena tidak terakumulasi pada penggunaan berulang.3

3) Ultra short acting


Lama kerjanya sangat kurang dari short acting. Hanya kurang dari 5,5 jam.
Efek abstinensia lebih besar terjadi pada obat-obatan jenis ini. Selain sisa
metabolit aktif menentukan untuk perpanjangan waktu kerja, afinitas terhadap
reseptor juga sangant menentukan lamanya efek yang terjadi saat penggunaan.3

Mekanisme Kerja Golongan Benzodiazepin


Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-
aminobutyric acid (GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak.
Benzodiazepine tidak mengaktifkan reseptor GABA A melainkan meningkatkan
kepekaan reseptor GABA A terhadap neurotransmitter penghambat sehingga
kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi sinaptik membran sel dan
mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat
dieksitasi. BDZs tidak menggantikan GABA, yang mengikat pada alpha sub-unit,
tetapi meningkatkan frekuensi pembukaan saluran yang mengarah
ke peningkatan konduktansi ion klorida dan penghambatan potensial aksi. Hal ini
menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol,
antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal.3

Farmakodinamik
Hampir semua efek benzodiazepine merupakan hasil kerja golongan ini
pada SSP dengan efek utama : sedasi, hypnosis, pengurangan terhadap rangsangan
emosi/ansietas, relaksasi otot, dan anti konvulsi. Hanya dua efek saja yang
merupakan kerja golongan ini pada jaringan perifer : vasodilatasi koroner (setelah
pemberian dosis terapi golongan benzodiazepine tertentu secara iv), dan blokade
neuromuskular (yang hanya terjadi pada pemberian dosis tinggi).2

Farmakokinetik
Sifat fisikokimia dan farmakokinetik benzodiazepine sangat
mempengaruhi penggunaannya dalam klinik karena menentukan lama kerjanya.
Semua benzodiazepine dalam bentuk nonionic memiliki koefesien distribusi
lemak : air yang tinggi; namun sifat lipofiliknya daoat bervariasi lebih dari 50
kali, bergantung kepada polaritas dan elektronegativitas berbagai senyawa
benzodiazepine.1
Semua benzodiazepin pada dasarnya diabsorpsi sempurna,
kecuali klorazepat; obat ini cepat mengalami dekarboksilasi dalam cairan lambung
menjadi N-desmetil-diazepam (nordazepam), yang kemudian diabsorpsi
sempurna. Setelah pemberian per oral, kadar puncak benzodiazepin plasma dapat
dicapai dalam waktu 0,5-8 jam. Kecuali lorazepam, absorbsi benzodiazepin
melalui suntikan IM tidak tratur. 2
Secara umum penggunaan terapi benzodiazepine bergantung kepada waktu
paruhnya, dan tidak selalu sesuia dengan indikasi yang dipasarkan. Benzodiazepin
yang bermanfaat sebagai antikonvulsi harus memiliki waktu paruh yang panjang,
dan dibutuhkan cepat masuk ke dalam otak agar dapat mengatasi status epilepsi
secara cepat. Benzodiazepin dengan waktu paruh yang pendek diperlukan sebagai
hipnotik, walaupun memiliki kelemahan yaitu peningkatan penyalahgunaan dan
dan berat gejala putus obat setelah penggunaannya secara kronik. Sebagai
ansietas, benzodiazepine harus memiliki waktu paruh yang panjang, meskipun
disertai risiko neuropsikologik disebabkan akumulasi obat.3

Efek Samping
Midazolam dapat menyebabkan depresi pernapasan jika dipakai sebagai
sedasi. Lorazepan dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan
thromboplebhitis.3
Contoh Obat: Midazolam

1) Farmakokinetik
Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui
sawar darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol
dan thiopental. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi
sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar
midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu durasi yang
pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak
ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat. 2
Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada
waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan
gangguan fungsi hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih
lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang
cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih pendek dibanding
diazepam.3

2) Metabolisme
Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome
P-450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama
yaitu 1-hidroksimidazolam yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini
dengan cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam
glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit lainnya yaitu 4-
hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV.3
Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat
enzim sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat
anti jamur.Kecepatan klirens hepatic midazolam lima kali lebih besar daripada
lorazepam dan sepuluh kali lebih besar daripada diazepam.2

3) Efek pada Sistem Organ


Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran
darah ke otak seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya
penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis
midazolam. Midazolam juga memiliki efek yang kuat sebagai antikonvulsan
untuk menangani status epilepticus.3
a) Pernapasan
Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara
dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis
memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang
normal depresi pernapasan tidak terjadi sama sekali. Pemberian dosis besar
(>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama
bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan refleks
menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas.4

b) Sistem kardiovaskuler
Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan
tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam
0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan
darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan
cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan
dengan konsentrasi plasma benzodiazepine.4
4) Penggunaan Klinik
Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik
sebagai sedasi dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek
antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal.4
Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa
sirup (2 mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis
dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit
sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang
cukup.4

Diazepam
1) Farmakokinetik
Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya
dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi
menyebabkan Vd diazepam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama
lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus.4
Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan
lemak. Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan
protein plasma yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein
plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek
samping dari diazepam.3

