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Guas de Prctica Clnica en

Enfermedad Venosa Crnica

Autores:

Dr. Carles Miquel Abbad


Dr. Rodrigo Rial Horcajo
Dra. M Dolores Ballesteros Ortega
Dr. Csar Garca Madrid

con el aval de:


Guas de Prctica Clnica en
Enfermedad Venosa Crnica

Autores:

Dr. Carles Miquel Abbad


Dr. Rodrigo Rial Horcajo
Dra. M Dolores Ballesteros Ortega
Dr. Csar Garca Madrid
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Edita:

C/ Urano, 8 - Entreplanta D
28850 Torrejn de Ardoz
www.id-medica.com

Depsito legal: M-17936-2015


ISBN: 978-84-944148-0-0
Edicin patrocinada por: Servier

2015 INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIN, S. L.


Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material,
fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de
reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

NDICE
Prlogo 5
Introduccin 6
Captulo 1.- Fisiopatologa 6
Captulo 2.- Epidemiologa 7
Captulo 3.- Aspectos socioeconmicos 8
Captulo 4.- Clasificacin y terminologa 9
Captulo 5.- Diagnstico 11
Captulo 6.- Elastocompresin 13
Captulo 7.- Frmacos venoactivos 16
Captulo 8.- Tratamiento tpico de las lceras venosas 20
Captulo 9.- Tratamiento de la insuficiencia del sistema venoso 21
superficial y perforantes o
Captulo 10.- Tratamiento del reflujo venoso profundo 23
Captulo 11.- Tratamiento de la obstruccin del drenaje 24
Captulo 12.- Evaluacin de eficacia de los tratamientos 28
Captulo 13.- Prevencin del sndrome postrombtico 30
Captulo 14.- Tratamiento de la sintomatologa en ausencia de signos 30
clnicos y anormalidades fisiopatolgicas o
Captulo 15.- Tratamiento de los pacientes con varices 31
Captulo 16.- Tratamiento de los pacientes con sndrome 32
postrombtico o
Captulo 17.- Tratamiento de las lceras venosas 33
Captulo 18.- Prevencin de recurrencia de las lceras 36
Captulo 19.- Cuestiones a responder 39
Bibliografa 42
Glosario 44

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

PRLOGO
La Enfermedad Venosa Crnica es una de las patologas ms frecuentes y prevalentes en la especie huma-
na, y se puede afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos presentan, en mayor o menor grado,
algn sntoma de enfermedad venosa. Tiene un amplio rango de variaciones en su grado de afectacin,
pudindose manifestar como sintomatologa aislada sin asociarse a hallazgos clnicos, pasando por altera-
ciones visibles con compromiso esttico, como las telangiectasias y araas vasculares, hasta la aparicin
de sintomatologa que interfiere con la actividad diaria, varices tronculares y, en los casos ms avanzados,
lo que se denomina Insuficiencia Venosa Crnica, la aparicin de alteraciones drmicas (dermatitis eczema,
varicorragia o lceras).

Es una patologa que consume una importante cantidad de recursos sanitarios, que constituye una de las
causas de consulta y solicitud de tratamiento ms frecuentes y que engloba en su asistencia a diversos
profesionales sanitarios y especialistas. De forma clsica ha existido una amplia variedad y disparidad en los
enfoques diagnsticos y teraputicos, por lo que desde las sociedades cientficas nacionales e internacio-
nales se ha intentado homogeneizar su abordaje, a tenor de las evidencias disponibles en cada momento.

El Captulo Espaol de Flebologa y Linfologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, por
medio de su Comit Cientfico, ha editado esta Gua de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
que es una traduccin y adaptacin de la actual evidencia recogida en las guas internacionales del EVF,
IUA, The Cardiovascular Disease Educational Research Trust y UIP a nuestra realidad y nuestro medio de
la evidencia actual, que permite obtener de forma til una actualizacin sobre las evidencias y conocimien-
tos en epidemiologa, clasificacin, diagnstico, impacto en la calidad de vida, tratamiento conservador y
farmacolgico, tcnicas quirrgicas y endoluminales, prevencin de recurrencias, tratamiento del sndrome
postrombtico y que adems se completa con una exposicin de las cuestiones an por resolver en los que
ser preciso la bsqueda de evidencias en un futuro.

Quiero por ltimo agradecer a los Miembros del Comit Cientfico del Captulo: Dr. Carles Miquel Abbad,
ex-director del Servicio de Ciruga Vascular del Hospital Sagrat Cor y profesor asociado de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dr. Csar Garca Madrid, mdico especialista snior de la Uni-
dad de Ciruga Vascular del Hospital Clnic de Barcelona y profesor de docencia clnica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dra. Mara Dolores Ballesteros Ortega, especialista en el Servicio
de Angiologa y Ciruga Vascular del Complejo Hospitalario de Albacete y profesora asociada de Ciruga
Vascular en la Universidad de Castilla la Mancha y el Dr. Rodrigo Rial Horcajo, especialista del Servicio de
Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos de Madrid, el haber plasmado este documen-
to que ser una gua til para los que nos dedicamos a la enfermedad venosa crnica en alguno de sus
mltiples aspectos.

Espero que les sean de utilidad en su prctica clnica habitual.

Dr. Fidel Fernndez Quesada


Presidente del Captulo de Flebologa y Linfologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

INTRODUCCIN
Los trastornos venosos crnicos incluyen una amplia gama de problemas funcionales y morfol-
gicos del sistema venoso, independientemente de que produzcan sntomas o no. Desde el ao
2009, fecha de publicacin del Consenso VEIN-TERM, se define la enfermedad venosa crnica
(EVC) como aquella situacin patolgica de larga duracin derivada de alteraciones anatmicas o
funcionales del sistema venoso que se manifiestan por sntomas y signos que necesitan estudio y
tratamiento. El hecho fisiopatolgico fundamental es la hipertensin venosa (HTV) producida por el
reflujo y la obstruccin de las venas.

Los sntomas principales, con gran variabilidad clnica individual, incluyen: dolor, pesadez, piernas
cansadas, calambres, prurito, sensacin de calor, el denominado sndrome de piernas inquietas,
claudicacin venosa y, por supuesto, malestar esttico. Los signos incluyen las telangiectasias y
varices con sus diferentes tipos: reticulares, colaterales o tributarias y tronculares. El edema, tras-
tornos trficos en la piel (pigmentacin, dermatitis, eczema, lipodermatoesclerosis) y las lceras
son las manifestaciones visibles ms avanzadas.

La EVC normalmente est causada por alteraciones primarias de la pared venosa o de las vlvulas.
Tambin estas alteraciones pueden ser causadas de forma secundaria por las secuelas de la trom-
bosis venosa profunda (TVP), que producen el reflujo, obstruccin o ambos. Las malformaciones
venosas son tambin una causa, aunque muy poco frecuente, de EVC. La insuficiencia venosa
crnica (IVC) es un trmino que de acuerdo con los consensos actuales debe reservarse para la EVC
avanzada, en aquellos casos en los que se produzca edema, trastornos trficos en la piel y lceras.
La historia clnica y la exploracin fsica por si solas no siempre indican las caractersticas y extensin
del problema, por lo que se han desarrollado tcnicas diagnsticas para determinar la implicacin
anatmica y funcional de la obstruccin y reflujo, as como la disfuncin de la bomba muscular.

La dificultad de la eleccin e interpretacin de las pruebas diagnsticas, as como el tratamiento


de la EVC han dado lugar a la publicacin de varios consensos. El objetivo de este documento es
proporcionar una herramienta til para el profesional mdico en el conocimiento de la EVC basado
en la ltima gua auspiciada por el European Venous Forum, la International Union of Angiology, la
Union Internationale de Phlebologie y el Cardiovascular Disease Educational and Research Trust
del Reino Unido.

CAPTULO 1 FISIOPATOLOGA
1.- Cambios en el sistema venoso superficial (SVS) y profundo (SVP)

Las varices son la manifestacin ms comn de la EVC y se cree que son debidas a una alteracin
de la distensibilidad del tejido conectivo de la pared venosa. Comparadas con las venas normales,
en las varices existe una hipertrofia de la pared venosa con un contenido en colgeno aumentado
y unas fibras elsticas fragmentadas. Las varices primarias se producen por dilatacin venosa y

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dao valvular sin que haya existido una causa previa, como una TVP. En ausencia de incompeten-
cia de la unin safeno-femoral tambin pueden ser causadas por reflujo de venas plvicas.

En un 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo parecen mostrar una in-
competencia valvular primaria, en el resto la TVP es la causa. En un porcentaje superior al 50%,
las TVP presentan una lisis espontnea del trombo, pero en los casos en los que esto no ocurre se
produce una combinacin de reflujo y obstruccin. El denominado sndrome postrombtico (SPT)
es el cuadro clnico de EVC resultante del reflujo y obstruccin secundario a una o varias TVP, y
es ms importante (clnica invalidante, trastornos trficos y lceras) si la TVP ha sido extensa o
repetida y si no se ha producido la recanalizacin.

Las denominadas venas perforantes atraviesan la fascia muscular y de forma normal permiten
el paso de la sangre desde el SVS al profundo. Incluso en la mayora de las varices primarias las
venas perforantes se comportan as. No obstante, la presencia de reflujo en el SVP produce con
cierta frecuencia incompetencia de las venas perforantes. Un 10% de los pacientes con EVC tienen
perforantes incompetentes en ausencia de reflujo de las venas safenas o alteraciones en el SVP.

En otras ocasiones las alteraciones se producen por compresin extrnseca, como en el sndrome
de May-Thurner. Menos frecuentemente existen hipoplasias o malformaciones.

2.- Cambios en la microcirculacin por la hipertensin venosa

En los pacientes con trastornos trficos debidos a hipertensin venosa los capilares venosos estn
marcadamente dilatados, elongados y tortuosos. La HTV produce como primera accin sobre el
endotelio un edema de las clulas endoteliales, activando las molculas de adhesin de la mem-
brana celular. De forma mecnica se produce tambin la disrupcin del endotelio y el aumento de
la permeabilidad del capilar. El estudio evolutivo de este proceso muestra que la primera manifes-
tacin es el microedema seguido por el depsito pericapilar de fibrina. Posteriormente se produce
la migracin extravascular de leucocitos, aumentando el edema y la inflamacin, debido a me-
diadores liberados por los propios leucocitos. La reduccin del gradiente de presin capilar entre
el lado arteriolar y el venoso, conduce a un enlentecimiento del flujo sanguneo. Los mediadores
inflamatorios, procoagulantes la mayora, y la disminucin de flujo, conducen a la trombosis capilar
reduciendo el aporte nutricional y de oxgeno a la piel. Adicionalmente, la lesin endotelial libera
mediadores vasoactivos que producen constriccin arteriolar a nivel de los esfnteres precapilares.
La isquemia relativa de la piel y las alteraciones metablicas del tejido celular subcutneo junto con
la persistencia de la HTV, hace que se produzcan lesiones en la piel, que pueden ser espontneas
o consecuencia de mnimos traumatismos, apareciendo la lcera venosa.

CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la EVC es muy elevada y los estudios epidemiolgicos se mueven en rangos
amplios dentro de porcentajes altos. Las varices estn presentes en el 25-30% de la poblacin
adulta femenina en los pases occidentales y entre el 10 y el 40% de los hombres.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

La incidencia anual de varices, segn el estudio Framingham, est en el 2,6% para las mujeres y
en el 1,9% para los hombres. El estudio Bonn Vein 2 refleja que un 4% de los pacientes con EVC
establecida progresan a un estadio superior en la clasificacin CEAP.

Los cambios drmicos, tales como pigmentacin o eczema, debidos a EVC estn presentes entre
un 3% a un 10% segn los estudios epidemiolgicos. La prevalencia de las lceras venosas en
nuestro entorno, ms fcil de medir epidemiolgicamente hablando, se encuentra alrededor de un
0,3% de la poblacin adulta, y el porcentaje de poblacin con lcera activa o cicatrizada es del
1%. Ms del 50% de los pacientes con lceras requerirn un tiempo de curacin superior al ao.

CAPTULO 3 ASPECTOS SOCIOECONMICOS


La EVC tiene un gran impacto socioeconmico debido al elevado nmero de personas afectadas,
el coste de las consultas y el tratamiento, as como el deterioro de la calidad de vida por situaciones
incapacitantes que conducen a un gran nmero de bajas laborales (costes indirectos). Esto est
incrementado por el hecho de que la EVC es progresiva y que muchos de los problemas, como
las lceras, tienden a recurrir.

Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la EVC en los pases europeos occidentales
se sita entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario. Sin duda,
la lcera venosa es la situacin que ms recursos consume estimndose unos costes anuales
por lcera de 9.000, de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos
mdicos y de enfermera, materiales de cura y medicacin, hospitalizacin) y un 10% a costes
indirectos, como las bajas laborales.

Existen evidencias de que la educacin sanitaria en esta patologa, el seguimiento de las guas
flebolgicas publicadas y una puesta al da en el tratamiento de las lceras venosas (utilizacin de
terapia compresiva sistemtica y seguimiento de protocolos de curas) es coste-efectivo y reduce
el tiempo de curacin de las lceras y mejora la calidad de vida de los pacientes.

La calidad de vida en la EVC est directamente relacionada con la intensidad de los sntomas,
aunque no siempre con el reflujo. Las condiciones laborales en los pacientes con EVC tambin
muestran una clara asociacin directa con la calidad de vida.

En el anlisis del coste-efectividad en la prevencin de la EVC deben diferenciarse lo que son las
varices y las lceras. En las varices la prevencin no se ha demostrado coste-efectiva debido al
factor no modificable, como es la herencia. Sin embargo, en los factores adquiridos s es cos-
te-efectiva, fundamentalmente en la aplicacin de la terapia compresiva y medidas posturales. En
las lceras y su recurrencia, la terapia compresiva es la actuacin que por si sola es coste-efectiva,
para la prevencin desde estadios con alteraciones en la piel y la recidiva una vez curada.

En cuanto al tratamiento de las varices, el tratamiento quirrgico se ha mostrado coste-efecti-


vo frente al manejo conservador. Los tratamientos quirrgicos endoluminales ofrecen, de forma

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

general, un menor dolor postoperatorio y una recuperacin ms rpida. La escleroterapia en las


indicaciones de las guas tambin se ha revelado coste-efectiva.

CAPTULO 4 CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA


La clasificacin CEAP se consensu a mediados de los noventa y la ltima revisin ha sido en
2004. Surgi como un instrumento para facilitar la comunicacin y descripcin de las formas de la
EVC. Es la clasificacin que se acepta de forma general en todo el mundo, y desde su adopcin
las comunicaciones del mbito venoso se han normalizado. Es el acrnimo de Clnica, Etiologa,
Anatoma y Patofisiologa. En el apartado de clnica existen 7 subclases desde la C0 en la que no
hay signos visibles hasta la C6 en pacientes con lcera activa. En este apartado se le puede aadir
la A de asintomtico o la S de sintomtico. As, una persona con telangiectasias y ausencia
de sntomas se clasificara como CEAP C1 A. En la etiologa se diferencian tres posibilidades
identificadas como congnita, primaria o secundaria (Ec, Ep, Es). Siguiendo con la anatoma se
diferencia en superficial, profunda y/o perforantes (As, Ad, Ap). Y por ltimo, la patofisiologa con
dos posibilidades: reflujo y obstruccin (Pr, Po). La C es la ms referida, intuitiva y sencilla (Figura 1).

Esta clasificacin clnica no permite conocer el impacto de la enfermedad venosa crnica en el


paciente, calidad de vida, seguimiento despus de los diferentes tratamientos, etc. El American

Clasificacin CEAP de la EVC

Clase 0. No signos visibles


Clase 1. Telangiectasias o varices reticulares
Clase 2. Varices
Asintomtico
Clnica Clase 3. Edema
Sintomtico
Clase 4. Signos drmicos
Clase 5. lcera cicatrizada
Clase 6. lcera activa

Etiologa Congnita, Primaria, Secundaria

Anatoma Superficial y/o Profunda (D) y/o Perforantes

Patofisiologa Reflujo y/o Obstruccin

Figura 1

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Venous Forum en el ao 2000 desarroll un instrumento para poder medir los efectos y datos que
no proporcionaba la clasificacin CEAP: el Venous Severity Score (VSS).

Es una herramienta con tres componentes: una escala de discapacidad venosa (VDS- Venous
Disability Score), una puntuacin dependiendo del segmento anatmico afectado as como de
la fisiopatologa (VSDS- Venous Segmental Disease Score) y por ltimo, una escala de medi-
cin de la gravedad clnica de la EVC el VCSS (Venous Clinical Severity Score). Todas estas
escalas han recibido la validacin de diversos comits y se ha visto la correcta correlacin con
la prctica clnica.

Debido a su especial relevancia y complejidad clnica, el sndrome postrombtico (SPT) tiene es-
calas propias de medicin, la ms utlizada es la de Villalta, aunque las genricas ya mencionadas
son tambin tiles.

Una de las cuestiones de mayor trascendencia en la ciruga de varices es la recurrencia de


las mismas, y se ha creado una clasificacin especfica para la recidiva denominada REVAS
(Recurrent Varices After Surgery). Utilizada en combinacin con la CEAP se ha revelado como
una buena herramienta para las normas de publicacin, por su buena calidad inter e intra ob-
servadora.

En los ltimos aos se ha procedido a un intento en la unificacin de criterio en cuanto a la defi-


nicin y terminologa de la patologa venosa. Ya se han definido algunos como la EVC y la IVC, el
resto de definiciones y trminos ms importantes son:

Venas varicosas: venas subcutneas dilatadas iguales o mayores de 3 mm de dimetro en


bipedestacin. Pueden incluir a las venas safenas, colaterales o tributarias y venas en territorios
sin relacin con las safenas.

Venas reticulares: venas subdrmicas dilatadas de 1 a 3 mm de dimetro, generalmente azula-


das. Trminos usados hasta ahora varices subdrmicas o reticulares, venulectasias.

Telangiectasias: venas dilatadas intradrmicas o subepidrmicas, que tienden a confluir, de


hasta 1 mm de dimetro. Los sinnimos incluan araas vasculares y capilares.

Varices recurrentes: reaparicin de varices en un rea previamente tratada con xito.

Escleroterapia: vliminacin u obliteracin de una vena por la introduccin de un agente qumico.

Stripping: trmino ingls muy utilizado en espaol que alude a la extraccin de un segmento
habitualmente largo de las venas safenas. En castellano es casi equivalente a flebo-extraccin.

Ablacin venosa: eliminacin de una vena por medios mecnicos, qumicos o trmicos.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Reflujo venoso: flujo venoso retrgrado de duracin anormal en cualquier segmento venoso ya
sea del SVS o SVP.

Incompetencia valvular venosa: disfuncin de las vlvulas venosas que acaban produciendo
flujo venoso retrgrado de duracin anormal (reflujo).

CAPTULO 5 DIAGNSTICO
No existe un nico mtodo capaz de suministrar toda la informacin precisa para tomar las deci-
siones clnicas adecuadas y establecer las estrategias de tratamiento oportunas.

La presencia o ausencia de obstruccin, reflujo o disfuncin de la bomba muscular, as como la


severidad de cada una de ellas.

Es necesario efectuar una historia clnica detallada y un meticuloso examen fsico.

La ecoDoppler es superior a la flebografa y se considera el gold standard para detectar el reflujo


en cualquier segmento venoso.

En la exploracin ecoDoppler es preciso examinar la totalidad de sistema venoso superficial y


profundo as como las venas perforantes y comunicantes.

1. Ortostatismo para el examen de la vena femoral y safena interna y con el paciente sentado
para las venas de la pantorrilla y popltea.
2. Medida de la duracin del pico de mxima velocidad y reflujo despus de compresin
extrnseca de la pantorrilla y descompresin de la misma.
3. Tamao y competencia de las perforantes.
4. Dimetro de las venas safenas.
5. Tamao y competencia valvular de las venas tributarias de la safena mayor o interna.
6. Extensin anatmica del reflujo en las venas profundas.

Se determinan tres niveles de actuacin:

Nivel I: visita en consulta externa con historia clnica y examen fsico que puede complementarse
con Doppler de bolsillo o ecoDoppler color.

Vlido para los estadios C0 y C1 de la clasificacin clnica de CEAP: sin signos visibles o palpables
de enfermedad venosa, presencia de telangiectasias o venas reticulares.

Nivel II: utilizacin de laboratorio vascular no invasivo con examen ecoDoppler detallado, con o
sin utilizacin de pletismografa.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

El nivel II (ecoDoppler) se emplea en la mayora de pacientes y es imprescindible en aquellos tri-


butarios de ciruga.

Nivel III: se aaden a los anteriores exmenes invasivos y estudios de imagen complejos como
flebografa ascendente o por puncin transfemoral (antergrada o retrgrada), flebografa, vari-
cografa, medida de presin venosa, TC venosa, RM venosa, o ultrasonidos intravascular (IVUS).

Estadios C0 y C1 de CEAP: nivel I de exploracin.

Estadio C2 sin edema ni trastornos cutneos: se debera utilizar el nivel II (ecoDoppler) en la


mayora de los pacientes y es condicin imprescindible en aquellos pacientes considerados para
intervercin. El nivel III puede ser necesario en ciertos casos.

Estadio C3 con edema sin trastornos cutneos: se utiliza el nivel II de diagnstico para de-
terminar la severidad de reflujo o si existe obliteracin de sistema profundo responsable del edema.

Si se sospecha o demuestra obliteracin como resultado del ecoDoppler, puede considerarse


utilizar los exmenes del nivel III.

Estadios C4, C5, C6: los trastornos cutneos sugieren enfermedad venosa incluyendo lcera
curada o abierta con o sin edema o venas varicosas.

El nivel II es requerido en prcticamente todos los pacientes. En casos seleccionados como aque-
llos en los que debe considerarse una intervencin en sistema profundo, estn indicados los ex-
menes del nivel III.

Medida y valoracin de reflujo:

1. Test no invasivos basados en cambios de volumen como la pletismografa.


2. Exmenes invasivos como la medida de presin venosa capaces de diferenciar entre re-
flujo de sistema venoso superficial y profundo deben considerarse gold standard para el
examen hemodinmico de la enfermedad venosa.
3. Exmenes no invasivos como el ecoDoppler pueden aportar datos sobre la valoracin
morfolgica y funcional as como la existencia o ausencia de reflujo de forma individuali-
zada en venas concretas.
4. Utilizando la flebografa descendente, Kistner clasific el reflujo venoso profundo en 5
grados:
Grado 0: competencia valvular, sin reflujo.
Grado 1: reflujo leve limitado a la parte proximal del muslo.
Grado 2: reflujo importante pero limitado a la parte superior del muslo con vlvulas
competentes en su porcin distal o popltea.
Grado 3: reflujo en popltea y pantorrilla.
Grado 4: reflujo masivo hasta popltea y pantorrilla y a menudo a travs de las perfo-
rantes.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Medida y valoracin de la obstruccin:

No existe un gold standard para la valoracin funcional de la obliteracin venosa.


El ecoDoppler puede describir obliteraciones tronculares y colaterales.
El mtodo de eleccin para la evaluacin de los cambios morfolgicos de sector iliocava
es la IVUS.

CAPTULO 6 ELASTOCOMPRESIN
La elastocompresin constituye un elemento fundamental para el tratamiento de la enfermedad
venosa crnica.

Grados de compresin en mmHg:

I. 10-20 Ligera
II. 21-30 Moderada
III. 31-40 Fuerte
IV. >40 Muy fuerte

No existen datos definitivos que permitan establecer la superioridad de los diferentes


tipos de vendaje (espiral, guarismo, circular):

Un buen vendaje es aquel que confiere una presin suficientemente alta durante la mar-
cha (presin de trabajo) capaz de ejercer un marcado efecto de masaje manteniendo una
presin tolerable en reposo.
Debido a la reduccin del edema, los vendajes pierden presin tras ser colocados. Por
ello, deben ser aplicados con una presin ms alta y renovados cuando esta disminuye
hasta un nivel inefectivo.
Deben ser lavables y reutilizables.
Los vendajes multicapa cumplen mejor estas premisas que los de una sola.
Tras esclerosis pueden usarse elementos de compresin excntrica para incrementar la
presin local.

Las medias de compresin deben ser prescritas solo si los pacientes estn dispuestos
a llevarlas regularmente:

Deben ser colocadas desde primera hora de la maana y renovadas cada 3 6 meses si
se llevan diariamente.
Los vendajes son usados principalmente en las fases iniciales de la terapia de compresin
y las medias para el tratamiento a largo plazo.
Se observ una mejora estadsticamente significativa en la calidad de vida y disminucin
del edema en pacientes que llevaron medias de clase I. La comparacin de medias de
compresin de 10 a 20 mmHg en tobillo vs. placebo o sin tratamiento y la utilizacin de

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

medias de mayor compresin sugieren que la compresin de clase I constituyen un trata-


miento eficaz de la enfermedad venosa crnica. Una presin inferior a 10 15 mmHg es
inefectiva y una compresin mayor puede no aportar ningn beneficio adicional.
Una revisin Cochrane en la que se incluyen 7 estudios con un total de 356 pacientes
(C1-C4) muestra que la elastocompresin mejora la sintomatologa, pero no efectuaron
grupo control, por lo que concluye que no existe evidencia suficiente para determinar si la
elastocompresin sola es suficiente para tratar la enfermedad venosa crnica o si existe
un tipo de media superior a otro.

