CUESTIONARIO DE NUTRICIN. 1 vez a la semana.

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Sexo: F / M Talla: _______ m. Peso: _______ kg. IMC: ________ ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y SALUD.
DATOS DE CLASIFICACIN: 11. Sigue algn tipo de dieta en especial? Por qu?
1. Cuntas personas viven en el hogar, incluyndose? __________ S. No. ______________________________________
2. Con quin vive actualmente? 12. Desde cundo sigue est dieta? __________________________
Solo ________ 13. Quin se la prescribi o recomend? ______________________
En pareja ________ FRECUENCIA DE CONSUMO.
Con padres ________ P=pequea M=mediana G=grande. V=vol T=taza
Con hermanos ________ Tz=tazn PR=cuchara pequea rasa PC=cuchara pequea colmada
Con padre/madre ________ SR=cuchara grande rasa SC=cuchara grande colmada
Con otros familiares ________
COMPORTAMIENTO Y PREFERENCIAS DE CONSUMO:
3. Est encargado de la elaboracin de la comida en el hogar?
S No
4. Cuntas comidas hace al da? _____________
5. Cul es la principal?
Desayuno _________
Media maana _________
Almuerzo / Comida _________
Merienda _________
Cena _________
Otra: especificar _________
6. Qu suele beber durante el da?
Agua _________
Caf _________
Cerveza _________
Refrescos light _________
Refrescos no light _________
Jugos _________
Otra: especificar _________
ACTIVIDAD FSICA:
7. Cmo es el tipo de trabajo que hace en funcin de la actividad que realiza?
___________ Ligero (empleado de oficina, profesionales, comercio, trabajos ligeros del hogar, coser,
estudiar, conducir, etc).
___________ Activo (industria ligera, construccin, trabajos agrcolas, pescadores, trabajos pesados de
casa, carpinterior, etc).
___________ Muy activo (trabajos agrcolar no mecanizados, peones, leadores, soldado, mineros,
deportistas, bailarines, etc).
8. Realiza algn tipo de actividad fsica y/o deportiva regularmente?
S No.
9. Qu tipo de actividad realiza?
Paseas, caminar, ir en bicicleta. ______________
Correr, nadar, gimnasia. ______________
Entrenamiento deportivo (ftbol). ______________
Otro: especificar: ______________
10. Con qu frecuencia realiza la actividad fsica?
Diariamente. ____________
2-3 veces a la semana. ____________
4-6 veces a la semana. ____________