2) Metabolisme
Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati
menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam.
Desmethyldiazepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme
lebih lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk
pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi
enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam diekskresikan
melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.2
3) Waktu Paruh
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin
panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan
bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam,
diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih
pendek karena ikatan dengan reseptor GABAA lebih cepat terpisah. 4
Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan
lama diazepam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan
dibutuhkan waktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari
plasma.4

4) Efek pada Sistem Organ


Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada
penggunaan bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.3
Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi
anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan
resistensi perifer. Begitu juga dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah
induksi dengan diazepam tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung.
Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti dengan injeksi
fentanyl 50 g/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan
penurunan tekanan darah sistemik.2
Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat
dengan menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam
didapatkan bila konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml.3

5) Penggunaan Klinis
Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh
midazolam. Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang.
Efek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA.
Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS,
diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di
hippokampus.2

b. Analgesik Narkotik

Opioid
Opioid sudah diberikan ratusan tahun untuk menghilangkan kecemasan
dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan pembedahan. Opioid adalah
istilah yang digunakan untuk obat yang berasal dari opium. Ada beberapa
klasifikasi yang tersedia untuk opioid. Opioid dapat diklasifikasikan menjadi
opioid alamiah, semi sintetis, dan sintetis. Morfin, kodein, dan papaverin adalah
opioid alamiah yang signifikan diklinik yang berasal dari getah tanaman papaver
somniferum. Opioid alamiah dapat dibagi menjadi dua kelas secara kimia. Yang
mempunyai cincin fenantren (morfn, kodein dan tebain), dan senyawa yang
mempunyai cincin benzilisoquinolin yang tidak mempunyai aktifitas opioid
(papaverin dan noskapin). Dari semua opioid alamiah hanya morfin yang secara
klinis penting untuk anestesi.4
Opioid semisintetis berasal dari morfin yang mana dilakukan satu dari
beberapa perubahan. Misalnya esterfikasi dari satu gugus hidroksil (kodein).
Esterfikasi dari kedua gugus hidroksil (heroin). Oksidasi gugus hidroksil alkohol
menjadi keton atau penurunan dua ikatan cincin benzen (hidromorfon). 3
Senyawa sintetis opioid terbagi menjadi empat grup: turunan morfin
(levorphanol), turunan difenil atau metadon (methadone d-propoxyphene), turunan
benzomorfan (fenazosin, pentazosin), dan turunan fenilpiperidin (meperidin,
fentanil, alfentanil, sufentanil dan ramifentanil). Meskipun banyak dari opioid
sintetis sudah digunakan secara IV untuk analgesi dan anestesi secara eksperimen,
turunan fenilpiperidin sekarang ini yang paling dominan digunakan dalam
anestesia sebagai tambahan pada anestesi umum dan sebagai obat utama pada
anestesi jantung dengan dosis yang sangat besar. 2
Klasifikasikan yang paling tepat adalah: sebagai agonis (morfin,
meperidin, alfentanil, fentanil, sufentanil, ramifentanil, kodein, hidromorfone,
oksimorfone, oksikodone, hidrokodone, propoksifene, metadone, tramadol,
heroin), agonis-antagonis (Pentazosine, butorfanol, nalbufin, buprenorfin,
nalorfin, bremazosin, dezosin, meptazinol) , dan antagonis (nalokson, naltrekson,
nalmefen). 4
Opioid agonis menghasilkan analgesi melalui ikatannya dengan reseptor
spesifik yang terdapat diotak dan medulla spinalis. Reseptor opioid mu () , delta
() dan kappa (k). Reseptor opioid termasuk kedalam superfamili reseptor G
protein- coupled . Diperkirakan secara farmakologi fungsi analgesia terdapat pada
reseptor (1) dan depresi pernafasan pada reseptor (2), reseptor 3
berhubungan dengan proses immune oleh karena terdistribusi secara signifikan
pada astrosit, sel endotelial dan makrofag.3

FENTANIL
Fentanil merupakan opioid sintetik derivat fenilpiperidin, agonis reseptor
, 100 kali lebih poten dari morfin sebagai analgetik dan diperkenalkan pertama
kali diklinik pada awal tahun 1960 oleh Dr. Paul Jansen. Penggunaan fentanil
cukup populer karena waktu untuk mencapai efek analgetik relatif singkat, dengan
durasi pendek dan tidak banyak mengganggu kestabilan hemodinamik. Durasi
yang singkat pada penggunaan dosis tunggal menggambarkan cepatnya
redistribusi ke jaringan inaktif. Kelarutan fentanil yang besar terhadap lemak
menyebabkan kekuatan lebih besar dan onset of action yang cepat dibandingkan
morfin, yang mana akan memfasilitasi fentanil berjalan melewati blood brain
barrier.3
Fentanil adalah suatu agonis opioid sintetik derivatif-phenylpiperidine
yang secara struktural terkait dengan meperidin. Sebagai analgesik, fentanil 75-
125 kali lebih kuat dari morfin.Opioid agonis menghasilkan analgesia melalui
ikatannya dengan reseptor spesifik yang terdapat di otak dan medula spinalis dan
terlibat dalam transmisidan modulasi nyeri. Terdapat beberapa kategori reseptor
opioid antara lain reseptor mu (), delta dan kappa.3