Efecto de las medias de compresin durante el embarazo:

Aunque las medias de compresin no previenen la aparicin de varices durante el emba-


razo, pueden disminuir la incidencia de insuficiencia de vena safena mayor, el reflujo en el
confluente safeno-femoral y mejorar la sintomatologa de la extremidad.

Efecto de las medias de compresin tras el tratamiento con escleroterapia:

Los pacientes tratados con elastocompresin durante un periodo de entre una y tres
semanas muestran menores efectos secundarios, incluida pigmentacin, que los tratados
por un menor periodo de tiempo o los no tratados.
Los vendajes no se aconsejan despus de esclerosis siempre que pueda colocarse media
elstica.
No se ha demostrado el beneficio de efectuar vendaje o colocar media elstica tras el tra-
tamiento con espuma en trminos de eficacia, efectos secundarios, sntomas, satisfaccin
o calidad de vida.

Efecto de las medias de compresin en pacientes sometidos a ciruga de las varices:

La comparacin entre medias de alta presin (40 mmHg) y baja presin (15 mm) muestran
igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja
compresin resultan ms confortables.
Los mejores resultados en reduccin de dolor y hematoma son conseguidos con la utili-
zacin de elementos de compresin excntrica.
No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con trata-
mientos ms o menos prolongados (1, 3, 6 semanas).
Una reduccin en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias
elsticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un ao.

Efecto de las medias de compresin en la prevencin del sndrome postrombtico


(SPT):

Las medias de clase III reducen la incidencia de sndrome postrombtico.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Las medias de compresin larga, hasta la parte alta del muslo, no muestran mayor bene-
ficio en la prevencin del SPT que las cortas, hasta debajo de rodilla. Sin embargo, estas
ltimas son mejor toleradas.

Efecto de las medias de compresin en la curacin de las lceras venosas:

La elastocompresin acelera la curacin de las lceras venosas comparada con la no


compresin.
Los sistemas multicapa son ms efectivos que los de una sola capa.
Los sistemas multicapa conteniendo vendaje elstico son ms efectivos que los que tie-
nen componentes inelsticos.
El mejor sistema es el que se compone de cuatro capas de vendaje, habiendo demostra-
do una curacin ms precoz que los que llevan una compresin fuerte pero corta.

Estudios recientes cuestionan algunos conceptos convencionales de la compresin


elstica:

La compresin superficial y profunda depende en gran parte de la posicin corporal: en


decbito prono y en ortostatismo las venas profundas se encuentran ms afectadas que
las superficiales.
La alta presin sobre la pantorrilla ejerce un efecto ms intenso sobre la bomba muscular
que la existencia de un gradiente de presin.
En el edema venoso crnico, la baja presin puede ser ms efectiva que la presin ele-
vada.
No solamente la presin discontinua sino tambin la presin continua a 40 mmHg mejora
el flujo arterial en pacientes sanos o con arteriopata perifrica, por ejemplo en pacientes
con lceras mixtas, arteriovenosas.

Compresin neumtica intermitente:

La compresin neumtica intermitente aumenta la curacin de las lceras respecto a la


no compresin.
No est claro este beneficio si se utilizan vendajes.

CAPTULO 7 FRMACOS VENOACTIVOS


La denominacin de frmaco venoactivo (FVA) comprende un grupo heterogneo de productos:
Fraccin Flavonoica Purificada y Micronizada (FFPM), ruscus aculeatus, hesperidina, troxerutina,
Gingko Biloba Algunos son sintticos, otros de origen vegetal. En algunos casos los productos
comercializados tienen ms de un componente activo.

15
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Aunque no todas las acciones de los FVA son conocidas, parece claro que pueden actuar en la
macro y microcirculacin, en la pared venosa, en las vlvulas, disminuyendo la reaccin inflamato-
ria y modificando los mecanismos que desencadenan la hipertensin venosa.

Accin sobre el tono venoso: muchos de los principales FVA, incluyendo FFPM, extracto de
ruscus y dobesilato de calcio, muestran un incremento del tono venoso. Actan modulando la
descarga noradrenrgica, diminuyendo el metabolismo de norepinefrina (FFPM y Rutsidos) o por
agonismo con los receptores adrenrgicos 1 en el caso del ruscus. Contrariamente a ello, los
extractos de cola de caballo inducen contracciones calciodependientes en preparaciones de rata,
pero disminuyen la accin de los agonistas -adrenrgicos de la fenilefrina.

Accin sobre el proceso inflamatorio en las vlvulas y pared venosa: los FVA, y ms
concretamente FFPM y rutsidos, han demostrado tener efectos antiinflamatorios. Adems de
acciones que reducen el estrs oxidativo, actan tambin en varios puntos de la cascada inflama-
toria. La FFPM disminuye la adhesin de neutrfilos y monocitos en pacientes con EVC. Asimismo,
se ha demostrado que la FFPM disminuye no solo los signos inflamatorios sino tambin y de for-
ma importante el reflujo, siendo dicho efecto dosis dependiente. Por todo ello, algunos frmacos
como FFPM tienen la posibilidad de prevenir el desarrollo y progresin de la EVC y sus distintas
manifestaciones.

Accin sobre el edema: el control microvascular de la permeabilidad capilar es complejo, pero


resulta claro que la hiperpermeabilidad y edema consecuente son debidos a algo ms que una
hipertensin venosa. Estudios recientes evidencian la importancia de los mecanismos inflamatorios
que afectan la interaccin neutrfilo-endotelial y producen hiperpermeabilidad. Los principales FVA
como FFPM, rutsidos, escina, extracto de ruscus, extracto de uva y dobesilato de calcio han
demostrado reducir la hiperpermeabilidad capilar.

Es sabido que los factores de crecimiento de endotelio vascular (Vascular endothelial growth factor
- VEGF) tienen una funcin reguladora de la permeabilidad endotelial. Los VEGF presentan niveles
elevados en plasma en pacientes con EVC, especialmente en aquellos que presentan trastornos
de trofismo cutneo. La FFPM reduce significativamente los niveles de VEGF en pacientes con
trastornos cutneos, habindose propuesto incluso utilizar este efecto como marcador de efecti-
vidad teraputica de FFPM.

Cambios cutneos relacionados con anormalidad capilar: se ha demostrado que pue-


de producirse incompetencia valvular de pequeas ramas superficiales sin reflujo de safenas y
sus principales tributarias. Importantes cambios degenerativos e incompetencia en estas vlvulas
microvenosas pueden conllevar reflujo en la red venosa de la piel produciendo el desarrollo de
importantes cambios cutneos.

Papel de los nociceptores en la aparicin de sintomatologa venosa: los mecanismos


por los que la EVC, especialmente en las primeras fases, conlleva un aumento de dolor y otros
sntomas propios de la insuficiencia venosa, no son bien conocidos, aunque el proceso inflamatorio
parece hallarse implicado en todas las fases de la enfermedad venosa crnica. Las propiedades

16
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

antiinflamatorias de los FVA permiten mejorar la sintomatologa de los pacientes en cualquier es-
tadio clnico de EVC.

Drenaje linftico: algunos frmacos como las benzopironas, solas o combinadas con rutina,
FFPM y dobesilato de calcio, han mostrado la capacidad de mejorar el drenaje linftico en modelos
animales.

Trastornos hemoreolgicos: los FVA (FFPM, troxerutina, dobesilato de calcio) han demostrado
disminuir la viscosidad sangunea y agregacin eritrocitaria que son habituales en la EVC.

En la Tabla 1 se recoge el mecanismo de accin de los diferentes frmacos venoactivos basados


en la evidencia.

Electro
Tono Pared y vlvulas Permeabilidad Drenaje Parmetros
Categora Medicamento anti-radicales
venoso venosas capilar linftico hemorreolgicos
libres

FFPM + + + + + +
Diosminas
sintticas o no
micronizadas*
Flavonoides Rutina y
(gamma ben- rutsidos
+ + + + +
zopironas)
Antocianinas
(Vitisvinifera)
+

Proantocia-
nidina (Vitis + +
vinifera)

Alfa- benzo-
pironas
Curnarina + +

Extracto de
castao de + + +
Saponinas indias; escina

Extracto de
Ruscus
+ +

Otros
Extracto de
extractos de
Gingko
plantas

Dobesilato de
calcio
+ + + + +
Productos
sintticos Benzarone *

Naltazon*
*No hay informacin disponible Tabla 1

17
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Eficacia teraputica de los frmacos venoactivos en los sntomas venosos y edema:


los metaanlisis y revisiones Cochrane tienen una elevada influencia en el establecimiento de re-
comendaciones para la indicacin de los distintos FVA. Cuando todos los frmacos fueron con-
siderados de forma conjunta, el tratamiento mostr un elevado beneficio para todas las variables
consideradas excepto prurito y lcera venosa. Los efectos adversos, analizados para dobesilato
de calcio, FFPM y rutsidos no mostraron diferencias respecto a placebo.

Recomendaciones de eficacia y seguridad para los frmacos venoactivos: segn la evi-


dencia disponible, cuatro frmacos (FFPM, hidroxietil rutsidos, extracto de ruscus y diosmina) son
capaces de actuar en la reduccin del edema demostrando, los tres primeros, reduccin significa-
tiva en comparacin a placebo. No as la diosmina. La FFPM fue significativamente superior a los
hidroxietilrutsidos y al extracto de ruscus.

En el estudio RELIEF, 5.042 pacientes en CEAP C0-C4 tomaron FFPM durante 6 meses. Los
pacientes fueron divididos en dos grupos: con o sin reflujo. El edema, dolor de las extremidades,
grado de CEAP y calidad de vida mejoraron significativamente en ambos grupos durante el estudio
y algunos de los efectos del tratamiento se mantuvieron a largo plazo.

Consecuentemente, las guas de la European Society for Vascular Surgery 2015 (ESVS) recomien-
dan considerar los FVA como una opcin de tratamiento para el edema y dolor generados por la
enfermedad venosa crnica con un nivel de evidencia A y un grado de recomendacin 2A.

En el caso del dobesilato de calcio, la posibilidad de agranulocitosis compromete el balance bene-


ficio-riesgo del mismo frente al uso de otros frmacos sin efectos secundarios conocidos.

Los frmacos conteniendo cumarina y benzarona como nicos ingredientes han sido retirados del
mercado por la posibilidad de hepatotoxicidad grave o fatal.

Segn las guas de prctica clnica publicadas en 2014 por The European Venous Forum, The
International Union of Angiology, The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK)
y la Union Internationale de Phlebologie, se propone para el tratamiento de signos y sntomas de
la enfermedad venosa crnica:

1. Grado de recomendacin fuerte para FFPM basado en los beneficios claramente supe-
riores a los riesgos y con evidencia moderada (grado 1B). Asimismo, la FFPM tiene un
grado de recomendacin fuerte con un nivel de evidencia moderado (1B) como terapia
adyuvante en el tratamiento de la lcera venosa.
2. El grado de recomendacin para el dobesilato de calcio es actualmente dbil (2B) basado
en la moderada calidad de evidencia y riesgos asociados.
3. Los hidroxietilrutsidos, extractos de cola de caballo, vid roja y ruscus tienen un grado de
recomendacin dbil con un nivel de evidencia moderado (2B).
4. El resto de frmacos tienen una recomendacin dbil con un bajo nivel de evidencia (2C).
(Tabla 2)

18
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Tabla 2: resumen de las presentes recomendaciones para el uso de frmacos venoactivos de


acuerdo con el sistema GRADE.

