Anda di halaman 1dari 2

Surat_Permohonan_Menjadi_Anggota

Tanjungpinang,

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Tanjungpinang
Di
Tanjungpinang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

NPA IDI :
STR :
SIP :
HP/Email :

mengajukan permohonan kepada sejawat untuk menjadi Anggota IDI Cabang Kota
Tanjungpinang.

Sebelumnya saya telah menjadi anggota IDI:

Cabang :
Kota/ Kabupaten :
Provinsi :

Bersama ini saya lampirkan:

1) Formulir web base


2) Surat pernyataan kepatuhan etika profesi
3) Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
4) Fotocopy KTP
5) Fotocopy Ijazah Dokter yang sudah di legalisir
6) Fotocopy STR
7) Fotocopy bukti perlunasan iuran tanpa tunggakan
8) Surat Keterangan Pindah IDI Cabang (ASLI)

Atas bantuan sejawat saya ucapkan terima kasih.


Hormat saya, Mengetahui,

Dr. Dr. H. Mushlih, Sp.M


NPA IDI. NPA IDI. 0905.28007