Farmakokinetik
Fentanil yang diberikan dosis tunggal intravena memiliki onset yang lebih
cepat dan masa kerja obat yang lebih pendek daripada morfin. Meskipun secara
klinis fentanil mempunyai onset yang cepat, terdapat perbedaan waktu antara
puncak konsentrasi fentanil di plasma dan puncak penurunan gelombang pada
EEG. Efek fentanil yang diberikan via darah terhadap otak membutuhkan waktu
sekitar 6,4 menit. Potensi yang lebih besar dan onset yang lebih cepat merupakan
wujud kelarutan lemak yang lebih besar dari fentanil terhadap morfin, dalam hal
fasilitasi hantaran obat melewati barier sawar darah otak. Demikian juga, lama
kerja obat yang singkat dari pemberian fenta nil dosis tunggal merefleksikan
redistribusi yang cepat pada jaringan tempat obat ini tidak aktif seperti pada
jaringan lemak dan otot-otot rangka. Hal ini berhubungan degan penurunan
konsentrasi obat di plasma. 4
Pada paru juga merupakan tempat penyimpanan obat inaktif sekitar 75%
dari fentanil yang diberikan sebagai akibat ambilan first pass jaringan paru; Ketika
pemberian fentanil intravena secara multiple atau saat pemberian obat melalui
infuse kontinyu dapat terjadi penurunan konsentrasi obat inaktif pada jaringan
paru. Singkatnya, konsentrasi fentanil di plasma tidak akan menurun dengan cepat
dan kerjanya sebagai analgetik sama halnya dengan depresi dari ventilasi yang
dapat terjadi lebih lama. Pada operasi bypass jantung dapat menyebabkan efek
fentanil yang menurun yang disebabkan oleh hemodilusi, hipotermi dan aliran
darah yang tidak fisiologis, serta respon inflamasi sistemik oleh batang otak
didaerah nucleus solitaries, nucleus dorsal vagal, nuckleus ambigus, dan nucleus
parabrachial, terutama reseptor mu, sehingga bila diberikan agonis akan
menyebabkan hipotensi dan bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme
analgesia yang dimiliki oleh daerah ventrolateral periaqueductal gray. Reseptor
yang terdapat pada jalur hipotalamus-pituitary-adrenal yang dimodulasi oleh
opioid juga berperan pada stess response.3

Metabolisme
Fentanil kebanyakan dimetabolisme oleh N-demethylation yang
menghasilkan norfentanil, hidroxyproprionil-fentanil dan hidroxyproprionil-
norfentanil. Norfentanil secara struktur sama dengan normoperidin dan prinsip
metaboliknya sama pada manusia. Fentanil diekskresikan oleh ginjal dan didapati
pada urin dalam waktu 72 jam setelah pemberian fentanil intravena dosis tunggal.
Sekitar 10% fentanil yang tidak termetabolisme diekskresikan melalui urin.
Fentanil berikatan dengan enzim hati P-450 dan interaksi obat yang terjadi
berhubungan dengan aktivitas enzim ini.2

Waktu Paruh
Meskipun masa kerja fentanil singkat, waktu paruhnya lebih lama dari
morfin. Waktu paruh yang lebih lama ini menunjukkan volume distribusi fentanil
lebih besar. Besarnya volume distribusi ini berhubungan dengan besarnya
kelarutannya dalam lemak. Setelah pemberian bolus intravena, fentanil akan
terdistribusi dengan cepat dari plasma ke jaringan-jaringan yang kaya akan
pembuluh darah, seperti : otak, jantung, dan paru. Lebih dari 80% obat yang
masuk ke intravascular akan tinggal di plasma dalam kurang dari 5 menit.
Konsentrasi plasma dari fentanil akan dipertahankan oleh ambilan obat dari
jaringan inaktif secara perlahan dimana jumlah efek obat yang menetap sesuai
dengan perpanjangan waktu paruh. Lamanya waktu paruh pada orangtua
berhubungan dengan clearance dari opioid. Hal ini disebabkan oleh volume
distribusi obat ini tidak berubah dibandingkan dengan golongan dewasa muda.
Perubahan ini juga menunjukkan factor umur dapat menurunkan aliran darah
hepatik, aktivitas enzim mikrosomal ataupun produksi albumin, sementara
fentanil berikatan kuat pada protein sekitar 79-87%.4
Penggunaan Klinis
Fentanil secara klinis dapat digunakan dengan rentang dosis yang besar,
sebagai contoh pemberian fentanil dosis rendah 1-2 g/kgBB intravena memberi
efek analgetik. Fentanil dosis 2-20 g/kgBB intravena dapat menumpulkan respon
simpatetik, contohnya pada tindakan laringoskopi untuk intubasi trakea ataupun
pada stimulasi akibat pembedahan. Waktu yang dibutuhkan oleh penyuntikan
fentanil intravena dan pencegahan berhubungan dengan waktu yang dibutuhkan
saat tercapainya obat ke target organ hingga memberi efek. Penyuntikan fentanil
1,5-3 g/kgBB intravena 5 menit sebelum induksi anestesi akan menurunkan
kebutuhan gas inhalasi anestesi serta respon simpatetik akibat stimulasi
pembedahan. Pemberian dosis besar fentanil 50-150 g/kgBB intravena dapat
digunakan secara tunggal untuk anestesia pembedahan.3
Keuntungan pemberian dosis besar fentanil bagi anestesi, antara lain : efek
depresi miokard, yang langsung lebih sedikit, pengeluaran histamine tidak
dijumpai dan stress respon pembedahan dapat ditekan. Kerugian penggunaan
fentanil sebagai anestesi tunggal, antara lain : kegagalan pencegahan respons
simpatetik terhadap stimulasi pembedahan, khususnya pada pasien dengan fungsi
ventrikel kiri yang baik kemungkinan pasien bangun dan penurunan fungsi
ventilasi paska operatif. 2