Recomendacin
Indicacin Medicamento Calidad de la evidencia Nivel de evidencia
de uso

FFPM Fuerte Moderada 1B

Diosminas Dbil Dbil 2C

Rutsidos Dbil Moderada 2B

Vitisvinifera Dbil Dbil 2B


Alivio de sntomas asocia-
dos con EVC en pacientes
Dobesilato de calcio Dbil Moderada 2B
en clases CEAP C0s a
C6s y aquellos con edema
(clase CEAP C3) Extracto de castao
Dbil Moderada 2B
de indias

Extracto de Ruscus Dbil Moderada 2B

Gingko biloba Dbil Dbil 2C

Otros venotnicos Dbil Dbil 2C

Cicatrizacin de lceras
venosas primarias (C6), en
FFPM Fuerte Moderada 1B
combinacin con terapia
compresiva y local

Tabla 2

Debido al pobre cumplimiento de la terapia con elastocompresin en pases de clima clido, los
FVA pueden constituir la nica alternativa disponible para el tratamiento de la enfermedad venosa
crnica en estadios iniciales.

En estadios avanzados, pueden ser utilizados conjuntamente con elastocompresin, esclerotera-


pia o ciruga.

La FFPM puede asimismo ser considerada en el tratamiento de la lcera venosa ya que ha demos-
trado acortar el tiempo de curacin de la misma.

La reduccin del estrs oxidativo y la inhibicin de la cascada inflamatoria pueden prevenir los
cambios degenerativos de las vlvulas y pared venosas. El estudio Tsoukanov ha demostrado que
la FFPM protege la estructura valvular y reduce el dimetro de la vena lo que comporta la des-
aparicin del reflujo venoso, aliviando la sintomatologa y mejorando la calidad de vida. De estos
resultados se concluye que el tratamiento con FFPM puede prevenir la evolucin de la enfermedad
venosa crnica.

19
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

CAPTULO 8 TRATAMIENTO TPICO DE LAS LCERAS VENOSAS


Disponemos de una amplia gama de agentes tpicos y de apsitos para promover el desbrida-
miento, granulacin y epitelizacin de las lceras venosas, incluyendo hidrogeles, alginatos, hidro-
coloides, agentes enzimticos, factores de crecimiento, aminocidos, plasma rico en plaquetas y
fibrina. Los derivados epidrmicos basados en la Ingeniera Tisular a partir de cultivo de queratino-
citos y fibroblastos han demostrado acelerar la cicatrizacin. Sin embargo, no hay ningn nivel de
evidencia I que apoye el hecho de que estas terapias aporten un beneficio adicional con respecto
a los apsitos convencionales y la terapia compresiva.

El uso de antibiticos tpicos en pacientes con lceras venosas est desaconsejado ya que pue-
den favorecer la aparicin de microorganismos resistentes, as como incrementar el riesgo de
dermatitis de contacto. No existe evidencia cientfica que apoye el uso rutinario de antibioterapia
sistmica para favorecer la cicatrizacin de las lceras venosas. El uso de los mismos solo est
indicado en caso de que existan signos de infeccin, las guas actuales no recomiendan su uso en
caso de que se trate de una colonizacin bacteriana.

En cuanto a las preparaciones tpicas, existen algunas pruebas para apoyar el uso de povidona
yodada, octenidina, fenitona, crystacide, sucralfato, preparaciones a base de perxido, el ozono
tpico, lactato de etacridina, mupirocina y clorhexidina en la curacin de las lceras venosas. Los
antispticos tpicos tienen una toxicidad celular que excede su capacidad bactericida y pueden
retrasar la epitelizacin.

Existe alguna evidencia que sobre el uso del cido hialurnico y de membrana amnitica para
favorecer la epitelizacin de las lceras.

Parece que cada vez hay ms evidencia sobre el uso de la terapia de presin negativa y su papel
favorecedor de la cicatrizacin.

La terapia de ondas de choque extracorprea puede acelerar la cicatrizacin de las lceras veno-
sas. Sin embargo, la gran mayora de los estudios que apoyan el uso de todas estas terapias estn
basados en casos clnicos aislados o en cohortes de pacientes muy pequeas.

Con el fin de lograr el alivio del dolor, se introdujo el uso de un apsito de liberacin lenta de ibu-
profeno.

Algunos autores sugieren el uso de larvas y gusanos para el desbridamiento de las heridas, mien-
tras que otros sugieren el uso de azcar como tratamiento tpico de las lceras. A pesar de la
existencia de un gran nmero de publicaciones relacionadas con el tratamiento tpico de las lce-
ras venosas, la evidencia es limitada en trminos de eficacia y coste-efectividad del tratamiento. A
fin de aclarar el verdadero beneficio de estas modalidades de tratamiento, se necesitan ensayos
aleatorizados.

20
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

CAPTULO 9 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DEL SISTEMA


VENOSO SUPERFICIAL Y PERFORANTES
Durante los ltimos 15 aos, el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas para la correccin
del reflujo primario del sistema venoso superficial, ha provisto de mtodos menos agresivos para el
paciente capaces de tratar dicho trastorno tales como la radiofrecuencia (RF), el lser endovenoso
(EVLA), el vapor de agua, la escleroterapia y otros mtodos mnimamente invasivos. La ciruga
abierta actual se realiza asimismo con anestesia local basada en la valoracin preoperatoria me-
diante mapeo con ecoDoppler.

Ablacin con radiofrecuencia

El calor liberado a travs de un catter causa una lesin trmica en la pared venosa que produce
la destruccin del endotelio, la desnaturalizacin del colgeno de la capa media, la oclusin trom-
btica y la fibrosis de la vena.

La RF se realiza bajo anestesia local tumescente guiada por ultrasonidos y con un catter introdu-
cido percutneamente en ciruga sin ingreso.

La primera generacin de RF utiliz un catter bipolar (Closure plus) que llegaba a 85 C. El Closure
fast (VNUS/Covidien), introducido en 2007, permite un tratamiento ms rpido a una temperatura
de 120 C y con un tiempo total de 3-4 minutos.

Lser endovenoso

Similar a la RF, el calor generado por el lser causa un dao directo en la pared venosa. Sin em-
bargo, tambin tiene un efecto de lesin sobre la sangre. La sangre coagula entre 70 y 80 C. Las
burbujas producidas y la carbonizacin del cogulo se producen entre 200 y 300 C.

Los lseres disponibles incluyen longitudes de onda especficas para actuar sobre la hemoglobina,
(810, 940, y 980 nm) y lseres especficos para el agua (1319,1320 y 1470 nm).

Inicialmente las fibras fueron bare-tipped pero las nuevas fibras radiales o recubiertas (jackett-tipped)
son actualmente las utilizadas de forma habitual.

Igual que la RF, el lser se realiza bajo anestesia tumescente, por acceso percutneo guiado por
ultrasonidos y en ciruga sin ingreso.

Se recomiendan energas de 50 a 70 J/cm.

Ablacin por vapor de agua

El vapor es la ltima de las tcnicas de ablacin trmica, introducida en 2006.

21
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Consiste en la inyeccin en el interior de la vena de pulsos de vapor de agua a 120 C, liberando


cada pulso 60 Joules de energa en la luz.

El vapor es introducido a presin, desplazando el primer pulso la sangre, y calentando el segundo


la pared venosa. Se utiliza un catter de acero inoxidable de 5Fr que es flexible y permite la nave-
gacin por el interior de las tortuosidades venosas sin gua.

Dos orificios laterales cerca de la punta del catter inyectan el vapor evitando el riesgo de calentar
las venas del sistema profundo cuando se utiliza en el confluente safeno-femoral.

Escleroterapia

La inyeccin de un agente esclerosante en el interior de la vena para conseguir la fibrosis y obstruc-


cin de la misma se ha utilizado desde hace ms de 100 aos. Inicialmente en forma lquida para
el tratamiento de telangiectasias y araas vasculares.

El inters de la tcnica aument en 1995 y 2000 cuando Cabrera aport la preparacin mezclando
gas con polidocanol, lo que permitira tratar venas de gran calibre.

El tratamiento de escleroterapia con espuma ecoguiada (USGFS), se extendi rpidamente para


el tratamiento de varices primarias o recidivadas incluyendo safenas mayor y menor, perforantes y
malformaciones venosas.

Ciruga preservando la safena (CHIVA)

La tcnica CHIVA es un abordaje conservador para redistribuir el flujo del sistema superficial al
profundo mediante ligaduras escalonadas de la safena mayor o tributarias con el fin de preservarla
como futuro injerto vascular.

La CHIVA es un abordaje complejo que requiere un cuidadoso mapeo y conocimiento de la anato-


ma y funcin del sistema superficial por mdicos bien entrenados.

ASVAL

La flebectoma de todas las tributarias puede conducir a una mejora o abolicin del reflujo venoso
de safena. Muchos pacientes operados por este sistema han tenido estados menos avanzados
de varices.

El mtodo Asval es un procedimiento basado en un abordaje ascendente de la enfermedad venosa


crnica mientras la CHIVA es descendente.

El objetivo de Asval es eliminar el reservorio venoso distal mediante la flebectomia de las tributarias
preservando la safena mayor.

22
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Cola de Cianocrilato

VenaSeal TM, es un nuevo procedimiento no ablativo que utiliza un compuesto de Cianocrilato


liberado en el interior de la vena y ha sido desarrollado para superar alguna de las limitaciones de
la RF, EVLA y escleroterapia.

Tras la inyeccin intravascular, el cianocrilato solidifica rpidamente gracias a una reaccin de poli-
merizacin que produce una reaccin inflamatoria en la pared venosa. En un modelo experimental,
se observ una reaccin granulomatosa a cuerpo extrao en la luz venosa. A los 60 das se vieron
fibroblastos invadiendo el contenido de la luz con una obstruccin del 100% de la misma.

La principal ventaja de esta nueva tcnica es que no requiere anestesia tumescente y los pacientes
no precisan llevar medias en el postoperatorio.

Ablacin mecnico-qumica

Clarivein es un nuevo instrumento desarrollado para minimizar los aspectos negativos de las tc-
nicas de ablacin trmica y USGFS en el tratamiento de la insuficiencia venosa de safena incorpo-
rando los beneficios de las mismas.

Las ventajas de este sistema hbrido estriban en acceso percutneo bajo anestesia local, sin tu-
mescencia, y con un tiempo de procedimiento corto.

Debido a que no utiliza energa trmica, el peligro de dao nervioso se minimiza.

Consigue la oclusin venosa utilizando un sistema rotatorio de gua que se mueve a 3.500 revolu-
ciones por minuto y lesiona la ntima para conseguir una mayor eficacia del esclerosante.

De forma concomitante, un esclerosante lquido es inyectado a travs de una obertura cercana al


extremo distal del catter, prxima a la gua rotativa.

La combinacin de estos dos mtodos, mecnico y qumico, consigue la oclusin con unos resul-
tados anlogos a los de las tcnicas de termoablacin.

Tras el procedimiento se efecta compresin elstica durante dos semanas.

CAPTULO 10 TRATAMIENTO DEL REFLUJO VENOSO PROFUNDO


El reflujo venoso con afectacin de las venas profundas se halla en menos de un 10% de los
pacientes con cambios cutneos y ulceracin (C4-C6), asocindose con el reflujo superficial o la
incompetencia valvular de perforantes en muchos pacientes.

23
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

La causa ms comn de reflujo venoso profundo es debida a los cambios postrombticos lo que
se estima que ocurre en un 60-85% de pacientes.

El reflujo primario, menos comn, es el resultado de anormalidades estructurales de la pared ve-


nosa y de las propias vlvulas. La ausencia congnita de vlvulas constituye una etiologa muy
poco frecuente. El reflujo puede asociarse a obstruccin ilaca tanto en enfermedad postrombtica
como no trombtica.

Las tcnicas quirrgicas para tratar el reflujo venoso profundo pueden clasificarse en dos grupos.
El primero requiere flebotoma e incluye valvuloplastia interna, transposicin, transplante, creacin
de neovlvulas o implante de vlvulas criopreservadas. El segundo no precisa flebotoma e incluye
la aplicacin de bandas externas o la valvuloplastia externa (transmural o transcomisural).

Reparacin valvular en la insuficiencia venosa primaria

El objetivo de la ciruga de la insuficiencia venosa profunda es la correccin del reflujo a nivel in-
frainguinal. El procedimiento ms frecuente efectuado es la valvuloplastia interna. Ha acreditado
un buen resultado en un 70% de casos en trminos de mejora clnica definida como ausencia de
recurrencia ulcerosa, reduccin del dolor y competencia valvular.

Reparacin valvular en la enfermedad postrombtica

Los resultados a largo plazo tras ciruga por sndrome postrombtico muestran, en trminos de
resultados clnicos y competencia valvular, buenos resultados en un 60% de casos para la trasnpo-
sicin y un 40% para el trasplante valvular tras un seguimiento de 5 aos (con una baja correlacin
entre resultados clnicos y hemodinmicos).

Maleti y Lugli han comunicado excelentes resultados clnicos y competencia de neovlvulas tras un
seguimiento medio de 28,5 meses.

