Anda di halaman 1dari 4

EVALUASI SKP DI UGD

NAMA :
HARI/TANGGAL :
NO SASARAN URAIAN NILAI
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
1 PEMASANGAN Mencocokan gelang identitas dengan pasien
GELANG Menjelaskan tujuan dari pemasangan gelang
Menjelaskan akibat penolakan/melepas gelang identitas
Menawarkan bantuan kembali
Ucapkan terimakasih
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
Mencocokan identitas yang ada digelang pasien dengan
2 PROSEDUR instruksi dokter
IDENTIFIKASI Menjelaskan tindakan dan tujuannya
PEMBERIAN Menawarkan bantuan kembali
OBAT/ Ucapkan terimakasih
TINDAKAN Spuit ditempel etiket obat
Kolf infus ditempel stiker infus
Kolf infus yang didrip obat ditempel stiker infus sesuai
indikasi
Memasang infus diberikan label tanggal dan jam
Memasang NGT diberikan label tanggal dan jam
Memasang kateter diberikan label tanggal dan jam
Memasang ETT diberikan label tanggal dan jam

KOMUNIKASI VIA TELEPON


MENGANGKAT Mengucapkan salam
TELEPON Memperkenalkan diri dan unit kerja
Menawarkan bantuan
MENELPON KE Menjawab salam
UNIT LAIN Memperkenalkan diri dan unit kerja
3 Menjelaskan tujuan
Mengucapkan terimakasih
MENELPON KE Mengucapkan salam
RS LAIN Memperkenalkan diri dan unit kerja
Menanyakan berbicara dengan siapa
Menjelaskan tujuan
Mengucapkan terimakasih
INSTRUKSI Mencatat sambil mendikte instruksi dokter
LANSUNG
DOKTER KE Mengkonfirmasikan kembali instruksi dokter
PERAWAT
Mencuci tangan sebelum ke pasien
Mencuci tangan sesudah ke pasien
Mencuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan aseptik
4 CUCI TANGAN Mencuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Melepas cincin, gelang, jam tangan dan melipat lengan baju
sampai ke siku saat mau cuci tangan
Melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
Mengeringkan tangan dengan benar
Mematikan kran dengan benar
Pasien dipasang gelang warna kuning
Barang-barang pasien didekatkan ke tempat tidur pasien
Memasang pengaman tempat tidur
5 RESIKO JATUH Merendahkan tempat tidur di posisi paling rendah
Lantai tidak licin
Mengunci roda tempat tidur
Perawat membantu aktifitas pasien

Yang diuji

(.)
EVALUASI SKP DI RAWAT INAP
NAMA : RUANGAN :
HARI/TANGGAL :
NO SASARAN URAIAN NILAI
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
1 PEMASANGAN Mencocokan gelang identitas dengan pasien
GELANG Menjelaskan tujuan dari pemasangan gelang
Menjelaskan akibat penolakan/melepas gelag identitas
Menawarkan bantuan kembali
Ucapkan terimakasih
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
Mencocokan identitas yang ada digelang pasien dengan instruksi
dokter
2 PROSEDUR Menjelaskan tindakan dan tujuannya
IDENTIFIKASI Menawarkan bantuan kembali
PEMBERIAN Ucapkan terimakasih
OBAT/ Spuit ditempel etiket obat
TINDAKAN Kolf infuse ditempel stiker infus
Kolf infuse drip obat diberi stiker obat sesuai indikasi
Memasang infuse diberikan label tanggal dan jam
Memasang NGT diberikan label tanggal dan jam
Memasang kateter diberikan label tanggal dan jam
Memasang ETT diberikan tanggal dan jam
KOMUNIKASI VIA TELEPON
MENGANGKAT Mengucapkan salam
TELEPON Memperkenalkan diri dan unit kerja
Menawarkan bantuan
MENELPON KE Menjawab salam
UNIT LAIN Memperkenalkan diri dan unit kerja
3 Menjelaskan tujuan
Mengucapkan terimakasih
MENELPON KE Mengucapkan salam
RS LAIN Memperkenalkan diri dan unit kerja
Menanyakan berbicara dengan siapa
Menjelaskan tujuan
Mengucapkan terimakasih
INSTRUKSI Mencatat instruksi dokter sambil mendikte
LANSUNG
DOKTER KE Mengkonfirmasikan kembali instruksi dokter
PERAWAT
MENELPON KE Menjawab salam
DR SPESIALIS Memperkenalkan diri dan unit kerja
(KONSUL) Menjelaskan tujuan
Mencatat instruksi dokter sambil mendikte
Mengkonfirmasikan kembali instruksi dokter
Mencuci tangan saat akan ke pasien
Mencuci tangan sesudah ke pasien
Mencuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Mencuci tangan sebelum tindakan aseptik
4 CUCI TANGAN Mencuci tangan setelah meninggalkan lingkungan sekitar pasien
Melepas cincin, gelang, jam, menaikkan lengan baju sampe ke
siku saat mau cuci tangan
Melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
Mengeringkan tangan dengan benar
Mematikan kran dengan benar

Yang diuji

()