Efek Samping
Efek samping fentanil menyerupai opioid morfin. Depresi ventilasi yang
menetap atau berulang merupakan masalah pascaoperatif yang potensial.
Kosentrasi puncak sekunder fentanil di plasma dapat berhubungan dengan sisa
fentanil yang ada pada cairan asam lambung (ion trapping). Sisa fentanil akan
diabsorbsi sehingga konsentrasi opioid di plasma akan meningkat. Sisa fentanil
akan diabsorbsi sehingga konsentrasi opioid di plasma akan meningkat.
Perbandingan morfin dengan fentanil pada dosis besar adalah tidak terjadinya
pengeluaran histamin. Hipotensi yang diakibatkan oleh dilatasi dari venous
capacitanta akibat pemberian morfin tidak terjadi pada pemberian fentanil.3
Fentanil yang diberikan 10 g/kgBB intravena pada neonates akan
menyebabkan terangsangnya refleks baroreseptor di sinus carotid yang dapat
secara nyata menurunkan laju jantung. Bradikardi adalah efek fentanil yang dapat
menimbulkan penurunan tekanan darah dan cardiac output. Reaksi alergi sangat
jarang terjadi pada pemberian fentanil.2
Pemberian fentanil pada pasien trauma kepala akan meningkatkan tekanan
intracranial 6-9 mmHg dan tidak terdapat perubahan PaCO2. Peningkatan tekanan
intracranial biasanya berhubungan dengan penurunan tekanan arteri rata-rata
(MAP) serta tekanan perfusi otak (CVP). Peningkatan tekanan intracranial yang
dipicu oleh pemakaian opioid dapat mengganggu autoregulasi serebral biasanya
akibat terjadinya vasodilatasi.4

PETIDIN
Petidin ( meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat
berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang
mendekati sama. Secara kimia petidin adalah etil-1metil-fenilpiperidin-4-
karboksilat.3

Farmakodinamik
Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m
(mu). Seperti halnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia,
sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah
5 jam. Efektivitasnya lebih rendah dibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein.
Durasi analgesinya pada penggunaan klinis 3-5 jam. Dibandingkan dengan
morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik.4

Farmakokinetik
Absorbsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik.
Akan tetapi kecepatan absorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar
puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai
antar individu sangat bervariasi. Setelah pemberian meperidin IV, kadarnya dalam
plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan
berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat
protein. Metabolisme meperidin terutama dalam hati. Pada manusia meperidin
mengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian
mengalami konyugasi. Meperidin dalam bentuk utuh sangat sedikit ditemukan
dalam urin. Sebanyak 1/3 dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam
bentuk derivat N-demitilasi.3
Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak,
dan tekanan intra kranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda
persalinan, akan tetapi dapat masuk kefetus dan menimbulkan depresi respirasi
pada kelahiran.3

Indikasi
Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa
keadaan klinis, meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih
pendek daripada morfin. Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia
obstetrik dan sebagai obat preanestetik, untuk menimbulkan analgesia obstetrik
dibandingkan dengan morfin, meperidin kurang karena menyebabkan depresi
nafas pada janin.4

Dosis dan sediaan


Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25
mg/ml, 50 mg/ml, 75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar
pasien tertolong dengan dosis parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-
1,8 mg/kg BB.5

Efek samping
Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa
pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah,
gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi.5
c. Anti Emetik
Droperidol
Mekanisme kerja
Droperidol mengantagonisir aktivasi reseptor dopamin. Sebagai contoh, di
sistem saraf pusat, nukleus kaudatus dan zona pemicu kemoreseptor medular
terpengaruh droperidol. Droperidol juga mengganggu transmisi yang dimediasi
oleh serotonin, norepinefrin, dan GABA. Kerja sentral ini menyebabkan adanya
sifat penenang dan antiemetik dari droperidol. Kerja perifer antara lain adalah
blokade -adrenergik.3

Farmakokinetik
Absorpsi
Droperidol merupakan premedikasi yang biasa diberikan secara intravena,
walaupunterkadang diberikan secara intramuskular sebagai bagian regimen.3

Distribusi
Droperidol memiliki fase distribusi yang cepat (t1/2 = 10 menit), tapi efek
sedatif ditunda oleh berat molekul yang relatif tinggi dan ikatan yang ekstensif
dengan protein, yang menghambat penetrasi sawar darah-otak. Perpanjangan
durasi kerja (3-24 jam) dapat dijelaskan oleh adanya ikatan reseptor yang kuat.3