Es difcil llevar a cabo grandes estudios randomizados comparando tratamiento conservador y


ciruga del reflujo venoso profundo, ya que es necesario disponer de resultados fiables en las series
de ciruga reconstructiva de sistema profundo.

Actualmente se establece un grado de recomendacin 1C para la etiologa primaria y 2C en la


secundaria.

CAPTULO 11 TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN DEL DRENAJE


La obstruccin es la principal causa de los sntomas en aproximadamente un tercio de los pacien-
tes con sndrome postrombtico. Se asocia con reflujo en el 55% de los pacientes sintomticos
con EVC. Esta combinacin da lugar a una mayor hipertensin venosa y a sntomas ms graves,

24
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

en comparacin con el reflujo o la obstruccin de forma aislada. La obstruccin de la vena femoral


comn y del drenaje venoso ilio-cava (obstruccin venosa ilio-femoral) tiene mayor probabilidad
de dar lugar a sntomas tales como lcera, dolor, edema, claudicacin venosa y la disminucin de
la calidad de vida, con respecto a los bloqueos venosos femoro-poplteos. Despus de una TVP
iliofemoral, solo el 20-30% de las venas ilacas se recanalizan completamente de forma espont-
nea, mientras que las venas restantes tienen obstruccin residual y diversos grados de desarrollo
de colaterales. El papel de obstruccin crnica en la fisiopatologa de la EVC es cada vez ms
evidente. La correccin de la obstruccin venosa mediante venoplastia y colocacin de stent ha
demostrado ser una terapia eficaz en la mayora de los pacientes, incluso en la presencia de reflujo.

Diagnstico y seleccin de pacientes

Es importante tener en cuenta la posibilidad de una obstruccin venosa ilio-femoral. En los


pacientes que presentan EVC C3-C6 se deben realizar estudios ms exhaustivos; particular-
mente aquellos con claudicacin venosa durante el ejercicio, personas con dolor despropor-
cionado a la lesin detectada y aquellos con sndrome postrombtico. Desafortunadamente,
no hay ningn test hemodinmico fiable para medir el grado de estrechamiento anatmico
que constituye una estenosis crtica en el sistema venoso. Esta falta de un gold standard
para evaluar la repercusin hemodinmica de la obstruccin crnica del drenaje venoso es el
principal obstculo para la seleccin de pacientes, as como para la evaluacin de resultados.
La flebografa ascendente o antergrada transfemoral es el mtodo estndar para obtener
imgenes del drenaje venoso, mostrando el sitio de la obstruccin y la presencia de colatera-
les. El ultrasonido intravascular (IVUS) es superior a la flebografa estndar de un solo plano o
multi-plano para estimar el grado morfolgico y la extensin de la estenosis de la vena ilaca
y visualizar los detalles de la lesin intraluminal iliocava. La obstruccin ilio-cava y las ano-
malas subyacentes pueden ser detectadas por venografa por resonancia magntica (MRV)
y fleboTC. Con los nuevos protocolos de MRV y los nuevos agentes de contraste, la MRV ha
surgido como una nueva opcin diagnstica prometedora, pero no ha sido contrastada con
el IVUS.

Reconstruccin quirrgica abierta

Los resultados tras reconstrucciones abiertas se presentan habitualmente en series con un pe-
queo nmero de extremidades tratadas y periodos de seguimiento cortos, por lo general sin
presentar datos estadsticos fiables.

Las tasas de permeabilidad a largo plazo del bypass venoso protsico son pobres, tal vez, por
varias razones, como la baja velocidad de flujo, la compresin externa del bypass, la trombogenici-
dad inherente del injerto protsico y el escaso aflujo debido a enfermedad distal severa.

El bypass cruzado: el bypass venoso femoro-femoral autgeno parece ser menos trombogni-
co, con una mejor permeabilidad que las prtesis sintticas. Sin embargo, la mayora de las series
tienen un pequeo nmero de pacientes con escaso seguimiento clnico y venogrfico.

25
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

El bypass secuencial: la recontruccin anatmica secuencial se puede utilizar en el drenaje


del eje femoro-ilio-cava en obstrucciones segmentarias, siempre y cuando exista un adecuado
flujo aferente y eferente del bypass (Tabla III). El estudio realizado por Jost y col., muestra una tasa
de permeabilidad secundaria del 54% a los 2 aos para el bypass protsico secuencial. En este
mismo estudio el bypass cruzado venoso femoro-femoral con safena muestra una permeabilidad
de 83%. La reconstruccin venosa abierta en la obstruccin venosa femoro-ilio-cava crnica, solo
debe considerarse en pacientes en los que ha fallado el tratamiento endovenoso y que presentan
sntomas graves.

N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses

Husni 1970 78 7-144 74 73


Hutschenreiter et al. 1979 20 6-28 69 44
O'Donnell et al. 1987 6 24 100 100
Halliday et al. 1985 47 60 89 75
AbuRahma et al. 1991 24 66 88 75

Resultados del bypass de la vena safena femoro-femoral Tabla 3

N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses

Eklof et al. 1985 7 2-31 86 17


Yamamoto et al. 1986 5 1-18 60 60
Comerota et al. 1994 3 40-60 67 67
Gruss & Hiemer 1992 32 85 85

Resultados del bypass de las prtesis femoro-femoral Tabla 4

N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses

Husfeldt et al. 1981 4 4-30 100 100


Dale et al. 1984 3 1-30 100 100
Ijima et al. 1995 5 22-36 60 60
Eklof et al. 1985 7 2-31 86 29
Plate et al. 1985 3 1-11 67 33
Okadorne et al. 1989 4 17-48 100 100
Gloviezki et al. 1992 12 1-60 67 58
Alimi et al. 1997 8 10-45 88 88
Jost et al. 2001 13 1-150 49 54

Resultados del injerto de un bypass de prtesis de la femoro-caval/ilio-caval Tabla 5

26
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Tasas acumulativas de permeabilidad


N de
Autor Etiologa Tiempo de
extremidades Primaria
Primaria Secundaria seguimiento
Asistida
acumulado

Neglen et al. 2007 Toda 982 67% 89% 93% 6 aos


Hartung et al. 2009 Toda 87 83% 89% 93% 8 aos
Neglen et al. 2007 NIVL 518 79% 100% 100% 6 aos
Ye et al. 2012 NIVL 205 99% 100% 100% 4 aos
Neglen et al. 2007 Postrombtica 464 57% 80% 86% 6 aos
Rosales et al. 2010 Postrombtica 32 67% 76% 90% 2 aos
Oclusin
Klbel et al. 2009 postrombtica
59 70% 73% 80% 5 aos

Oclusin
Raju & Neglen et al. 2009 postrombtica
139 30% 56% 66% 4 aos

Oclusin
Kurklinsky et al. 2012 postrombtica
91 71% 90% 95% 3 aos

Knipp et al. 2007 Aguda-crnica 58 38% 63% 74% 5 aos


Oguzkurt et al. 2008 Aguda-crnica 36 80% - 82% 4 aos
Obstruccin de
Razavi et al. 2000 la vena Cava 17 - - 87% 2 aos
Inferior
Obstruccin de
Raju & Neglen et al. 2006 la vena Cava 106 58% 82% 84% 2 aos
Inferior

NIVL= lesiones no trombticas de la vena ilaca (enfermedad primaria, denominada Sndrome de May- Thurner o enfermedad de Cockett) Tabla 6

Bypass safeno-poplteo: el bypass safeno-poplteo es una intervencin que rara vez se realiza
para el tratamiento de la obstruccin del drenaje venoso. Las pocas series de pacientes publicados
muestran tasas de xito clnico y de permeabilidad del 31-58% y 56-67%, respectivamente, para
el seguimiento a uno y cinco aos.

Endoflebectoma de venas profundas: la endoflebectoma puede realizarse en extremida-


des con obstruccin segmentaria del drenaje. Puede utilizarse tambin como parte de tcnicas
hbridas para mejorar el aflujo venoso en asociacin con bypass o procedimientos endovenosos.

Stenting Femoro-ilio-cava: la introduccin de los balones de dilatacin y stent venosos ha


ampliado enormemente las opciones teraputicas en este sector. Las complicaciones son mni-
mas y la mortalidad ha sido nula, convirtindose en el mtodo de eleccin en el tratamiento de
la obstruccin femoro-ilio-cava. En los ltimos aos se han publicado varias series con un impor-
tante nmero de pacientes, avalando la eficacia de este tratamiento. Las tasas de permeabilidad
del stent venoso, objetivadas mediante ecoDoppler o flebografa, se muestran en la Tabla IV. La
permeabilidad del stent venoso en ausencia de enfermedad trombtica parece ser mucho mejor
que aquellos casos de enfermedad postrombtica, con tasas de permeabilidad secundaria de
100% y 86-90%, respectivamente, a los 4-6 aos (tabla IV). La estenosis severa intrastent, defi-

27
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

nida como la disminucin de ms de un 50% del diamtro en una flebografa anteroposterior, es


poco frecuente y ocurre solo en el 5% en 72 meses de seguimiento en un estudio publicado. El
sexo y la extremidad afectada no parecen interferir en la permeabilidad del stent venoso. La tasa
de re-estenosis intra-stent fue superior en los casos de enfermedad trombtica venosa, en com-
paracin con pacientes con enfermedad venosa no trombtica, 10% y 1%, respectivamente, en
72 meses. La trombofilia no se asoci con un aumento de la re-estenosis intra-stent. Un estudio
reciente ha demostrado que la longitud de la vena tratada mediante stent o la extensin del mismo
por debajo del ligamento inguinal en la vena femoral comn, no estn asociados con un aumento
de la re-estenosis intra-stent. Los mismos factores parecen estar asociados con oclusiones tanto
precoces como tardas de los stents. Los estudios publicados indican una mejora clnica a largo
plazo en la mayora de los pacientes. En un estudio tras la dilatacin con baln de la vena ilaca y
colocacin de stent en 148 extremidades con lcera venosa activa, la tasa libre de recurrencia a
los 5 aos fue del 58%. El alivio completo del dolor y del edema a los 5 aos fue del 62% y 32%,
respectivamente. El uso de un cuestionario de calidad de vida evaluando el dolor, trastornos del
sueo, interferencia de las molestias en las actividades sociales, en actividades fsicas rutinarias
o durante la realizacin de ejercicio fsico intenso, los pacientes indicaron mejora significativa en
todas las categoras principales despus de la colocacin del stent venoso.

CAPTULO 12 EVALUACIN DE EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS


La eficacia del tratamiento queda demostrada con la mejora de signos y sntomas, respaldada,
si es posible con los exmenes de laboratorio vascular, debiendo registrarse todos los efectos
adversos del tratamiento as como el seguimiento a largo plazo.

Evaluacin de los signos

Las telangiectasias y venas reticulares pueden ser valoradas visualmente con la ayuda de
diagramas o fotografas que faciliten el seguimiento de su evolucin.

Las venas varicosas pueden asimismo valorarse y seguirse con diagramas o fotografas.

Edema y volumen de la extremidad

Un consenso internacional considera la volumetra de agua el gold standard para probar y comparar
la eficacia de cualquier tratamiento destinado a reducir el edema en la enfermedad venosa crnica.

Otros mtodos de valoracin del edema incluyen la medida de la circunferencia de la extremidad


mediante una cinta milimetrada o por volumetra opto-electrnica.

Cambios cutneos y lipodermatosclerosis

El grado de induracin producido por la lipodermatosclerosis puede ser medido por distintas tc-
nicas incluyendo la ecografa de alta resolucin.

28
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Curacin de las lceras

La curacin completa de la lcera es el resultado clnicamente ms significativo en el seguimiento


de pacientes en estadio C6.

La medida de los cambios en la extensin de la lcera a lo largo del tiempo son a menudo utiliza-
dos en los estudios clnicos.

Sin embargo, la curacin completa y la frecuencia de curacin inicial son los aspectos ms valo-
rados.

Evaluacin de sntomas y calidad de vida

Sntomas

Pueden ser evaluados por el mdico o por el paciente, rellenando el correspondiente cuestionario.

La cantidad de analgsicos requeridos puede utilizarse tambin como valoracin en la mejora del
dolor.

Calidad de vida

La calidad de vida de los pacientes con enfermedad venosa crnica ha sido bien determinada
mediante cuestionarios genricos o especficos para dicha enfermedad.

El cuestionario genrico usado ms frecuentemente es el Medical Outcome Study Short For-


mHealth Survey (SF-36).

Los cuestionarios especficos han desarrollado de forma ms adecuada la valoracin de los efec-
tos funcionales y psicolgicos de la enfermedad venosa crnica.

El ms recientemente desarrollado es el Chronic Venous Insuficiency Questionnaire (CIVIQ).

Venous Clinical Severity Score (VCSS)

VCSS fue diseado para valorar los resultados despus de la ciruga y es adecuado para los pa-
cientes con enfermedad venosa crnica avanzada.

Cambios importantes tanto morfolgicos como funcionales relacionados con el reflujo y la obli-
teracin del sistema venoso pueden ser medidos mediante ecoDoppler, resonancia magntica
venosa, TC venoso, tcnicas pletismogrficas, medida de la presin venosa, y tcnicas micro-
vasculares.

Su utilizacin depende del estadio C de CEAP, y de los objetivos especficos del tratamiento.

29
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

CAPTULO 13 PREVENCIN DEL SNDROME POSTROMBTICO


El sndrome postrombtico es el resultado de la hipertensin venosa producida por el reflujo (cau-
sado por la remodelacin en la pared venosa y o vlvulas afectadas) sola o combinada con la
persistencia de obstruccin de drenaje venoso.

La hipertensin venosa se asocia con inflamacin crnica afectando no tan solo la pared venosa
sino tambin la microcirculacin y produciendo excesiva fuga de presin capilar con deterioro de
la nutricin de la piel, cambios cutneos y eventual ulceracin.

Se recomienda una adecuada dosificacin y duracin de la anticoagulacin, junto a la elastocom-


presin y mobilizacin precoz.

La extraccin precoz de trombos puede efectuarse en centros con experiencia y en pacientes


seleccionados con trombosis iliofemoral.

La trombectoma quirrgica puede ofrecerse si la trombolisis est contraindicada o no puede efec-


tuarse.

La anticoagulacin convencional (heparinas de bajo peso molecular al menos 5 das seguidas de


antivitaminas K) est basada en un alto nivel de evidencia en trminos de recurrencia de la enfer-
medad tromboemblica venosa.

El tratamiento prolongado con heparinas de bajo peso molecular es preferible en pacientes con
trombosis venosa profunda proximal en trminos de prevencin de sndrome postrombtico.

En pacientes con trombosis venosa profunda proximal, las medias de compresin por debajo de
rodilla por un periodo de al menos 2 aos estn recomendadas junto al tratamiento anticoagulante.

CAPTULO 14 TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGA EN AUSENCIA


DE SIGNOS CLNICOS Y ANORMALIDADES FISIOPATOLGICAS
Los pacientes con sintomatologa venosa pero que no presentan signos clnicos, anomalas ana-
tmicas o alteraciones fisiolgicas pueden ser identificados tras el uso de los exmenes comple-
mentarios ya descritos, y se les asignar la clasificacin C0S, En, An, Pn.

Los resultados del programa de deteccin internacional (Vein Consult Program), indicaron que al
menos un 20% de los 91.545 adultos valorados tenan grado C de CEAP.

Adecuacin del estilo de vida

En la experiencia de muchos fleblogos, muchos de los sntomas pueden disminuir si los pacientes
pueden mejorar su estilo de vida.

30
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Esto incluye mejorar las condiciones de trabajo, efectuar ejercicios de dorsiflexin del pie cuando
permanecen en pie o sentados y efectuar actividades fsicas como andar, nadar, elevar las extremi-
dades durante el reposo nocturno, y regular el exceso de peso si es el caso.

Sin embargo el valor de estas medidas no ha sido bien demostrado.

Frmacos por va oral

Se ha demostrado su efecto en la sintomatologa en el estadio C0s (captulo 8).

Frmacos venoacticos tpicos y heparinoides tpicos

Estos frmacos pueden tener algn efecto en la mejora de la pesadez y edema, lo que podra
deberse al efecto refrigerante de los geles.

Terapia compresiva

La terapia compresiva ha demostrado tener un grado de recomendacin B.

En el estadio C0s debe prescribirse una compresin ligera.

CAPTULO 15 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON VARICES


Tratamiento no quirrgico

Existe evidencia de la eficacia de los frmacos venoactivos en el alivio de los sntomas y la mejora
del edema en pacientes con varices. La terapia de compresin puede ser tambin efectiva.

El tratamiento conservador constituye la principal modalidad de tratamiento durante el periodo


inicial de atencin al paciente, en espera de ciruga, o en aquellos no tributarios de la misma.

Este ltimo grupo puede incluir pacientes con sntomas mnimos o transitorios, que no justifiquen
una indicacin quirrgica, o en espera de otros exmenes que puedan explicar otras etiologas.

Asimismo, en pacientes que no toleren elastocompresin, por ejemplo por prurito, o por residir en
zomas de clima clido o durante los periodos de calor a lo largo del ao.

Tratamiento quirrgico

La intervencin de varices por medio de ciruga abierta, endovenosa (radiofrecuencia, lser...) o


escleroterapia pretende eliminar el reflujo, restablecer la normalidad hemodinmica, y extirpar las
varices visibles para eliminar los sntomas, prevenir la recurrencia y minimizar las complicaciones
de la enfermedad venosa crnica.

31
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

En la prctica esto supone la eliminacin del reflujo troncular y de las dilataciones venosas. El pri-
mer objetivo se consigue con ciruga convencional o endovenosa, y el segundo mediante ciruga
o escleroterapia.

Las varices son tratadas, cada vez ms, con tcnicas mnimamente invasivas alternativas a la
ciruga con la esperanza de que estos mtodos puedan reducir la morbilidad, evitar estancias en
hospital y acelerar el retorno a la actividad normal. Existe evidencia fuerte de que las nuevas tcni-
cas pueden reducir la recurrencia causada por neovascularizacin, pero a largo plazo la recurrencia
de varices es similar en los estudios clnicos randomizados con seguimientos de 5 aos.

El interrogante que queda pendiente de respuesta es si las diferentes manifestaciones de recurren-


cia muestran la misma importancia clnica.

Las indicaciones de las distintas modalidades de tratamiento referidas son determinadas por la
presencia de reflujo en safena y existencia de dilataciones varicosas, disponibilidad de los distintos
mtodos, experiencia del centro y preferencia del paciente.

1.- La eliminacin del reflujo de safena, cuando existe, es el paso inicial, preferiblemente por tc-
nicas endoluminales, seguido de ciruga con la excepcin de las recurrencias varicosas debidas a
crosectoma deficiente donde la escleroterapia es considerada una alternativa a la ciruga.

2.- Cualquier vena varicosa coexistente puede tratarse con extirpacin de forma concomitante a
la ciruga de safena o en un segundo tiempo si se ha efectuado termoablacin de la misma que
pueda hacer preveer una disminucin de las dilataciones tributarias.

Los pacientes deben ser informados de que la escleroterapia tiene una elevada recurrencia de
varices que puede tratarse asimismo con nueva escleroterapia incluyendo los ejes safenos.

3.- En varices aisladas (por ejemplo, si no existe insuficiencia de safenas), se emplean la exresis
o la escleroterapia. Deben considerarse las contraindicaciones potenciales de cada mtodo como
la pigmentacin, que deben ser discutidas con el propio paciente.

CAPTULO 16 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SNDROME


POSTROMBTICO
No existen estudios clnicos randomizados comparando las diversas modalidades de tratamiento
en las diferentes clases clnicas de CEAP en pacientes con sndrome postrombtico, por lo que no
pueden establecerse niveles de recomendacin fuerte.

La compresin es la piedra angular en el tratamiento de pacientes con sndrome postrombtico,


pero el grado de compresin ptimo se desconoce. A menudo se liga al grado de CEAP y a la
tolerancia del paciente, pero no a la etiologa, lesin anatmica o trastorno fisiopatolgico, debido
a la falta de datos.

32
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Las lesiones anatmicas en muchas de los cuadros postrombticos combinan venas de sistema
superficial, profundo, y perforantes, con reflujo aadido a la obstruccin, pero se desconoce el
valor de la compresin para el tratamiento del cuadro postrombtico de estos pacientes.

Constituye una verdadera terapia adyuvante a la medicacin, hidroterapia o fisioterapia.

La ciruga o los tratamientos endovenosos para solucionar la obstruccin o reflujo van dirigidas a
tratar determinadas reas anatmicas, pero frecuentemente se combinan varios mtodos lo que
hace difcil identificar cual es ms beneficioso.

Muchos pacientes con insuficiencia venosa superficial tienen tambin insuficiencia venosa profun-
da. La literatura muestra que tratando el reflujo de las venas superficiales en pacientes con reflujo
venoso profundo sin obstruccin, puede mejorarse o corregirse a menudo dicho reflujo profundo.

Aunque el tratamiento con venotnicos se muestra efectivo para la reduccin del edema en es-
tudios a corto plazo, la compresin sigue siendo el tratamiento bsico en pacientes con clase C3
a C6.

La ciruga puede ser considerada si el edema importante y sintomtico no se controla con compre-
sin debido a la obliteracin por encima de la ingle.

Desafortunadamente, la severidad hemodinmica no es fcil de medir. Las venas iliacas o vena


cava inferior con obstruccin crnica se tratan actualmente con recanalizacin y stent, habiendo
demostrado en distintos estudios una buena respuesta clnica y una duracin a largo plazo inter-
media.

En pacientes presentando grados de C4 a C6, la ciruga debe ser considerada si los trastornos
cutneos no son controlados con compresin. Si se identifica una obstruccin suprainguinal, debe
considerarse la recanalizacin ms stent.

La ciruga del sistema venoso profundo para tratar el reflujo sigue siendo controvertida. En los
pacientes en los que el tratamiento conservador ha fallado para curar la lcera o con lceras reci-
divantes u otros sntomas importantes en ausencia de contraindicaciones (ineficacia de la bomba
muscular, trastornos severos y no tratables de coagulacin) la ciruga del reflujo u obstruccin de
sistema profundo puede ser considerada, debiendo realizarse en unidades especializadas con
personal altamente entrenado.

CAPITULO 17 TRATAMIENTO DE LAS LCERAS VENOSAS


La terapia de compresin

Se ha demostrado que el manejo de la hipertensin venosa y del edema tisular con vendaje
de compresin, estimula la curacin de lceras venosas en las piernas. Una revisin Cochrane

33
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

concluy que la compresin aumenta la tasa de curacin de las lceras en comparacin a la


terapia no compresiva. Adems, la compresin de alto grado es ms eficaz que la de bajo
grado. Un sistema de vendaje de cuatro capas puede producir una presin de 42,5 mmHg
a nivel de tobillo que se puede mantener durante una semana. Tras el vendaje semanal con
cuatro capas, 110 de 148 piernas con lceras venosas cicatrizaron en 12 semanas. El vendaje
de cuatro capas es probablemente el mtodo ms utilizado en el Reino Unido, mientras que
el vendaje de tramo corto es el sistema de eleccin en la mayora del continente europeo.
Varios ensayos aleatorios han sido publicados comparando los distintos sistemas de vendaje.
Algunos han mostrado un beneficio en la curacin de lceras con el vendaje de cuatro capas
en comparacin al vendaje de tramo corto, mientras que otros no han demostrado diferencias.
El taln de Aquiles de todos estos ensayos clnicos es que la presin ejercida no se midi a
nivel del tobillo.

La ciruga del sistema venoso superficial

La ciruga del sistema venoso superficial sin asociacin a terapia compresiva puede curar lceras.
En el estudio ESCHAR se aleatorizaron pacientes con reflujo superficial aislado o con reflujo super-
ficial y profundo, a terapia compresiva con vendaje multicapa (n= 258) frente a ciruga del reflujo
superficial ms vendaje multicapa (n =242). En este segundo grupo se redujo la tasa de recurren-
cia de las lceras a los doce meses, sin encontrarse diferencias significativas en el porcentaje de
cicatrizacin de las mismas.

Cuando el reflujo del sistema venoso profundo es segmentario y limitado y est asociado a reflujo
del sistema superficial, la ciruga del sistema venosos superficial elimina el reflujo del profundo en
un 50% de extremidades; y se consigue una tasa de cicatrizacin de lceras a los doce meses
del 77%.

El hecho de que la ciruga del sistema venoso superficial es beneficiosa en los pacientes con reflujo
profundo segmentario tambin se puso de manifiesto en el estudio ESCHAR, en el cual tambin
pareca haber una tendencia a favor de la ciruga en pacientes con reflujo axial.

Existe suficiente evidencia hasta la fecha para realizar una intervencin quirrgica temprana del
reflujo superficial, en combinacin con una terapia de compresin eficaz, en los pacientes con
lceras venosas sin necesidad de esperar a que la lcera cicatrice. Un estudio transversal pobla-
cional realizado en Suecia ha demostrado que este enfoque es eficaz, reduciendo a la mitad la
prevalencia de las lceras venosas en un periodo de 14 aos.