Biotransformasi
Droperidol secara ekstensif dimetabolisir di hati.3

Ekskresi
Produk akhir biotransformasi terutama diekskresikan dalam urin.3
Efek pada sistem organ
Kardiovaskular
Efek penyekatan -adrenergik ringan droperidol mengurangi tekanan
darah arteri melalui vasodilatasi perifer. Pasien hipovolemik dapat mengalami
penurunan tekanan darah yang berlebihan. Selain itu mempunyai efek antiaritmik.
Dalam faktanya, droperidol telah dihubungkan dengan perpanjangan interval QT
dan torsades de pointes. Sebelum pemberian droperidol, suatu elektrokardiogram
12-ujung harus direkam. Jika QT terukur lebih dari 440 ms untuk pria atau lebih
dari 450 ms untuk wanita, droperidol tidak seharusnya diberikan. Jika interval QT
normal dan droperidol diberikan, elektrokardiogram harus dimonitor selama 2-3
jam.Pasien dengan feokromositoma tidak boleh menerima droperidol karena dapat
menginduksi pelepasan katekolamin dari medula adrenal, yang berujung pada
hipertensi berat.3

Sistem pernapasan
Droperidol, diberikan secara tunggal dan dalam dosis biasa, tidak secara
signifikan menurunkan pernapasan dan menstimulir dorongan ventilasi hipoksik.3

Otak
Droperidol mengurangi aliran darah otak dan tekanan intrakranial melalui
induksi vasokonstriksi serebral. Namuntidak mengurangi konsumsi oksigen otak
tidak seperti barbiturat, benzodiazepin, dan etomidate. EEG tidak berubah nyata.
Droperidol adalah antiemetik yang poten, namunwaktu bangun yang lambat
membatasi penggunaan intraoperatifnya dalam dosis rendah (0.05 mg/kg, hingga
maksimum 2.5 mg).Droperidol harus dihindari pada pasien dengan penyakit
parkinson, restless leg syndrome, atau mungkin pasien apapun dengan kelainan
gerakan neurologis.3
Droperidol kurang disukai sebagai premedikasi, walaupun pasien tampak
tenang dan tersedasi seringkali masih cemas dan takut. Penambahan opioid
mengurangi insidensi disforia. Droperidol merupakan obat penenang, dan tidak
menghasilkan analgesia, amnesia, atau ketidaksadaran pada dosis biasa.
Kombinasi fentanil dan droperidol (Innovar) menghasilkan suatu keadaan yang
dicirikan oleh analgesia, imobilitas, dan amnesia yang beragam (secara klasik
disebut sebagai neuroleptanalgesia). Penambahan NO atau agen hipnotik
mengarahkan pada ketidaksadaran dan anestesia umum (neuroleptanalgesia) yang
serupa dengan keadaan disosiatif yang disebabkan ketamin.3

Interaksi obat
Secara teoretis, droperidol dapat mengantagonisir kerja -adrenergik
klonidin dan mempresipitasi rebound hypertension.Droperidol mengurangi efek
kardiovaskular ketamin.5

Ondansentrone
Farmakologi
Ondansetron adalah antagonis reseptor 5HT yang poten dan selektif.
Pemberian obat-obat kemoterapi dan radioterapi dapat menyebabkan pelepasan
5HT ke dalam usus halus yang akan merangsang refleks muntah dengan
mengaktifkan serabut afferen vagal lewat reseptor 5HT3. Ondansetron
menghambat dimulainya refleks ini. Aktivasi serabut afferen vagaljuga dapat
menyebabkan pelepasan 5HT3 dalam area postrema, yang berlokasi di dasar
ventrikel keempat, dan ini juga dapat merangsang emesis melalui mekanisme
sentral. Karenanya efek Ondansetron dalam penanganan mual dan muntah yang
diinduksi oleh kemoterapi dan radioterapi sitotoksik ini disebabkan oleh
antagonisme reseptor 5HT3, pada neuron yang berlokasi di sistem saraf pusat
maupun di sistem saraf tepi. Pada percobaan psikomotor, Ondansetron tidak
mengganggu kinerja. Ondansetron tidak mengganggu konsentrasi prolaktin dalam
plasma.5
Farmakokinetik
Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai setelah 1,5 jam pemberian
Ondansetron per oral. Bioavailabilitas absolut Ondansetron per oral mencapai
60%. Disposisi Ondansetron setelah pemberian per oral ataupun secara intravena
sama dengan waktu paruh eliminasi terminal yang mencapai 3 jam, meskipun
dapat diperpanjang sampai 5 jam pada penderita usia lanjut. Obat ini secara
ekstensif dimetabolisme dan metabolitnya diekskresikan ke dalam feses dan urin.
Ikatan protein plasma mencapai 70-76%.5

Indikasi
Untuk penanganan mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi
sitotoksik dan radioterapi serta mual dan muntah setelah operasi.5

Kontra Indikasi
Hipersensitivitas terhadap Ondansetron dan komponen lainnya.5

Efek Samping
Ondansetron dapat meningkatkan waktu transit usus besar dan dapat
menyebabkan konstipasi pada beberapa penderita. Efek samping yang biasanya
terjadi adalah sakit kepala, sedasi, diare, sensasi kemerahan atau hangat pada
kepala dan epigastrum, dan yang jarang terjadi yaitu peningkatan
aminotransferase yang asimptomatik. Jarang dilaporkan adanya reaksi
hipersensitif yang cepat.5

Antikolinergik
Antikolinergik adalah obat yang memblokade neurotransmitter asetikolin
dengan cara inhibisi kompetitif. Obat-obat ini menginhibisi tonus parasimpatis,
dengan konsekuensi menurunkan tonus otot polos di saluran cerna, saluran kemih
dan sebagainya. Contoh obat-obat golongan ini adalah atropin, glikopirolat,
difenhidramin, dimenhidrinat, ipratorium bromida. Atropin adalah yang paling
banyak digunakan. Selain relaksasi sfingter, atropin menyebabkan dilatasi pupil.
Oleh karena itu penggunaan atropin perlu perhatian khusus pada glaukoma sudut
sempit, hipertofi prostat dan obstruksi kandung kemih.5
Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan
0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau intravena dengan
dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak. 4
Atropin , memiliki afinitas kuat terhadap reseptor muskarinik, dimana obat
ini terikat secara kompetitif, sehingga mencegah asetilkolin terikat pada
tempatnya di reseptor muskarinik. Atropin menyekat reseptor muskarinik baik
disentral maupun disaraf tepi. Kerja obat ini secara umum berlangsung secara 4
jam kecuali bila diteteskan ke dalam mata, maka kerjanya bahkan sampai berhari-
hari.4

Mekanisme Kerja
Mata
Atropin menyekat semua aktivitas kolinergik pada mata, sehingga
menimbulkan midriasis ( dilatasi pupil ), mata menjadi tidak bereaksi terhadap
cahaya dan siklopegia ( ketidakmampuan memfokus untuk penglihatan dekat ).
Pada pasien dengan glaukoma, tekanan intraokular akan meninggi secara
mebahayakan.2
Gastrointestinal (GI)
Atropin digunakan sebagai obat antispasmodik untuk mengurangi aktifitas
saluran cerna. Antropin dan skopolamin mungkin merupakan obat terkuat sebagai
penghambat saluran cerna. Walaupun motilitas ( gerakan usus ) dikurangi, tetapi
produksi asam hidroklorat tidak jelas dipengaruhi. Oleh karena itu, obat ini tidak
efektif untuk mempercepat penyembuhan ulkus peptikum.5

Sistem kemih
Atropin digunakan pula untuk mengurangi keadaan hipermotilitas
kandung kemih. Obat ini kadang kadang masih dipakai untuk kasus enuresis
(buang air seni tanpa disadari / ngompol) di antara anak anak, tetapi obat
antikolinergik alfa mung kin jauh lebih efektif dengan efek samping yang sedikit.3
Kardiovaskuler
Atropin menimbulkan efek divergen pada sistem kardiovaskuler,
tergantung pada dosisnya. Pada dosis rendah, efek yang menonjol adalah
peneurunan denyut jantung ( bradikardia ). Pangkalnya mungkin disebabkan oleh
aktivasi sentral dari keluaran eferen vagal, tidak banyak data menunjukkan bahwa
efek akibat dari penyekatan reseptor M1 pada neuron hambatan sebelum
sambungan, yang berarti memungkinkan peningkatan pelepasan asetilkolin. Pada
dosis tinggi, reseptor jantung pada nodus SA disekat, dan denyut jantung sedikit
bertambah ( takikardia ). Dosis sampai timul efek ini sedikitnya 1mg atropin, yang
berarti sudah termasuk dosis tinggi dari pemberian biasanya. Tekanan darah
arterial tidak dipengaruhi tetapi pada tingkat toksik, atropin akan mendilatasi
pembuluh darah dikulit.3
Sekresi
Atropin menyekat kelenjar saliva sehingga timbul efek pengeringan pada
lapisan mukosa mulut ( serostomia ). Kelenjar saliva sangat peka terhadap atropin.
Kelenjar keringat dan kelenjar air mata juga terganggu. Hambatan sekresi pada
kelenjar keringat menyebabkan suhu tubuh meninggi.3
Indikasi dan kontraindikasi
Oftalmik
Pada mata, salep mata atropin menyebabkan efek midriatik dan sikloplegik
dan memungkinkan untuk pengukuran kelainan refraksi tanpa gangguan oleh
kapasitas akomodatif mata. Atau obat adrenergik alfa yang sejenis, lebih baik
untuk mendilatasi pupil bila efek siklopegik tidak diperlukan. Demikian pula pada
individu berusia 40 tahun atau lebih tua dengan kemampuan untuk
mengakomodasi sudah menurun, maka obat obatan tidak begitu penting untuk
refraksi yang akurat. Atropin mungkin menimbulkan suatu serangan pada individu
yang menderita glaukoma sudut sempit.3
Obat antispasmodik
Atropin digunakan sebagai obat antispasmodik untuk melemaskan saluran
cerna dan kandung kemih. Dengan dosis umum sekitar 0.25- 1mg sudah
memperlihatkan efek obat.2
Antidotum untuk kolinergik
Atropin digunakan untuk mengobati kelebihan dosis organofosfat ( yang
mengandung insektisida tertentu ) dan beberapa keracunan jenis jamur ( jamur
tertentu yang mengandung substansi kolinergik ). Kemampuan obat ini termasuk
dalam SSP sangat penting sekali. Atropin menyekat efek asetilkolin yang
berlebihan akibat dari hambatan terhadap asetilesterase oleh obat obatan seperti
fisostigmin.2
Obat antisekretori
Atropin digunakan sebagai obat antispasmodik untuk melemaskan saluran
cerna dan kandung kemih.1
Saluran nafas
Pada saluran nafas, obat ini dapat menurunkan sekresi lendir hidung, dan
saluran napas. Berfungsi sebaagi bronkodilator. Menjadi pilihan utama untuk
kasus anak-anak dan orang lanjut usia.1