Ciruga de perforantes insuficientes y del sistema venoso profundo

La ligadura subfascial de perforantes (SEPS) y la reconstruccin del sistema venoso profundo me-
diante venoplastia con baln acompaada o no de stenting venoso, se reserva solo para lceras
refractarias que no responden a la terapia compresiva, o a esta acompaada de frmacos venoac-
tivos (ver el captulo 12 de tratamiento de la obstruccin del drenaje).

34
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Medicacin oral en combinacin con terapia compresiva

Diversos estudios han investigado el efecto de los frmacos venoactivos como adyuvantes de la
terapia compresiva. En un metaanlisis de 7 estudios aleatorizados controlados con 659 pacien-
tes, se demostr un incremento en la tasa de cicatrizacin de las lceras entre 8 y 24 semanas, de
un 40% en el grupo de terapia compresiva solo a un 64% en el grupo de terapia compresiva junto
con pentoxifilina (RR 33%; 95% CI 25% a 45%; P <0,001)

Un metaanlisis de 5 estudios aleatorizados controlados con 616 pacientes demostr que a los
6 meses las lceras cicatrizaban ms rpido cuando se combinaba la FFPM con la terapia compre-
siva que nicamente con terapia compresiva aislada. El RR fue del 32% (IC del 95%: 3% a 70%; P
= 0,03). Esta diferencia estuvo presente desde el segundo mes y se asoci con un menor tiempo
de curacin (16 semanas frente a 21 semanas; P = 0,0034) .4 estudios aleatorizados controlados
con 488 pacientes demostraron un aumento en la tasa de la curacin a los 2-3 meses cuando
la sulodexida se combin con la compresin en comparacin con la compresin sola. La tasa de
curacin global aument del 32% en el grupo de compresin al 54% en el grupo de compresin
ms sulodexida (RR 41%; 95% IC 27% a 52%; p <0,001).

La compresin neumtica intermitente: (CNI) (vase tambin el captulo 7 sobre terapia


compresiva).

Cuatro estudios que incluyeron un total de 142 pacientes, de los cuales 3 eran aleatorizados con-
trolados, compararon el efecto de la CNI en la curacin de las lceras cuando se utiliza junto con la
terapia compresiva. A pesar del pequeo nmero de pacientes, teniendo en cuenta los 4 estudios,
la CNI parece aumentar la cicatrizacin de las lceras del 35% al 71% (RR para la curacin 2,23;
IC del 95%1,50-3,33).

Una revisin sistemtica reciente ha identificado 7 ensayos controlados aleatorios (incluyendo 367
pacientes en total). Sin embargo, solo uno de ellos tiene bajo riesgo de sesgo, con una adecuada
aleatorizacin y cegado de los pacientes. Los autores concluyeron que la CNI puede aumentar la
curacin en comparacin con la no compresin, pero no est claro si aumenta la curacin cuando
se aade al tratamiento con terapia compresiva, o si se puede utilizar en lugar de sta.

Un estudio controlado aleatorizado compar dos regmenes diferentes de CNI en la cicatrizacin


de lceras. Se aleatorizaron 104 pacientes, bien a CNI rpida (3 ciclos por minuto) o lenta (1 ciclo
cada 3 minutos) durante una hora al da. Ambos dispositivos aplicaban la misma presin y ningn
otro tratamiento de compresin se us durante el estudio. La curacin completa ocurri en 45
de los 52 pacientes tratados con CNI rpida, y en 32 de los 52 pacientes tratados con CNI lenta.
El anlisis de tablas de vida mostr que la proporcin de lceras curadas a los seis meses fue
del 86% en el grupo tratado con CNI rpida en comparacin con 61% en el grupo tratado con
CNI lenta (p = 0,003). La tasa media de curacin por da en el grupo de CNI rpida fue mayor en
comparacin con el grupo de CNI lenta (0,09 cm2 vs. 0,04 cm2, p = 0,0002). Sobre las bases de
la evidencia disponible la recomendacin actual es que la CNI se puede utilizar como mtodo
alternativo cuando otros mtodos han fracasado.

35
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Se necesitan ms ensayos para determinar el tipo ptimo de CNI y tipo ptimo de medias de
compresin con las que se debe de combinar.

CAPTULO 18 PREVENCIN DE RECURRENCIA DE LAS LCERAS


La prevalencia de lceras de extremidades inferiores en pases occidentales y poblacin adulta es
del 0,3%. La prevalencia combinada de lceras cerradas y activas es del 1%. Hay pocos estudios
publicados que establezcan la tasa de recurrencia de las lceras y adems los existentes son poco
robustos. La incidencia de recurrencia de la lcera tras cierre con tratamiento conservador vara en
los distintos estudios entre el 24 al 69%. En otros estudios se ha publicado tasas de recurrencia
del 28% al 57% en dos aos, 21-38% en tres aos y del 48% en 5 aos.

La terapia compresiva

La terapia compresiva contrarresta el efecto de la hipertensin venosa y disminuye el edema. Exis-


te evidencia suficiente que avala el hecho de que el no usar terapia compresiva aumenta la tasa
de recidiva de las lceras.

En una revisin reciente de la Cochrane, se incluyen 4 estudios con 979 pacientes. En un


estudio comparan la tasa de recurrencia venosa de lceras cicatrizadas recientemente, con
y sin terapia compresiva, encontrndose que la terapia compresiva reduce significativamen-
te la tasa de recurrencia de las lceras a 6 meses. En dos estudios se compara la tasa de
recurrencia usando medias de compresin fuerte frente a medias de compresin media. En
el primero no encuentran diferencia entre ambos tipos de compresin en la tasa de recu-
rrencia de las lceras a 5 aos. En el segundo se evidenci una menor tasa de recurrencia
a tres aos con el uso de medias de compresin fuerte frente a las de compresin normal.
En el primer estudio hubo una mayor tasa de cumplimiento teraputico en el grupo de com-
presin media, mientras que en el segundo no hubo diferencias. En un tercer estudio no se
encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos tipos de medias. No
se han encontrado estudios en los que se usen los vendajes compresivos para prevenir la
recurrencia de las lceras.

La tasa de recurrencia en los pacientes no cumplidores fue de 2 a 20 veces mayor, en un periodo


de observacin de entre 1 y 156 meses, con una tasa de recurrencia acumulada de 29-31% en los
cumplidores frente al 83-100% en los no cumplidores. El cumplimiento de la terapia de compresin
se ha incluido en el Venous Clinical Severity Score (VCSS).

La falta de cumplimiento teraputico con el uso de las medias puede ser debida a motivos muy di-
versos como: estticos, disconfort, dificultad para ponrselas, alergia al material, falta de recursos
econmicos o falta de informacin necesaria y educacin del paciente sobre la importancia de su
uso. Los estudios muestran una amplia variabilidad en la tasa de cumplimiento teraputico en este
respecto, variando del 37-84%.

36
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

En un estudio, factores como: edad, sexo, componente esttico y dificultad para ponerse las me-
dias, no influyeron en el uso de las medias.La terapia compresiva es, probablemente, til, pero el
bajo grado de cumplimiento en muchos pacientes no permite que se establezca satisfactoriamente
una disminucin de las tasas de recurrencia de la lcera cuando se analiza por intencin de tratar.

Reposo en cama y elevacin de extremidad

La elevacin de la pierna y el reposo en cama se han recomendado para controlar el edema, pre-
feriblemente con la pierna elevada por encima del nivel del corazn. La elevacin de la pierna, las
medias de compresin, un nivel alto de autosuficiencia y el apoyo social, ayudaran a prevenir la
recurrencia de las lceras. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para afirmar que estos factores
disminuyen la tasa de recurrencia de las lceras.

Ejercicio e ndice de masa corporal (IMC)

La obesidad mrbida es un problema creciente en la poblacin general y se ha vinculado a la apa-


ricin de cambios cutneos y lceras de tipo venoso con o sin deteccin de EVC. Un IMC elevado
se ha demostrado estar estadsticamente asociado con mala cicatrizacin de las lceras venosas,
y proporcionalmente ms pacientes con lceras son obesos en comparacin con la poblacin
general en un estudio realizado en Suecia.

La funcin de la bomba muscular de la pantorrilla est muy influenciada por la movilidad de la


articulacin del tobillo.

Se ha demostrado que la movilidad del tobillo disminuye al aumentar la gravedad de los sntomas
de la EVC, y se asocia con una mala funcin de la bomba muscular medida por pletismografa.
Parece que la mejora de la bomba muscular de la pantorrilla con el ejercicio aumentara el retorno
venoso y, por tanto mejorara la clnica. Se recomiendan el ejercicio y la prdida de peso para
prevenir o retrasar la recurrencia de la lcera, pero no hay evidencia concluyente para demostrar
que son eficaces.

Tratamiento de la insuficiencia venosa

Se ha descrito la recurrencia de las lceras venosas tras intervenciones para el tratamiento del re-
flujo venoso del sistema superficial o profundo, pero hay pocos estudios prospectivos que indiquen
que la correccin de la insuficiencia venosa previene la recurrencia de la lcera.

El estudio ESCHAR compara la ciruga ms compresin, con la compresin sola en la prevencin


de la ulceracin venosa. Este estudio concluy que, en general, las tasas de curacin a 24 se-
manas fueron similares en los dos grupos, pero la tasa de recurrencia de la lcera a 12 meses se
redujo significativamente en el grupo de ciruga ms compresin en comparacin con el grupo de
compresin solo (12% y 28%, respectivamente). Las tasas de recurrencia de la lcera a los cuatro
aos fueron 56% para el grupo de compresin y 31% para el de ciruga ms compresin (p <0,01)

37
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

En un estudio prospectivo, no aleatorizado llevado a cabo por McDaniel y cols., se vio una disminu-
cin estadsticamente significativa de la tasa de recurrencia acumulada de las lceras en 48 meses
en los pacientes intervenidos quirrgicamente de varices frente a los que se realiz tratamiento
conservador (26% y 52%, respectivamente). El estudio confirm que los pacientes que no eran
candidatos a ciruga o que renunciaron a la misma tenan 3,4 veces ms riesgo de recurrencia de
la lcera en comparacin con el grupo quirrgico.

La ligadura subfascial de perforantes (SEPS): Sundukov y cols., describieron una tasa de


recurrencia de las lceras de 2 de 68 pacientes tratados con SEPS. Parece ser que el SEPS,
utilizado como parte de un rgimen de tratamiento para la EVC severa, beneficia a la mayora de
pacientes a corto plazo con respecto a la cicatrizacin y prevencin dela recurrencia ulcerosa. El
SEPS combinado con la ciruga venosa superficial tiene una baja tasa de recurrencia de la lcera
(8% y 18% a los 3 y 5 aos, respectivamente). Un estudio aleatorizado prospectivo realizado por
Van Gent compara el tratamiento de las lceras venosas con SEPS y terapia de compresin frente
a la terapia de compresin sola, revel durante el seguimiento de 29 meses en el grupo quirrgico
y 26 meses en el grupo conservador, que la tasa libre de lcera fue del 72% en el grupo quirrgico,
frente al 53% en el grupo conservador (p= 0,11). Algunos estudios muestran bajas tasas de recu-
rrencia de lceras venosas tras SEPS (2,4% al ao de seguimiento).

Ablacin trmica de ejes safenos y perforantes insuficientes: estudios publicados recien-


temente muestran que la combinacin de la terapia de compresin y la ablacin trmica de los
ejes safenos y perforantes insuficientes reduce significativamente la recurrencia de la lcera en
comparacin con controles histricos (4,8% y 67%, respectivamente). Suian public una tasa de
recurrencia de la lcera de uno de 18 pacientes tras ablacin venosa con lser al ao de segui-
miento. En el estudio de Teo y col., tras el tratamiento mediante ablacin trmica en 44 pacientes
con lceras crnicas de larga evolucin no tuvieron ninguna recurrencia al ao de seguimiento.

Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos: existe una evidencia creciente sobre
el papel de la escleroterapia con espuma no solo en la cicatrizacin de las lceras sino tambin en
la prevencin de las mismas. En un estudio se publica una tasa de cicatrizacin de las lceras en
24 semanas del 71,1% con unas recurrencias a uno y cuatro aos del 4,7% y del 28,1% respecti-
vamente. Pang y col., estimaron una tasa de recurrencia de la lcera a dos aos tras escleroterapia
con espuma guiada por ultrasonidos del 4,9%. Darvall describi una tasa de recurrencia del 7% en
27 pacientes tratados con escleroterapia y compresin.