Farmakokinetik :
Atropin mudah diserap, sebagian dimetabolisme didalam hepar, dan
dibuang dari tubuh terutama melalui air seni. Masa paruhnya sekitar 4 jam.1
Efek samping :
Tergantung sekali pada dosis, atropin dapat menyebabkan mulut kering,
penglihatan mengabur, mata rasa berpasir ( sandy eyes ) , takikardia, dan
konstipasi. Efeknya terhadap SSP termasuk rasa capek, bingung, halusinasi,
delirium, yang mungkin berlanjut menjadi depresi, kolaps sirkulasi dan sistem
pernafasan dan kematian. Pada individu yang lebih tua, pemakaian atropin dapat
menimbulkan midriasis dan sikloplegi dan keadaan ini cukup gawat karena dapat
menyebabkan serangan glaukoma berulang setelah menjalani kondisi tenang.1
Atropine tersedia dalam bentuk atropine sulfat dalam lampul 0.25 mg dan
0.50 mg. dapat diberikan dngan cara subkutan, intramuscular, dan intravena
dengan dosis 0,5- 1 mg untuk dewasa atau 0,015 mg/kbbb untuk anak-anak.1

c. Hipnotik

Ketamin
Ketamin, 2-(o-chlorophenyl)-2-(methylamino)-cyclohexanonehydro-
chloride, suatu arylcycloalkylamine yang secara struktural berhubungan dengan
phencyclidine (PCP) dan cyclohexamine. Ketamin adalah obat yang menghasilkan
anestesi disosiasi, yang kemudian ditandai dengan disosiasi diantara
talamikortikal dan sistem limbik. Anestesi disosiasi meyerupai kondisi kataleptik
dimana mata masih tetap terbuka dan adanya nistagmus yang lambat. Pasien tidak
dapat berkomunikasi, meskipun dia tampak sadar. Refleks-refleks masih
dipertahankan seperti refleks kornea, refleks batuk dan refleks menelan, namun
semua refleks ini tidak boleh dianggap sebagai suatu proteksi terhadap jalan nafas.
Variasi tingkat hipertonus dan gerakan otot rangka tertentu seringkali terjadi dan
tidak tergantung dari stimulasi bedah. Ketamin mempunyai efek sedatif dan
analgetik yang kuat. Pada dosis subanestesi ketamin menghasilkan efek analgetik
yang memuaskan.5

Mekanisme Aksi
Ketamin berikatan secara non kompetitif terhadap tempat terikatnya
phencyclidine pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), suatu subtype dari
reseptor glutamate, yang berlokasi di saluran ion.Ketamin menghambat aliran ion
transmembran. Reseptor NMDA adalah suatu resptor saluran kalsium. Agonis
endogen dari reseptor ini adalah neurotransmiter eksitatori seperti asam glutamate,
asam aspartat, dan glisin. Pengaktifan dari reseptor mengakibatkan terbukanya
saluran ion dan depolarisasi neuron. Reseptor NMDA ini terlibat dalam input
sensoris pada level spinal, talamik, limbik, dan kortikal. Ketamin menghambat
atau menginterferensi input sensoris ke sentral yang lebih tinggi dari sistem saraf
pusat, dimana terdapat respon emosional terhadap stimulus dan pada tempat untuk
proses belajar dan memori. Ketamin menghambat pengaktifan dari reseptor
NMDA oleh glutamate, mengurangi pelepasan glutamate di presinaps dan
meningkatkan efek dari neurotransmiter inhibisi GABA.4
Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor mu, delta, dan kappa opioid.
Efek analgesi ketamin mungkin disebabkan oleh pengaktifan reseptor ini di
sentral dan spinal.Beberapa efek ketamin dapat disebabkan karena kerjanya pada
sistem katekolamin, dengan meningkatkan aktivitas dopamin. Efek dopaminergik
ini mungkin berhubungan dengan efek euphoria, adiksi dan psikomimetik dari
ketamin. Kerja dari ketamin ini juga disebabkan oleh efek agonis pada reseptor
adrenergik a dan , efek antagonis pada reseptor muskarinik di sistem saraf pusat,
efek agonis pada reseptor.4

Farmakokinetik
Absorpsi
Ketamin dapat diberikan melalui oral, rectal, intranasal, intramuscular,
ataupun intravena. Untuk operasi dan dan manajemen nyeri paska bedah ketamin
dapat diberikan secara intratekal dan epidural. Konsentrasi puncak biasanya
dicapai dalam waktu 1 menit setelah penyuntikan intravena dan dalam lima menit
setelah penyuntikan intramuscular.4

Distribusi
Ketamin tidak secara signifikan berikatan dengan plasma protein dan
meninggalkan plasma darah secara cepat dan terdistribusi ke jaringan. Awalnya,
ketamin didistribusikan kepada daerah yang high perfusion seperti otak, dimana
konsentrasi puncak mencapai 4-5 kali daripada di plasma. Kelarutan ketamin yang
tinggi dalam lemak menjadikannya cepat berpindah melewati sawar darah otak.
Lebih lanjut lagi ketamin menginduce peningkatan aliran darah otak dan kardiak
output, dan juga cepat masa kerjanya sehubungan dengan redistribusi obat dari
daerah yang high perfusion ke kompartemen lain yang low perfusion.4

Metabolisme
Ketamin dimetabolisme di hepar menjadi beberapa metabolit, beberapa
diantaranya norketamin yang dapat memperpanjang masa kerja ketamin (sebagai
analgesik), terutama pada pemberian secara kontinyu intravena ataupun dosis
berulang. Ketamin dimetabolisme oleh enzim sitokrom P-450 yang menghasilkan
norketamin. Norketamin akhirnya dihidroksilasi dan berkonjugasi untuk
membentuk ikatan yang lebih larut air dan menghasilkan metabolit glukoronida
yang inaktif dan dikresikan melalui ginjal. Ambilan ketamin yang besar di hepar
dan dimetabolisme di sana menjelaskan waktu paruh yang singkat pada ketamin
(sekitar 2 jam).4

Ekskresi
Setelah pemberian intravena, kurang dari 4% dosis ketamin yang diberikan
dapat dikeluarkan dari urine dalam bentuk utuh. Ekskresi melalui feses sekitar 5%
dari dosis yang diberikan.4

Farmakodinamik
Susunan Saraf Pusat
Ketamin menghasilkan stadium anetesi yang disebut anestesi disosiasi.
Karakteristik pada EEG ditandai dengann disosiasi antara thalamokortikal dan
sitem limbik. Disosiatif anestesi menghasilkan status kataleptikus dimana mata
tetap terbuka dengan lambat dan nistagmus. Ketamin menyebabkan reaksi psikis
yaitu emergence reaction. Manifestasi dari reaksi ini bervariasi tingkat
keparahannya, berupa mimpi buruk, perasaan melayang, ilusi yang bisa tampak
dalam bentuk hysteria, bingung, euphoria, dan rasa takut. Mimpi dan halusinasi
ini dapat terjadi sampai 24 jam setelah pemberian. Mekanisme delirium
emergence kemungkinan terjadi sebagai sekunder dari ketamin meng-induce
depresi terhadap kolikulus inferior dan nucleus medial genikulat yang
menyebabkan misinterpretasi dari rangsang suara dan visual. Insidennya adalah 5-
30% pada orang dewasa pada pemberian ketamin sebagai obat tunggal anestesi.
Faktor yang mempengaruhi adalah umur, dosis, jenis kelamin, dan status psikis.
Wanita dan pemimpi lebih mudah mengalaminya. Golongan benzodiazepin
terbukti paling efektif dalam mencegah emergence reaction ini, dengan
midazolam lebih efektif dari diazepam.4

Sistem Kardiovaskular
Berbeda dengan agen anestetik lainnya, ketamin meningkatkan tekanan
darah, laju jantung, dan kardiak output. Hal ini tidak terjadi secara langsung pada
kardiovaskular melainkan karena stimulasi sentral terhadap sistem saraf simpatis
dan inhibisi reuptake terhadap norepinefrin. Bersamaan dengan perubahan ini
adalah peningkatan tekanan arteri pulmonal dan kerja miokard. Untuk itulah
ketamin harus dihindari pada pasien dengan penyakit jantung koroner, hipertensi
tak terkontrol, penyakit jantung kongestif, dan aneurisma arteri. Efek dosis besar
ketamin berakibat depresi langsung terhadap miokard mungkin disebabkan karena
inhibisi sementara kalsium tidak tertutupi, mungkin karena simpatis blockade atau
exhaustion dari pelepasan katekolamin. Disisi lain, efek stimulasi tidak langsung
ketamin sering menguntungkan pada pasien dengan akut syok hipovolemik.4

Respirasi
Mekanisme ventilasi biasanya minimal dipengaruhi oleh dosis induksi
ketamin, meskipun begitu penyuntikan bolus intravena yang cepat ataupun
pretereatment dengan opioid sebelumnya walaupun jarang dapat menyebabkan
apnu. Ketamin adalah bronkodilator poten, menjadikannya agen anestetik pada
pasien asma. Meskipun refleks jalan nafas atas sebagaian besar tetap ada, pasien
dengan peningkatan resiko aspirasi pneumonia tetap harus diintubasi. Peningkatan
produksi air ludah sehubungan dengan ketamin dapat dihindari dengan pemberian
premedikasi dengan antikolinergik.5

Interaksi
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dipotensiasi oleh ketamin. Durasi
henti nafas setelah pemberian suksinil kolin dapat memanjang, kemungkinan
karena inhibisi aktivitas plasma kolinesterase oleh ketamin. Kejang dilaporkan
terjadi pasien asma setelah pemberian aminofilin diikuti pemberian ketamin.5

Kontraindikasi
Ketamin dikontraindikasikan pada keadaan-keadaan seperti pasien dengan
peningkatan tekanan intracranial, operasi mata, ataupun pasien yang diduga
cenderung mengalami delirium paska operasi atau riwayat ganguan psikiatri.5
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Prakis Anestesiologi Edisi
Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2002.
2. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editors. Anestesiologi.
Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 1989.
3. Mangku G, Gde agung S Tjokorda. Ilmi anestesi dan Renimasi. Jakarta:PT
Macan Jaya Cemerlang. 2010. Halaman 24-36
4. Goodman & Gillman (2007). Dasar Farmakologi dan Terapi ed. 10.
Jakarta: EGC.
5. Ganiswara, Sulistia G. (et.al). 2009. Farmakologi dan Terapi edisi 5.
Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.