Reparacin valvular: la insuficiencia venosa profunda parece ser un factor determinante para
la recurrencia de la lcera. La tasa de recurrencia de la lcera tras ciruga venosa superficial o de
venas perforantes aumenta notablemente en presencia de enfermedad venosa profunda asociada,
con unas tasas de recurrencia acumulada en 4-5 aos del 67-100% y 6-29% en las extremidades
con y sin afectacin del sistema venoso profundo respectivamente. Los buenos resultados pu-
blicados tras la ciruga superficial con o sin ligadura de perforantes hacen que la ciruga sea una
opcin a tener en cuenta tambin en pacientes con afectacin del sistema profundo. Parece lgico
que la reparacin valvular profunda sea beneficiosa, pero no disponemos de suficiente evidencia,
al carecer de estudios prospectivos aleatorizados.

38
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Masuda y Kistner publicaron una tasa de recurrencia de la lcera a largo plazo tras la reconstruc-
cin valvular profunda del 40%, pero muchos pacientes tuvieron periodos libres de lcera de 5-10
aos. Los resultados de la reparacin valvular parecen ser mejores en la insuficiencia primaria en
comparacin con el sndrome postrombtico, segn algunos estudios pero Raju y col., publicaron
una tasa de recurrencia acumulada a 6 aos del 40% despus de la reconstruccin venosa pro-
funda, siendo similar en la enfermedad primaria y secundaria. En un estudio la tasa de recurrencia
de la lcera a 5 aos tras reconstruccin valvular autloga fue del 18%. Lugli y col. describieron 3
recidivas ulcerosas en 37 pacientes que fueron tratados mediante la construccin de una neo-vl-
vula por la presencia de lcera venosa e incompetencia venosa profunda.

El stenting venoso en presencia de reflujo profundo: Raju y Neglen publicaron una tasa libre
de recurrencia ulcerosa a 5 aos tras stenting venoso por reflujo profundo del 88%. El tratamiento
debera modificar la fisiopatologa subyacente para evitar la recurrencia. Se han descrito tasas de
recurrencia ulcerosa ms bajas en pacientes con reflujos ms pequeos, estimando el reflujo me-
diante el tiempo de llenado venoso medido con neumo-pletismografa, las piernas con tiempo de
llenado de menos de 4 ml/sg tuvieron tasas de recurrencia del 28% frente al 53% de las piernas
con tiempo de llenado venoso de ms de 4 ml/sg.

Aunque no disponemos de suficiente evidencia, con estos datos podramos indicar la ciruga en
pacientes con recurrencia ulcerosa a pesar de tratamiento conservador, o en aquellos que no
toleran la terapia compresiva.

Prevencin de la recurrencia de la trombosis venosa profunda (TVP)

No disponemos de estudios que evalen si la prevencin de la recurrencia de la TVP disminuye el


riesgo de recurrencia de la lcera. Los pacientes con lcera venosa crnica tiene una prevalencia
del 41% de trombofilia (2-30 veces ms que la poblacin general), similar a la prevalencia obser-
vada en los pacientes con TVP.

Se ha sugerido que los pacientes con ulcera venosa puede tener trombosis subclnica o incluso
macro o micro-enfermedad vascular secundaria a trombofilia. Puede que la anticoagulacin a largo
plazo en pacientes seleccionados prevenga de la recurrencia trombtica y disminuya el riesgo de
recurrencia de las lceras.

CAPTULO 19 CUESTIONES A RESPONDER


Hay diversos aspectos de la enfermedad venosa crnica respecto a los cuales no disponemos de
datos y se precisara de estudios futuros que aporten evidencia al respecto.

Fisiopatologa: a pesar del creciente inters en los mecanismos fisiopatolgicos de la ECV en


las ltimas cuatro dcadas, nuestro conocimiento sigue siendo escaso. Los factores genticos y
moleculares que determinan el desarrollo de venas varicosas y de la EVC son desconocidos. La
relacin entre los mecanismos hemodinmicos y la funcin endotelial o disfuncin de la pared de

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

la vena, y el impacto real del flujo dinmico a nivel capilar, valvular y en la remodelacin de la pared
de la vena; la a activacin de clulas blancas, la proliferacin y migracin del sistema macroctico,
as como la alteracin de la matriz extracelular requieren ser investigados. Se est empezando a
hablar del papel del envejecimiento y la apoptosis celular en el desarrollo de la EVC. Se descono-
cen los factores moleculares y celulares diana que favorecen el desarrollo de EVC en presencia de
hipertensin venosa. La variabilidad de los signos y sntomas en pacientes con reflujos venosos
similares, la extensin de la enfermedad y la disfuncin hemodinmica todava no han sido expli-
cadas. La fisiopatologa y las bases moleculares de la lipodermatoesclerosis y las lceras slo se
han explicado parcialmente.

Clasificacin CEAP: es sumamente importante que las recomendaciones para la modificacin


de la clasificacin CEAP de la EVC se lleven a cabo sobre las bases de la investigacin que per-
mitan avanzar en nivel de evidencia. La validacin de los estudios que subrayan la utilidad de la
clasificacin CEAP tanto a nivel clnico como cientfico resulta alentadora.

La clasificacin CEAP se debe utilizar junto con el Venous Clinical Severity Score (VCSS) y el Quality
of Life (QoL), como instrumentos para una investigacin longitudinal que permita una evaluacin
objetiva de los resultados.

Hemodinmica venosa: el significado de la corona flebectsica y sus diversas variantes, en


relacin con la progresin de la EVC sigue sin determinar. Se desconoce la relacin entre la gra-
vedad de los sntomas en la EVC y la alteracin hemodinmica global. Se debe de investigar el
posible papel de las vlvulas poplteas insuficientes sobre la funcin de la bomba muscular de la
pantorrilla en la EVC. Se necesitan estudios sobre el potencial beneficio de la mejora de la bomba
muscular con el ejercicio fsico en el cierre de lceras venosas e incompetencia valvular del sistema
venoso profundo.

La obstruccin: los mtodos para medir el grado de estenosis hemodinmicamente significa-


tivas en el sistema venoso estn todava por determinar. Se necesita introducir una prueba fiable
para detectar obstrucciones significativas del drenaje venoso. Se necesita establecer el valor diag-
nstico comparativo de la flebografa por resonancia magntica, la venografa mediante tomografa
computerizada y las nuevas tcnicas de imagen emergentes, en la toma de decisiones clnicas.
Todava no disponemos de resultados a largo plazo de las reconstrucciones venosas por obstruc-
cin ilio-femoral. El resultado clnico tras la reconstruccin venosa profunda debe determinarse
exhaustivamente con la aplicacin de las normas establecidas en la clasificacin CEAP, permitin-
dose la comparabilidad y la objetividad.

Hay una escasez de datos sobre el coste-efectividad de estos procedimientos y su efecto so-
bre la calidad de vida. Se deberan desarrollar mtodos que favorezcan la formacin de circu-
lacin colateral en la obstruccin venosa crnica, como terapia coadyuvante de la compresin.
No disponemos de estudios hemodinmicos que reflejen el impacto de la reconstruccin del
drenaje venoso sobre el funcionamiento valvular y sobre la funcin de bomba muscular de la
pantorrilla.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Venas perforantes: los criterios que definen la insuficiencia de perforantes deben ser validados.
Segn los criterios actuales no hay nivel de evidencia I sobre el significado clnico de la incompeten-
cia de perforantes. Existe poca evidencia sobre el papel de la ciruga de perforantes insuficientes.
Se requiere evaluar el papel hemodinmico de las perforantes insuficientes en condiciones fisiolgi-
cas, y determinar los cambios clnicos y hemodinmicos generados tras la ablacin de las mismas.

Terapia compresiva: hay pocos mtodos que permitan una ptima seleccin o aplicacin de
la terapia de compresin para los pacientes con EVC. Una clave en esta direccin sera el de-
sarrollo de tcnicas que permitan la determinacin puntual de las presiones debajo del vendaje,
as como la rigidez del material de compresin. En la actualidad disponemos de vendajes con
componentes de diferente rigidez que ofrecen un mayor grado de apoyo en la deambulacin con
una presin de reposo mucho menor, se necesitan ensayos clnicos exhaustivos para evaluar su
eficacia. Desconocemos los efectos de la compresin a nivel celular y molecular, sobre el endotelio
y la pared venosa en la EVC. Se deben determinar los efectos agudos y a largo plazo tanto de la
compresin mantenida como de la intermitente sobre la circulacin venosa. Aclarar el papel que
la puede tener la CNI tanto de forma aislado como de coadyuvante a la terapia compresiva en la
EVC. Se necesitan nuevos ensayos aleatorizados para evaluar el alivio de los sntomas tras ciruga
o escleroterapia de varices reticulares (C1) y de varices tronculares (C2); la reduccin del edema en
funcin de la presin y rigidez del material y la mejora clnica y de los cambios cutneos (C4) con
las medias de compresin.

Venotnicos: los estudios sobre frmacos venotnicos tienen una amplia disparidad de criterios
de inclusin y objetivos, por lo que no pueden ser comparados. Se requieren unos criterios interna-
cionales que permitan la estandarizacin y comparacin de los datos. El papel que los venotnicos
pueden tener en el tratamiento de las varices, el edema de las piernas o las lceras, y su efecto en
la historia natural de la EVC est por determinar.

El impacto de la inhibicin de la va inflamatoria para prevenir la recurrencia de la TVP y el desarrollo


de sndrome postrombtico est todava en estudio. El papel de las trombofilias en la ECV todava
no se ha determinado.

La escleroterapia: los resultados clnicos, hemodinmicos y el coste-efectividad a medio y largo


plazo de la escleroterapia (tanto lquida como espuma), en el tratamiento de las varices (perforan-
tes insuficientes o ejes safenos) siguen sin establecerse. Las investigaciones deberan dirigirse a
establecer las indicaciones de la escleroterapia, el tipo de materiales ptimos, y los mtodos de
su aplicacin.

Ablacin endovenosa: las tcnicas de ablacin endovenosa por la amplia aceptacin y aplica-
cin que han tenido han dado lugar a que se lleven a cabo ensayos de nivel I a corto plazo.

Los resultados a largo plazo de la eficacia de la escleroterapia con espuma y de otras tcnicas ms
recientes (criostripping o ablacin mecanico-trmica) no estn actualmente disponibles.

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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica

Sndrome postrombtico: las estrategias que impidan o limiten el desarrollo de sndrome pos-
trombtico son esenciales para limitar las repercusiones personales, sociales y econmicas de la
ECV secundaria. Para esto es necesario conocer en profundidad los mecanismos fisiopatolgicos
que intervienen en el desarrollo del sndrome postrombtico. La aplicacin ptima de las terapias
de lisis, la anticoagulacin, trombectoma y terapia de compresin sigue por establecerse. Estable-
cer mtodos para evaluar la funcin valvular puede proporcionar una visin del desarrollo as como
de la prevencin del sndrome postrombtico.

Las lceras venosas: es necesario el desarrollo de programas ptimos coste-efectivos de


prevencin y tratamiento de las lceras venosas. Obtener datos econmicos para convencer a los
sistemas sanitarios de la importancia de invertir en la prevencin de las lceras.

Reconstruccin valvular: hay estudios en fase I sobre la colocacin percutnea de vlvulas


venosas biolgicas con resultados alentadores. Se necesitan estudios de fase II para determinar
su aplicabilidad real, despliegue ptimo y resultados a medio y largo plazo. Todava no disponemos
de datos a largo plazo sobre la reconstruccin valvular en la insuficiencia venosa profunda primaria
y secundaria.

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GLOSARIO
CNI: Compresin Neumtica Intermitente
EVC: Enfermedad Venosa Crnica
FFPM: Fraccin Flavonoica Purificada y Micronizada
FVA: Frmaco Venoactivo
HTV: Hipertensin Venosa
IC: ndice de Confianza
IMC: Indice de masa corporal
NIVL: Lesiones no trombticas de la vena ilaca
QoL: Quality of Life
RF: Radiofrecuencia
SPT: Sndrome Postrombtico
SEPS: Ligadura Subfascial de Perforantes
SVS: Sistema Venoso Superficial
SVP: Sistema Venoso Profundo
TVP: Trombosis Venosa Profunda
VSS: Venous Severity Score
VCSS: Venous Clinical Severity Score
VSDS: Venous Segmental Disease Score
VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
VCSS: Venous Clinical Severity Score

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D500 15 III F2 06/2015